馬 亮

（北京順義區(qū)空港醫(yī)院外科，北京　101318）

跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)治療88例臨床分析

馬 亮

（北京順義區(qū)空港醫(yī)院外科，北京101318）

目的：探討跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析我院2002年1月-2014年1月，采用切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的跟骨骨折88例患者的臨床資料，并評價術(shù)后療效。結(jié)果：根據(jù)Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)51例、良32例、可4例、差1例，優(yōu)良率為94.3%。術(shù)后切口皮膚部分壞死2例、足跟疼痛3例、距下關(guān)節(jié)僵硬2例、1例Sanders Ⅳ型骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，均經(jīng)對癥治療后有所改善。結(jié)論：切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折能獲得滿意的解剖復(fù)位，固定可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效較好。

跟骨骨折；跟骨鋼板；內(nèi)固定

跟骨骨折最常見的原因是高空墜落后足部先著地導(dǎo)致。跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［1］。跟骨是全身最大的跗骨，共有6個面和4個關(guān)節(jié)面，局部解剖非常復(fù)雜，周圍組織又比較薄弱，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療跟骨骨折可導(dǎo)致許多并發(fā)癥，如切口感染壞死、畸形愈合和行走疼痛等。近年來，跟骨骨折的治療方法不斷推陳出新，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院2002年1月-2014年1月采用切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折88例，優(yōu)良率為94.3%，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組88例患者，男84例，女4例；年齡18-67歲。外傷后1-32h就診?；颊咝g(shù)前行患側(cè)跟骨X線平片和跟骨CT掃描三維成像檢查，做好完善的術(shù)前評估。根據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)［2］：Ⅱ型36例，Ⅲ型48例，Ⅳ型4例。合并外踝骨折2例，腰椎骨折2例，骨盆骨折2例?；颊咝g(shù)前進(jìn)行足部消腫治療，外傷后5-10天手術(shù)84例，10-14天手術(shù)4例。

1.2方法患者取健側(cè)臥位，全麻4例、連續(xù)硬膜外麻醉84例。手術(shù)切口呈L形，從外踝上3cm開始，沿腓骨后方和跟腱之間向下到足底上方3cm處弧形轉(zhuǎn)向前方，至第五跖骨底［3］。注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)，避免損傷引起并發(fā)癥，在跟骨骨膜下解剖分離形成全厚皮瓣向上掀起，皮瓣中包含腓腸神經(jīng)和腓骨短肌腱。向上牽拉皮瓣切口可見骨折部位和距骨的關(guān)節(jié)面，常規(guī)解剖跟骨，對照CT三維影像分析跟骨骨折移位和關(guān)節(jié)面情況。從跟骨后緣跟腱附著點(diǎn)處經(jīng)皮向前沿骨折和距下關(guān)節(jié)面下方打入一枚1根直徑2.5mm的克氏針，撬拔骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨交叉角、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和距下關(guān)節(jié)面，克氏針再向前打入作為臨時固定。如果骨質(zhì)缺失較多，采用植骨處理。采用C型臂X線機(jī)拍片確定完全達(dá)到解剖復(fù)位后，根據(jù)跟骨和骨折情況挑選跟骨鋼板，用螺絲釘加以固定。然后拔掉克氏針，再拍X線片確認(rèn)。仔細(xì)沖洗傷口，放置引流管后逐層縫合切口，用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，24-48h拔除引流管，抬高患肢，踝關(guān)節(jié)早期2天后即可進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后2周拆線，術(shù)后3個月根據(jù)X線片復(fù)查情況，骨折完全愈合后開始足部著地行走。

2　結(jié)果

本組88例患者術(shù)后隨訪5-18個月。按照Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定：優(yōu)（90-100分）51例、良（75-89分）32例、可（50-74分）4例、差（＜50分）1例，優(yōu)良率為94.3%（83/88）。術(shù)后并發(fā)癥：切口皮膚部分壞死2例，經(jīng)換藥3周后完全愈合；足跟疼痛3例，經(jīng)對癥治療后得到緩解；距下關(guān)節(jié)僵硬2例，經(jīng)康復(fù)治療后功能基本恢復(fù)正常；1例Sanders Ⅳ型骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對癥治療后癥狀有所改善。

3　討論

跟骨骨折一般為軸向高能量暴力所致，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，存在關(guān)節(jié)面壓縮及移位，只有手術(shù)才可以達(dá)到解剖復(fù)位的目的，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用比較廣泛，約80%的跟骨骨折患者采用這種手術(shù)治療。本研究收治的88例跟骨骨折患者采用切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取得了較好效果。

3.1手術(shù)時機(jī)的選擇跟骨骨折后足跟腫脹明顯，原因是跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成、血運(yùn)非常豐富，跟骨粉碎性骨折時局部腫脹更加明顯，由于張力比較高，患者疼痛劇烈。如果傷后立即手術(shù)，會發(fā)生組織出血、切口縫合困難、皮緣壞死和傷口感染等并發(fā)癥。對于跟骨骨折的手術(shù)時機(jī)，目前仍有很大爭議［5］。一般認(rèn)為，傷后5-10d是手術(shù)的最佳時期，盡量不要超過2周。因為2周后骨折處骨質(zhì)明顯吸收，跟骨周圍產(chǎn)生明顯粘連，手術(shù)中撬拔骨折塊就比較困難。但也有少數(shù)患者腫脹嚴(yán)重或出現(xiàn)水泡，骨折周圍軟組織狀況達(dá)不到手術(shù)要求，應(yīng)在傷后2-3周再行手術(shù)，不但手術(shù)比較困難，還會增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生；但如果早期強(qiáng)行手術(shù)，可能導(dǎo)致足跟壞死等嚴(yán)重后果。本組中有4例患者由于足跟腫脹消退緩慢，在傷后10-14d進(jìn)行手術(shù)。足部處理一般要求傷后24h內(nèi)用彈力繃帶加壓包扎，外面用冰袋冷敷，以促使足跟腫脹盡快消退，盡早達(dá)到手術(shù)要求。使用上述措施消腫時，注意用碘伏消毒足部，有腳氣的患者用抗真菌軟膏外用治療。大部分患者在傷后1周足跟腫脹基本消失，骨質(zhì)吸收少，跟骨周圍也不會產(chǎn)生粘連，術(shù)中骨折復(fù)位時就比較容易。本組另外84例患者均在傷后5-10d進(jìn)行手術(shù)。

3.2避免軟組織并發(fā)癥的措施 跟骨骨折術(shù)后切口一般滲血比較多，前期的處理是放置橡膠皮片，滲血全浸濕在外面的敷料中，不但需要多次更換敷料，還增加了切口感染的機(jī)會。后期改為硅橡膠負(fù)壓球引流，該種引流管質(zhì)地柔軟，能避免對周圍組織的壓迫；同時，球囊負(fù)壓主動引流減少了深處滲出液的存留，有利于消滅死腔，引流比較徹底，不但能減少切口感染的發(fā)生率，還方便術(shù)后傷口的護(hù)理。手術(shù)后要鼓勵患者早期進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)活動，對于糖尿病患者要特別注意控制血糖，抽煙患者勸其戒煙，通過這些措施能減少術(shù)后軟組織的許多并發(fā)癥。

3.3有植骨適應(yīng)癥的患者進(jìn)行植骨 跟骨骨折術(shù)中撬撥復(fù)位后，如發(fā)現(xiàn)跟骨骨質(zhì)缺損較大，可考慮用自體骨或人工骨進(jìn)行植骨，以作為新骨的爬行支架［5］。植骨充填了骨缺損腔隙，能減少瘀血，進(jìn)而減少感染和壞死的發(fā)生。植骨的另一個作用是能支撐關(guān)節(jié)面，有利于骨折盡早愈合，同時也糾正了跟骨變寬和內(nèi)翻畸形，達(dá)到解剖復(fù)位，并恢復(fù)跟骨的4個關(guān)節(jié)面。

3.4手術(shù)切口設(shè)計和操作注意事項 手術(shù)切口水平段上下方的皮膚軟組織血供不同，上方由腓動脈穿支及跗外側(cè)動脈供給，下方由脛后動脈的足底外側(cè)動脈供給，切口弧形處是兩支血管的結(jié)合部位，沒有交通支連接，血運(yùn)較差。因此，要注意手術(shù)切口水平段不可偏上，在足背皮膚和足底皮膚交界處即可，否則會造成腓動脈足跟部外側(cè)支的損傷［3］。另外，還要注意保護(hù)皮瓣不要受到損傷，不管是在復(fù)位時還是在固定鋼板時，都要輕柔牽拉皮瓣，粗暴的牽拉可挫傷皮瓣，導(dǎo)致切口邊緣壞死和感染。手術(shù)操作輕柔，以盡量減少切口并發(fā)癥。切開皮膚直達(dá)跟骨外側(cè)壁，做骨膜下銳性剝離，不做分層剝離，以保護(hù)皮瓣內(nèi)的神經(jīng)和血管不受損傷，從而減少術(shù)后傷口邊緣皮膚壞死的發(fā)生［6］。

3.5鋼板選擇和固定時注意事項跟骨骨折復(fù)位后，鋼板的選擇也很重要，應(yīng)根據(jù)骨折的具體情況選擇大小合適的鋼板。應(yīng)選擇比較薄的鋼板，我院常用的是1.5mm-1.8mm厚的鋼板。厚鋼板除了塑形不佳外，由于皮瓣較薄，厚鋼板會增大皮瓣的張力，造成皮瓣內(nèi)血管閉塞，最終可導(dǎo)致皮緣壞死和感染。內(nèi)固定時螺絲應(yīng)與鋼板垂直，且不能擰入跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)；并注意，至少要有1個螺絲穿過撬起復(fù)位的后關(guān)節(jié)面骨塊，向內(nèi)、前、上方固定至內(nèi)側(cè)載距突皮質(zhì)上。固定鋼板時，還應(yīng)注意盡量讓鋼板遠(yuǎn)離切口，以免影響切口愈合。

綜上所述，為了獲得滿意的手術(shù)治療效果，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，制定個體化治療方案，恰當(dāng)掌握手術(shù)時機(jī)，設(shè)計好切口以及考慮是否植骨等，并做好圍手術(shù)期的處理。通過實施以上各種措施，以避免和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實踐證明，跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)具有簡單易行、固定可靠、遠(yuǎn)期療效確定、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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（臨床醫(yī)學(xué)欄目編輯：陳志宏）

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2015-02-16）