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使用鈣劑搶救術(shù)中心跳驟停成功2例

作者單位:650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科

國(guó)內(nèi)統(tǒng)一刊號(hào)：CN51 - 1361/R出版日期：2015年2月20日定價(jià)：15.00元全年定價(jià)：180.00元

李治貴，麻偉青，魏輝明

[關(guān)鍵詞]鈣；心跳驟停；心肺復(fù)蘇

病例(1)男，14歲，體重35 kg，因左股骨中上段閉合性骨折行左股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊邿o(wú)其他病史，術(shù)前體格檢查無(wú)明顯異常。心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查各指標(biāo)均在正常范圍，ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)。采用全身麻醉，以咪唑安定2 mg、芬太尼0.1 mg、阿托品0.4 mg、琥珀酰膽堿70 mg、氯安酮60 mg、地塞米松5 mg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，初以間歇正壓通氣(IPPV)，潮氣量(TV)350 ml，呼吸頻率(f)18次/min，自主呼吸恢復(fù)后采用自主呼吸。術(shù)中血壓(BP)維持在95~120/60~75 mmHg，脈搏氧飽和度(SpO2)維持>98%，心率(HR)85~115次/min，ETCO2在35~45 mmHg，心電圖正常；術(shù)中尿量約120 ml/h，出血量約400 ml，輸液1250 ml，其中乳酸林格液500 ml，羥乙基淀粉130/0.4(德國(guó)貝朗)500 ml，5%葡萄糖250 ml。手術(shù)耗時(shí)1.25 h，在縫合切口時(shí)，患者突發(fā)呼吸心跳驟停(心電圖為直線)，行緊急胸外按壓和IPPV，間隔約2~5 min重復(fù)給予腎上腺素5次(1~3 mg/次，總量11 mg)，電擊除顫3次(雙向波除顫，能量分別為100、150、200 J)心臟未復(fù)跳。給予葡萄糖酸鈣1 g緩慢靜脈推注，約10 s后心臟成功復(fù)跳，HR 120次/min，BP 105/65 mmHg，SpO296%。采用頭部冰帽降溫、脫水、糾正酸中毒等治療措施，患者生命體征穩(wěn)定，散大的瞳孔開始縮小，送入ICU。復(fù)跳1 h后患者對(duì)疼痛及呼叫有反應(yīng)，呼吸一直未恢復(fù)；5 d后患者死于呼吸衰竭，尸檢提示：腦干部脂肪栓塞。停跳期間的血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果為：Na+139 mmol/L，K+5.5 mmol/L，Cl-101 mmol/L，Ca2+2.3 mmol/L，pH 7.30，PCO26.2 kPa，PO27.3 kPa，BE -19 mmol/L。(2)男，21歲，因右下肢(大腿中下1/3及小腿)毀損傷并失血性休克擬急診行右下肢截肢術(shù)?；颊咂剿伢w健，無(wú)心、肺等疾患病史。術(shù)前血常規(guī)：Hb 44 g/L， Hct 17%。進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)HR 130次/min，BP 60/29 mmHg，SpO2未能測(cè)出。麻醉前神志清楚，經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血及使用多巴胺升壓后BP升至101/55 mmHg，采用咪唑安定2 mg、芬太尼0.2 mg、阿托品0.5 mg、維庫(kù)溴銨8 mg、氯安酮80 mg、地塞米松10 mg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，機(jī)控呼吸(TV：500 ml，f：12次/min)，間斷靜注氯安酮、咪唑安定、芬太尼、維庫(kù)溴銨維持麻醉。麻醉后繼續(xù)輸血、補(bǔ)液和升壓治療，維持收縮壓在80 mmHg以上。手術(shù)進(jìn)行40 min時(shí)，患者心率突然減慢繼而心臟停博，緊急實(shí)施心臟按壓，靜脈推注腎上腺素6次(劑量分別為1、2、3、3、3、4 mg)，除顫3次(雙向波除顫，能量分別為150、200、250 J)，患者未成功復(fù)跳。靜脈推注葡萄糖酸鈣2 g，并給于腎上腺素3 mg，250 J能量電除顫1次，心臟復(fù)跳，HR 115次/min，BP 120/80 mmHg。給予頭部冰帽降溫、糾正酸中毒等治療，繼續(xù)輸血、擴(kuò)容及維持血壓。完成截肢手術(shù)后送入ICU，術(shù)后30 min患者呼吸恢復(fù)，有嗆咳、吞咽反射，出現(xiàn)躁動(dòng)；10 h后患者意識(shí)恢復(fù)，9 d后傷口愈合出院，無(wú)明顯精神及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。患者心臟停跳期間檢測(cè)結(jié)果：Na+141 mmol/L，K+5.8 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+2.2 mmol/L，pH 7.26，PCO26.0 kPa，PO27.0 kPa，BE -21 mmol/L。

討論兩患者都于術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停，但引發(fā)心跳驟停的原因不同。病例1心跳驟停為腦干脂肪栓塞導(dǎo)致循環(huán)和/或呼吸中樞損傷；病例2為大失血造成機(jī)體供血、供氧不足。兩例均在心臟停跳后及時(shí)實(shí)施不間斷胸外按壓、反復(fù)給予腎上腺素和/或電除顫后，但心臟不能成功復(fù)跳，在給于鈣劑后，2例均成功復(fù)跳?！?010國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》不建議在心肺復(fù)蘇中使用鈣劑，除非已證明患者存在低鈣血癥，或過(guò)量使用鈣通道阻滯劑。使用鈣劑不能增加心肺復(fù)蘇成功率[1]，這種觀點(diǎn)可能緣于過(guò)高的Ca2+濃度不利于腦復(fù)蘇和心臟保護(hù)。本文2例術(shù)前及心臟停跳期間的檢測(cè)結(jié)果顯示均無(wú)明顯低鈣血癥，均在反復(fù)常規(guī)復(fù)蘇措施未能奏效的情況下使用鈣劑而復(fù)跳成功，說(shuō)明在某些情況下，鈣劑依然可以作為心肺復(fù)蘇的備選措施。Ca2+的以下生理功能可能對(duì)心臟復(fù)跳有利：(1)第二信使作用，多種激素(如腎上腺素、5-羥色胺)與受體結(jié)合后，通過(guò)激活G蛋白，生成三磷酸肌醇(IP3)。IP3激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或肌質(zhì)網(wǎng)等非線粒體Ca2+庫(kù)膜中IP3受體，引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+庫(kù)釋放Ca2+。這些Ca2+以及經(jīng)細(xì)胞膜中電壓門控或化學(xué)門控通道由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Ca2+，一方面作為帶電離子可影響膜電位而直接改變細(xì)胞功能，另一方面作為第二信使與鈣結(jié)合蛋白(calcium-binding protein,CaBP)結(jié)合，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能活動(dòng)，包括血管收縮、代謝變化、基因表達(dá)等[2-3]。(2)對(duì)于心肌細(xì)胞，Ca2+是多種心肌細(xì)胞跨膜電位形成的離子基礎(chǔ)，鈣濃度升高有利于提高心肌收縮力及竇房結(jié)的自律性及傳導(dǎo)組織的傳導(dǎo)性[3]。本文2例心跳驟停后均出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒和高鉀血癥。酸性環(huán)境會(huì)抑制心臟收縮，高K+血癥降低心臟傳導(dǎo)組織的傳導(dǎo)性，并使心肌興奮性提高，從而誘發(fā)異位心律或室顫，Ca2+與K+同為陽(yáng)離子，Ca2+可以拮抗K+的作用[2]。心跳驟停是臨床極危重情況，盡早復(fù)跳是搶救成功的基礎(chǔ)。Ca2+作為機(jī)體內(nèi)有重要作用的離子，廣泛參與應(yīng)激反應(yīng)的各個(gè)方面[2-3]，在常規(guī)心肺復(fù)蘇措施無(wú)效情況下，使用鈣劑也許有助于復(fù)蘇成功。

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(收稿日期:2014-04-01)

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.057

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-封四-01

中圖分類號(hào)R 605.974

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