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43例胰腺癌根治性切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

作者單位:430021 武漢,武漢商業(yè)職工醫(yī)院外科(張思娟)；江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科(殷艷)

張思娟,殷艷

[關(guān)鍵詞]胰腺癌；圍手術(shù)期；護(hù)理

胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤,目前,外科根治性切除術(shù)是唯一有治愈可能的治療方式[1]。由于胰腺周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜,外科手術(shù)切除范圍較大、吻合口多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%左右,嚴(yán)重影響患者治療療效和生活質(zhì)量[2]。積極做好圍手術(shù)期護(hù)理對手術(shù)的成功和減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。2009年1月~2013年12月,我科及江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科收治護(hù)理胰腺癌根治性切除術(shù)患者43例,并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[2-4],經(jīng)積極治療和護(hù)理后均康復(fù)出院,無死亡病例,現(xiàn)將我們的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

本研究43例患者均經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)證實(shí)為胰腺癌,研究方案通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,所有患者均簽署知情同意書。其中男性26例,女性17例,年齡33~74(51.5±3.1)歲；行根治性胰十二指腸切除術(shù)28例,根治性胰體尾切除術(shù)12例,根治性全胰切除術(shù)3例。43例均順利完成手術(shù),并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%(13/43),與國內(nèi)其他研究(38%~50%)相比相對較低,且無死亡病例。其中胰瘺發(fā)生率為16.3%(7/43),膽瘺發(fā)生率為4.7%(2/43),胃排空延遲發(fā)生率為9.3%(4/43),均經(jīng)積極治療和護(hù)理后康復(fù)出院,未見深靜脈血栓及血糖異常等并發(fā)癥,平均住院時(shí)間(16.8±1.6)d。

2圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1健康宣教及心理干預(yù)胰腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)并發(fā)癥多,患者多對疾病缺乏系統(tǒng)性認(rèn)知,常因?qū)Π┌Y的恐懼產(chǎn)生較大負(fù)面情緒,患者失眠、煩躁、抑郁、焦慮等不良情緒明顯增加。多數(shù)患者對接受手術(shù)治療存在較大心理恐懼,甚至拒絕接受手術(shù)治療,嚴(yán)重影響臨床治療療效及患者的生存質(zhì)量。因此,術(shù)前健康宣教及心理干預(yù)顯得尤為重要?；颊呷朐汉?由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的宣教,讓他們對該病的治療和療效有大致的了解和認(rèn)識(shí)。適當(dāng)時(shí)候可以在保護(hù)患者隱私前提下,以既往接受過手術(shù)治療取得滿意療效的患者為案例,鼓勵(lì)患者增加治療信心,消除思想顧慮。在手術(shù)前1 d上午,手術(shù)患者統(tǒng)一在學(xué)習(xí)室,以視頻教育的形式再次進(jìn)行宣教,使其進(jìn)一步了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及圍手術(shù)期配合要點(diǎn),掌握術(shù)后翻身、咳嗽、排痰等技巧,以減少術(shù)后壓瘡、肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。對于心理障礙較嚴(yán)重者,可考慮安排專業(yè)心理輔導(dǎo)人員進(jìn)行心理干預(yù),同時(shí)動(dòng)員家屬積極與患者溝通,幫助做好心理疏導(dǎo),盡量降低患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,使其達(dá)到接受治療的最佳心理狀態(tài)。

2.1.2一般護(hù)理胰腺癌患者年齡多偏大,身體一般情況較差,而該手術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)前營養(yǎng)狀況對術(shù)后康復(fù)具有重要影響,這就要求術(shù)前在做好健康宣教和心理干預(yù)同時(shí),還應(yīng)對患者的身體及營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估,根據(jù)評估結(jié)果給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,保證患者術(shù)前營養(yǎng)需要。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1常規(guī)護(hù)理患者術(shù)后清醒后改為半臥位,以降低腹部切口張力,保持引流和呼吸通暢。術(shù)后24 h內(nèi)密切監(jiān)測患者的體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征,觀察并記錄引流液性質(zhì)、顏色及引流量。發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)滲液、出血、引流管大量鮮紅色血樣液體流出、患者面色蒼白、血壓下降等情況時(shí),考慮有出血傾向,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,配合做好處理。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),開始進(jìn)食時(shí),指導(dǎo)患者正確的進(jìn)食方式：少吃多餐,先稀后稠,并選擇清淡易消化的食物。

2.2.2血糖管理根治性切除術(shù)后,患者胰島細(xì)胞明顯不足、甚至缺如,引發(fā)血糖調(diào)節(jié)功能失常[5]。手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)也可導(dǎo)致患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變,造成糖耐量異常,出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,甚至可以誘發(fā)潛在的糖尿病[6]。因此,術(shù)后監(jiān)測并控制血糖尤為重要。根治性全胰切除術(shù)患者,因患者失去了分泌胰島素及胰高血糖素的能力,血糖波動(dòng)較大,術(shù)后48 h內(nèi),應(yīng)每4 h監(jiān)測1次,根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素泵泵速,48 h后采用短效胰島素和甘精胰島素控制血糖,注意防止低血糖出現(xiàn)。

2.2.3管道護(hù)理患者術(shù)后一般安置有胃腸減壓管、營養(yǎng)管、T管、腹腔引流管、胰液管等,首先要將各引流管妥善固定,并使用標(biāo)簽予以區(qū)分,保持引流通暢,防止折疊和脫落。胃腸減壓管一般保留3~5 d,胃腸營養(yǎng)管保留5~7 d,T管保留10~12 d,腹腔引流管保留3~5 d、胰液管保留21 d左右,保留期間注意觀察各引流管的液體量及顏色,并做好登記。

2.3并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1胰瘺、膽瘺胰瘺是胰腺癌根治性切除術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,病死率達(dá)20%左右[4]。胰瘺多出現(xiàn)在術(shù)后1 w左右,診斷多依靠患者的臨床資料,如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、上腹部反跳痛,胰腸吻合口引流量大、色澤淺淡且淀粉酶含量超過1000 U/ ml,即可確診為胰瘺。胰瘺一經(jīng)確診即應(yīng)積極處理,充分引流,對于引流不暢者還應(yīng)及時(shí)行擴(kuò)大引流手術(shù)。膽瘺患者多出現(xiàn)低熱、右上腹部壓痛、反跳痛,吻合口引流管引流出膽汁樣液體等。本研究中7例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺,2例出現(xiàn)膽瘺,經(jīng)過積極治療和護(hù)理后患者均好轉(zhuǎn),無死亡病例。

2.3.2術(shù)后出血胰腺癌根治性切除術(shù)后出血的發(fā)生率約為5%~8%,術(shù)中徹底止血和仔細(xì)操作是預(yù)防出血的基本保證。引流管的通暢也能防止膿毒癥后期腐蝕性出血,而加強(qiáng)營養(yǎng)支持及常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑類藥物,有助于減少消化性潰瘍的出血發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)嘔血、黑便、引流管大量鮮紅色血樣液體、生命體征不平穩(wěn)時(shí),考慮有出血存在,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,做好相應(yīng)處理。

2.3.3胃排空延遲胰腺癌根治性切除術(shù)創(chuàng)傷大,患者胃腸功能紊亂發(fā)生率較高。Kurahara等[7]將患者胃排空延遲分為A、B、C三級,其中前兩級經(jīng)禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等對癥處理后,多可有效緩解恢復(fù)；C級患者需經(jīng)過檢查,排除機(jī)械性梗阻等原因。本研究4例術(shù)后出現(xiàn)胃排空延遲,其中A級3例,B級1例,經(jīng)過對癥處理、鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)并進(jìn)行腹部輔助按摩后治愈。

2.3.4血栓栓塞血栓栓塞是術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一,多由長期臥床缺乏活動(dòng)引起。術(shù)后6 h應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)四肢,防止出現(xiàn)深靜脈血栓；術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床適量活動(dòng),活動(dòng)量根據(jù)患者身體狀況逐漸增加,每4 h活動(dòng)1次。

3討論

胰腺癌是一種常見的消化道惡性腫瘤,近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前,胰腺癌主要的治療方法仍是根治性手術(shù)治療,該手術(shù)創(chuàng)傷性大、操作復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多、圍手術(shù)期死亡率較高,因此,在積極手術(shù)治療同時(shí),加強(qiáng)個(gè)性化、精細(xì)護(hù)理配合顯得尤為重要。術(shù)前健康宣教配合心理干預(yù),術(shù)后給予精心個(gè)體化護(hù)理,積極預(yù)防并處理術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥,對降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]翁原馳,鄧俠興,詹茜,等.機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行胰腺癌根治術(shù)的療效分析[J].外科理論與實(shí)踐,2014,19(2):112-116.

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[5]耿莎莎,江華.糖尿病相關(guān)性胰腺癌的研究進(jìn)展[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,33(1):121-124.

[6]龍輝,劉群.胰腺癌與糖尿病相關(guān)性分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26(7):712-714.

[7]Kurahara H,Shinchi H,Maemura K,et al.Delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy[J].J Surg Res,2011,171(2):187-192.

(收稿日期:2014-09-25)

文章編號1004-0188(2015)02-0190-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.031

中圖分類號R 473.6

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通訊作者:殷艷,E-mail:yinyan066@126.com