曹鈺 余海放

（四川大學華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041）

隨著急診醫(yī)學的迅速發(fā)展，急診科的角色已由過去單純的分診轉向院前院內急危重患者的緊急評估和救治、應對災難和突發(fā)事件的緊急醫(yī)學救援等多方面［1］；急診醫(yī)師面對的各種危急狀況也越來越多樣化，復雜化，若不能及時給予正確的診斷、評估及處理，往往會危及患者生命。然而僅靠雙手和聽診器的常規(guī)問診、查體已經遠遠不能滿足快速、高效、精準診療的要求。因此，運用更準確有效的鑒別評估手段提高急診醫(yī)師的快速鑒別診斷和評估能力勢在必行。上世紀70年代以來，操作簡單、快速、易重復及便攜的床旁超聲已廣泛應用于急診床旁診斷與治療，極大提高了急診患者的搶救成功率，成為急診醫(yī)師的一項基本技能［2］?，F(xiàn)將床旁超聲在急診的運用做一述評。

1 胸腹部閉合傷的eFAST篩查

能否在胸腹部閉合性創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷患者救治的“黃金時段”內快速準確地篩查傷情直接關系著患者的預后。雖然傳統(tǒng)的超聲?？茩z查和CT 能準確、快速發(fā)現(xiàn)胸腹腔的積血、實質臟器損傷、心臟損傷和心包填塞等危及生命的狀況，尤其是胸腹部CT 掃描發(fā)現(xiàn)胸腹部創(chuàng)傷的敏感性高達90%以上，明顯優(yōu)于其他檢查手段［3～5］。但由于CT 設備要求高，對患者有輻射影響，而且在院前或災難現(xiàn)場、患者病情極不穩(wěn)定而無法轉運或轉運風險極高時，很難將患者轉運到檢查室，這些因素都限制了CT 成為篩查危重創(chuàng)傷患者的首選方式。相反，現(xiàn)在的超聲成像設備小巧，便于隨身攜帶，對上述患者實施早期篩查的應用優(yōu)勢非常明顯。目前eFAST（extended Focused Assessment with Sonography for Trauma）方案已經成為胸腹部創(chuàng)傷患者床旁篩查的必要手段［6］。

eFAST 方案是選擇雙側胸前區(qū)、左右上腹部、劍突下和恥骨聯(lián)合上（盆腔）6 個部位作為快速篩查部位，熟練的急診醫(yī)生可以在3～5分鐘內完成［7］。雙側胸前區(qū)篩查可以發(fā)現(xiàn)是否存在氣胸；左右上腹部及恥骨聯(lián)合上部超聲可發(fā)現(xiàn)肝腎間隙、脾腎間隙、直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹有無積液，以推斷是否有腹腔內出血；劍突下掃查可以檢查心包是否有積液，也可以觀察下腔靜脈的寬度（直徑）以及其隨呼吸變異的程度，進而指導容量復蘇［8］。經過上述篩查后通常就可以幫助急診科醫(yī)生判斷是否有需要緊急處理的胸腹部損傷，為急診患者的確定性治療贏得時間，提高搶救成功率。

2 肺部超聲的BLUE方案與FALLS方案

呼吸循環(huán)衰竭的評估與緊急處理一直是急診醫(yī)師關注的最緊迫而又最復雜的問題。肺部超聲的BLUE和FALLS兩種方案能幫助急診醫(yī)師評估患者的呼吸和循環(huán)功能：BLUE 方案用于急性呼吸困難原因的快速鑒別［9］；FALLS方案則是BLUE 方案的擴展，是根據(jù)肺部超聲BLUE方案篩查的影像表現(xiàn)結合床旁心臟超聲用于指導液體治療和急性循環(huán)衰竭的鑒別［10］。

在這兩個方案中，我們需要識別一些肺部超聲的特征性表現(xiàn)［11］，包括正常肺部的超聲征象：蝙蝠征（兩根肋骨及其之間的胸膜影像）、胸膜滑動征（臟層胸膜隨著呼吸滑動）及A 線（胸膜線的一次或多次鏡像）；肺部異常征象：氣胸征象（胸膜滑動消失，條碼征，肺點），胸腔積液征象（四邊形征，M 超出現(xiàn)正弦征），肺實變征象（碎片征，組織樣征），肺間質綜合征征象（B線增多增寬或火箭征）。急性呼吸困難常見原因如肺水腫（心源性、容量過負荷和ARDS）、肺部感染、肺栓塞、氣胸及哮喘等都有著以上這些特殊的超聲表現(xiàn)，這些征象在成人中的診斷準確率可達90%～100%，結合BLUE和FALLS兩種評估方案可形成一種非?？煽康拇才栽\斷方式。

3 床旁心臟超聲在急診的運用

急性胸痛、心衰、心搏驟停經過緊急處理后，需要進一步明確病因，如心臟瓣膜病變、急性心肌梗塞、肺栓塞、心肌病、主動脈夾層動脈瘤、二尖瓣腱索斷裂、心包填塞等。床旁心臟超聲能快速發(fā)現(xiàn)心臟及大血管的結構性變化［12］，幫助急診醫(yī)師制定下一步的診療計劃。此外，心臟超聲還能直接評估心功能狀況，有助于循環(huán)衰竭和休克的液體復蘇治療。

4 超聲引導下的可視化操作

急診醫(yī)生常常需要建立深靜脈置管、開展膿腫／積液穿刺引流等操作項目。由于人眼視覺特點的限制，無法看見機體深部的組織結構，因此傳統(tǒng)穿刺方法是借助身體表面標志、以盲法穿刺為主，但是由于內部結構的細微差異使盲穿風險高，成功率低。超聲成像使其能夠清晰地顯示人體內部組織結構，并能對目標組織進行準確定位，同時還能實時動態(tài)觀察組織結構的變化。在超聲影像實時監(jiān)視和引導下，穿刺針可以輕松避開重要臟器及較大的血管神經，而準確地穿入病變組織或目標血管內，能顯著提高穿刺成功率，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［13，14］。

5 床旁超聲技能的培訓

正因為床旁超聲對急危重癥患者有著極大的價值，使得其在全球范圍內越來越普及，更多的急診醫(yī)生逐步開始掌握相關的技能［15，16］，但隨之而來的問題卻也不容忽視。超聲圖像的采集和圖象質量與操作人員的水平和經驗相關性很大，而錯誤的信息往往導致錯誤的決策，因此如何保證相關人員的技能水平尤為重要。定期開展相關培訓班，采取講授和實踐相結合的培訓方式，并要求在隨后的臨床實踐中完成一定數(shù)量的相應圖像采集和診斷才能通過考核，這種方式較好的保證操作人員的培訓質量，是床旁超聲技能培訓值得借鑒的方式。此外，急診醫(yī)師超聲技能的授權認證也是非常必要的，然而目前還缺乏相應的認證標準和機構。

6 小結與展望

床旁超聲因其直觀、快捷、準確、無創(chuàng)、適用范圍廣及易重復等特點，被國外發(fā)達國家和地區(qū)的急診醫(yī)生作為重癥病人監(jiān)測和評估的常規(guī)工具而廣泛應用，成為急診醫(yī)生的第二雙眼睛，被稱為“看得見的聽診器”。然而急診超聲也對醫(yī)師提出更高要求，不僅要掌握好相關解剖知識，還必須熟悉超聲的檢查方法，能識別各種正常和異常的聲像圖，這樣才能獲取最有價值的影像學資料，為患者正確的診療贏得寶貴時間?？梢灶A見，在不遠的將來，國內床旁超聲技術必將帶領急診臨床醫(yī)療進入可視化時代。

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