張莉萍

2011 年，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版)》及評審標準實施細則［1-2］，目的是通過科學、客觀的評審，使醫(yī)院各項管理規(guī)范化、標準化、制度化，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)工作。我院于2011 年9 月份通過了江蘇省衛(wèi)生廳等級醫(yī)院評審，達到了三級乙等綜合醫(yī)院的標準，2013 年8 月又接受了三級醫(yī)院“回頭看”復核評審并順利通過。評審檢查遵循PDCA 循環(huán)原理，應(yīng)用追蹤學檢查方法，突出患者安全的服務(wù)理念，對醫(yī)院感染管理提出了更高的要求，也為我們醫(yī)院感染管理工作帶來了新的理念和方法。我們以等級醫(yī)院評審為契機，在持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量方面進行了探索和實踐，逐步建立完善的常態(tài)化管理機制和管理模式。現(xiàn)匯報如下。

1 轉(zhuǎn)變固有觀念，樹立持續(xù)改進的理念

等級醫(yī)院評審重點關(guān)注醫(yī)院“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，以“患者安全”為主線，最終目標是“醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進”。持續(xù)質(zhì)量改進是現(xiàn)代質(zhì)量管理的核心思想，包括“評價標準、評價方式、過程監(jiān)控、反饋與改進、安全保證”五個環(huán)節(jié)，要求進行服務(wù)流程和工作程序的優(yōu)化，通過找出問題、分析、反饋、改進、評價等不斷循環(huán)，動態(tài)、持續(xù)地改進管理質(zhì)量［3］。我們轉(zhuǎn)變原有的思想觀念，在認真學習和掌握等級醫(yī)院評審標準醫(yī)院感染管理相關(guān)條款的基礎(chǔ)上，將持續(xù)質(zhì)量改進的理念運用到醫(yī)院感染管理的方方面面。

按評審要求，我們完善醫(yī)院感染規(guī)章制度、修訂醫(yī)院感染標準操作流程，規(guī)范臨床醫(yī)療、護理行為，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項操作時有章可循，醫(yī)院感染管理從模糊無序的經(jīng)驗化操作逐步向科學規(guī)范的制度化管理改進。同時細化醫(yī)院感染質(zhì)量考評標準，更新各項考核表單，檢查表單增添反饋和跟蹤等評價欄目，擯棄原有的一些形式化感控方式，將注重結(jié)果監(jiān)測逐步轉(zhuǎn)為過程監(jiān)測，樹立持續(xù)改進的理念，發(fā)現(xiàn)問題后能舉一反三，及時反饋和整改，并對改正效果不斷評價，實現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進。

2 以PDCA 循環(huán)法為核心，探索醫(yī)院感染管理新模式

我院以等級醫(yī)院評審為契機，將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于醫(yī)院感染管理各環(huán)節(jié)，改變了原有工作模式和工作作風，成了醫(yī)院感染管理的新方法、新手段。按照等級醫(yī)院評審標準要求，我們以醫(yī)院感染管理工作計劃為核心，制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、培訓計劃，以及重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，確定質(zhì)量改進預期目標，細化并落實各項實施方案，并對執(zhí)行過程進行檢查與評價，未解決的問題認真剖析，進入下一個循環(huán)［4］。

PDCA 工作方法逐漸深入醫(yī)院感染管理工作的各個方面。醫(yī)院感染管理委員會每次會議必須要確定本次會議亟需解決的問題，會議討論的問題要形成決議，有任務(wù)分解和責任部門，下次會議責任部門要匯報落實進度或整改效果。我們對臨床12 個醫(yī)院感染重點部門和44 個病區(qū)建立科室院感質(zhì)控小組，要求每月開展院感質(zhì)控活動并記錄。科室質(zhì)控活動包括科內(nèi)培訓和科內(nèi)自查，自查有問題分析和整改措施及效果評價，以及上月問題整改過程的評估、反饋及院感專職人員的指導意見。醫(yī)院感染管理科依據(jù)年初制定的醫(yī)院感染質(zhì)量控制計劃，采取定期檢查和抽查的形式對全院醫(yī)院感染管理質(zhì)量進行督查和控制，從環(huán)節(jié)上層層深入，評價醫(yī)院感染制度、措施的落實情況及效果，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和安全隱患，提出整改措施，確保各項制度落實到位，并對整改效果進行跟蹤評價，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，保證臨床安全。督查、考核內(nèi)容每月匯總，分析形成書面材料，重大問題報醫(yī)院感染管理委員會研究處理?？己私Y(jié)果與科室績效考核掛鉤。同時按計劃開展各項醫(yī)院感染監(jiān)測工作，開展重點人群、重點環(huán)節(jié)及高危因素的風險管理與監(jiān)控，開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等。科學安排工作，重視環(huán)節(jié)、過程控制，及時發(fā)現(xiàn)問題和感染風險，采取針對性的干預措施，及時對整改過程或效果進行評價，并完善工作計劃和內(nèi)容。PDCA 質(zhì)量管理方法在大家的摸索與實踐中運用日益成熟，雖然只是看似簡單的工作模式的變化，但通過這樣一種動態(tài)的、具有決策和反饋功能的管理過程，我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量呈階梯式上升。

3 完善多科協(xié)作機制，提升醫(yī)院感染管理水平

新一輪等級醫(yī)院評審對多科協(xié)作有了明確的要求，如對于多重耐藥菌，在核心條款要求有臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理科等多部門在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制;對于抗菌藥物合理使用，要求有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制;對消毒隔離，要求有多部門與科室協(xié)作管理機制。醫(yī)院感染管理工作涉及到醫(yī)療、護理、藥劑、微生物、信息等不同專業(yè)領(lǐng)域，許多專業(yè)要求高的工作需要各部門共同協(xié)作與努力才能完成。為規(guī)范多重耐藥菌管理，我院建立了有醫(yī)院感染管理科、微生物實驗室、藥劑科、臨床科室參與的多重耐藥菌聯(lián)席會議制度，醫(yī)院感染管理科為牽頭部門，在主任(分管院長)的帶領(lǐng)下，每半年定期召開會議，各部門分工明確，各司其職，定期對我院臨床多重耐藥菌現(xiàn)狀和管理存在問題分析、討論，提出持續(xù)改進措施。為規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，醫(yī)院成立了抗菌藥物合理使用工作小組，院感管理科2 名專職人員為工作小組成員。工作小組成員明確職責，分工合作，定期召開會議，對臨床科室抗菌藥物使用情況進行分析、評價，對科室存在問題與缺陷提出改進措施，并對落實進行督導。消毒、隔離工作滲透于醫(yī)療、護理操作的許多過程中，而醫(yī)院感染管理科的監(jiān)管不能觸及所有的操作、所有的人員，為了加強消毒、隔離工作監(jiān)管，降低感染風險，醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)處、護理部加強合作，并聘請院內(nèi)護理專家共同參與消毒隔離的督查和考核，及時對存在問題和缺陷進行分析、總結(jié)，提出改進措施。同時，以臨床科室院感質(zhì)控小組為基點，從點到線到面，使消毒隔離管理深入化，減少管理盲區(qū)、盲點，降低醫(yī)院感染風險。

4 推進醫(yī)院感染信息化建設(shè)，提高工作效率

醫(yī)院等級評審是建立在信息化、專業(yè)化基礎(chǔ)之上的。對醫(yī)院感染管理來說，評審標準中很多條款都需要信息系統(tǒng)的支持，信息化管理能達到事半功倍的效果，可大大降低院感專職人員工作強度，提高工作效率。我院的信息化建設(shè)相對薄弱，醫(yī)院感染信息化管理幾乎是一片空白［5］。等級醫(yī)院評審以來，我們以此為契機，逐步推進信息化建設(shè)。在分管院長的支持和信息科的協(xié)助下，借助微軟在我院的信息化建設(shè)項目，我們的醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)項目已在年初啟動。目前，系統(tǒng)框架已基本構(gòu)建，集預警、監(jiān)測、分析、統(tǒng)計、反饋于一體的信息系統(tǒng)正逐步建設(shè)、完善中。屆時，通過信息系統(tǒng)，能定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素進行監(jiān)控，滿足臨床工作需要;可提供對醫(yī)院感染危險因素和感染暴發(fā)的實時預警;提供醫(yī)院感染病例的監(jiān)測與分析，滿足決策者對監(jiān)測數(shù)據(jù)的深層分析需求;也為我們獲取評審標準日常統(tǒng)計學評價中醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標提供便利。同時，隨著近幾年醫(yī)院信息化建設(shè)的加快，醫(yī)院感染管理也在信息化進程中受益。在電子病歷系統(tǒng)實施后，院感專職人員能在線對住院病例病情進展、實驗室檢查、抗菌藥物使用、侵入性操作等進行查詢、分析，系統(tǒng)能自動生成各級抗菌藥物使用率、病原學送檢率等監(jiān)測指標。檢驗系統(tǒng)檢出多重耐藥菌后能立即將多重耐藥菌相關(guān)信息自動發(fā)送給床位醫(yī)生及院感專職人員，以便及時采取預防控制措施。

5 應(yīng)用管理工具，提高專職人員管理能力

等級醫(yī)院評審中，許多數(shù)據(jù)資料要進行統(tǒng)計、匯總、分析，管理質(zhì)量改進的效果要用數(shù)據(jù)和圖表來論證，這些都需要使用一些專業(yè)軟件或管理工具來實現(xiàn)。管理方法、管理工具眾多，如PDCA、品管圈、SWOT 分析、風險評估等等，我們在創(chuàng)建迎審中不斷摸索和實踐，各種管理工具運用日益成熟，成效較為顯著，專職人員管理能力也得到了提升。其中，PDCA 作為最基礎(chǔ)的管理方法得到了最廣泛的應(yīng)用，計劃、執(zhí)行、檢查和處理等4 個階段周而復始，大環(huán)帶小環(huán)，一個循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，管理質(zhì)量得到了階梯式的提升，持續(xù)改進的理念也逐步被醫(yī)務(wù)人員所認可。我們在外科病區(qū)開展的降低手衛(wèi)生依從性品管圈也取得了很好的效果，圈員們集思廣益，各展才能，邊實踐邊摸索，學會了用柏拉圖來找出主要問題，用魚骨圖來對問題層層分析，用雷達圖來對比多項目的改進效果。通過各管理手法的運用，對當前手衛(wèi)生管理的現(xiàn)狀和存在問題的層層分析，查找系統(tǒng)問題，制定并落實干預對策，完善操作流程或管理制度，外科病區(qū)手衛(wèi)生依從性較前明顯提高。同時，我們加強了EXCEL 等軟件的圖表功能學習，掌握了線圖、直方圖、散點圖等的制作，使用于日常管理中，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行縱向、橫向的對比，用圖表的形式直觀地顯示監(jiān)測項目之間的差異和發(fā)展趨勢。而風險評估法有利于我們找到工作中存在的弱點及風險，針對性開展重點工作及對高風險工作進行改進。

等級醫(yī)院的評審，將醫(yī)院感染管理放到了更高的平臺，對醫(yī)院感染管理工作提出了更嚴格的要求［6］。我們將以此為契機，將評審作為一個全新的起點，以評審標準為行動的方向和思路，創(chuàng)建一個與評審項目相對應(yīng)的醫(yī)院感染管理新模式，以PDCA 循環(huán)法為核心，形成醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化、制度化、常態(tài)化的長效機制，實現(xiàn)我院醫(yī)院感染防控水平的全面提升。

［1］ 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司. 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011 版)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2011.

［2］ 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司，中國醫(yī)院協(xié)會.三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明［M］.人民衛(wèi)生出版社，2011.

［3］ 吳 丹，杜 鵑，吳德全，等.等級醫(yī)院評審促進護理質(zhì)量持續(xù)改進［J］.護理學雜志，2013，28(19):3 -5.

［4］ 李 斌，丁碧嵐，石祥宇，等. PDCA 循環(huán)在等級醫(yī)院評審中的應(yīng)用［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23(6):30 -31.

［5］ 徐艷春，蔡 燕，張漢娣.淺析社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)院感染管理問題與對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(2):101 -102.

［6］ 劉 丁，程曉斌.以等級醫(yī)院評審為契機 提升醫(yī)院感染防控水平［J］.重慶醫(yī)學，2011，40(36):3641 -3642.