沈一同 吳國海 周 利 單建芳 楊為亞 季文鋒

（江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇阜寧224400）

?論著／社區(qū)人群防治 ?

華法林在基層醫(yī)院51例老年病人中的應(yīng)用

沈一同 吳國海 周 利 單建芳 楊為亞 季文鋒

（江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇阜寧224400）

目的 了解華法林在基層醫(yī)院的應(yīng)用情況，增加華法林基層醫(yī)院的應(yīng)用。方法 本文收集2010年1月至2013年12月我院門診和住院病人51例，男27例、女24例，年齡60-91歲，平均71.4歲，＞75歲11例，華法林療程3個月-5年。給予華法林2.5mg/日（1片），每晚6時口服，開始3-4天查INR一次，7-8天INR未達(dá)標(biāo)者，華法林增加到3.75mg/日（1片半）。結(jié)果 華法林維持用量0.125-5mg/日。達(dá)到INR目標(biāo)值的時間6-15天。49例（96.1%）INR達(dá)到目標(biāo)值。4例（7.8%）病人在用華法林的過程中3-6個月時出現(xiàn)不明原因的INR數(shù)值的波動，波動范圍1.4-4.3，有36%的病人在2個月后不能按時來醫(yī)院復(fù)查INR。3例輕微出血，1例停藥，死亡2例。華法林用于預(yù)防心房顫動腦梗塞比例為2.0%。結(jié)論 在充分的溝通后，定期復(fù)查INR，華法林能在基層醫(yī)院的老年病人中安全應(yīng)用。

華法林；老年人；治療；基層醫(yī)院

華法林是一種應(yīng)用于臨床多年的抗凝藥物，華法林在臨床的應(yīng)用中有著注意事項多、病人有發(fā)生出血現(xiàn)象，影響了在基層醫(yī)院的應(yīng)用[1]。隨著人口老齡化，老年病人增多和血栓性疾病患病升高，而基層醫(yī)院這類病人多，需要華法林抗凝治療。我們收集近4年在我院用華法林治療的51例老年病人，分析他們治療情況，總結(jié)如下。

1 對象及方法

1.1 對 象

本文收集2010年1月至2013年12月我院門診和住院病人51例，男27例、女24例，年齡60-91歲，平均71.4歲，＞75歲11例，風(fēng)心病心房顫動19例（其中換瓣術(shù)后10例、合并腦梗塞6例）、心房顫動20例（合并腦梗塞11例）、深靜脈血栓12例。深靜脈血栓病人華法林療程3個月。同期我院住院的心房顫動病人586例，其中合并腦梗塞101例。

1.2 方 法

與病人做好充分的溝通（換瓣后術(shù)10例除外），講明用華法林的重要性、定期復(fù)查INR的必要性及自行觀察出血癥狀的方法，囑其定期來院復(fù)查INR。病人停用阿司匹林，其他藥物同前治療，華法林治療的目標(biāo)值2-3，＞75歲病人INR目標(biāo)值1.5-2.5。給予華法林2.5mg/日（1片），每晚6時口服，有深靜脈血栓者同時加用低分子肝素治療7天，開始3-4天查INR一次，7-8天INR未達(dá)標(biāo)者，華法林增加到3.125mg/日，INR達(dá)目標(biāo)時維持原華法林質(zhì)量治療，INR7天復(fù)查1次-2次，15天復(fù)查1次-2次，以后每月復(fù)查1次。如有INR有變化華法林每天可增減0.625mg，維持INR在目標(biāo)值范圍內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 華法林維持用量及達(dá)到INR目標(biāo)值的時間

華法林維持用量0.125-5mg/日，平均2.36mg/日。達(dá)到INR目標(biāo)值的時間6-15天，平均10.1天。49例（96.1%）INR達(dá)到目標(biāo)值。

2．2 用華法林期間INR的波動情況及病人的依從性

有4例（7.8%）病人在用華法林的過程中3-6個月時出現(xiàn)不明原因的INR數(shù)值的波動，波動范圍1.4-4.3，2例上升，2例下降。經(jīng)排除藥物及食物的影響后，調(diào)整華法林的劑量，INR恢復(fù)到目標(biāo)值范圍。51例病人治療期間均能按時服藥，2例（3.9%）沒有達(dá)到INR目標(biāo)值（INR1.6），原因是病人怕抽血，不愿意增加華法林劑量；有36%的病人在2個月后不能按時來醫(yī)院復(fù)查INR，有1例長達(dá)2年沒有復(fù)查INR，分析其中的原因主要是病人怕抽血和不方便。

2．3 在我院用華法林預(yù)防心房顫動腦梗塞的情況

風(fēng)心病心房顫動19例（其中換瓣后術(shù)10例、合并腦梗塞6例）、心房顫動20例（合并腦梗塞11例），我院在4年中用華法林于預(yù)防心房顫動腦梗塞只有12例，而同期我院住院的心房顫動病人586例，合并腦梗塞101例，預(yù)防用藥占只2.0%。

2．4 副作用和預(yù)后

本組51例病人中有3例輕微出血，分別是皮膚瘀點、眼睛球結(jié)膜出血、牙齦出血各1例，復(fù)查INR都在目標(biāo)值范圍內(nèi)，2例停藥3天癥狀消失，繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝治療，1例復(fù)查肝功能輕度異常，停用華法林治療。約34%病人反映用藥開始時抽血過多，病人1例死于腦梗塞復(fù)發(fā)，1例死于腫瘤。

3 討論

我國已進(jìn)入老年社會，心腦血管病人的增加，其中腦梗塞、心房顫動、血管病的病人預(yù)防和治療均需要抗凝藥物，華法林是雙香豆素衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-（a-苯基丙酮）-4-羥基香豆素。主要在肝臟微粒體內(nèi)抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。治療劑量的華法林能使相關(guān)的凝血因子合成下降30-50%，產(chǎn)生抗凝作用。一般華法林口服2-7天才達(dá)到最佳藥效，在這一時間原體內(nèi)的凝血因子已消失。在有心房顫動老年病人應(yīng)用華法林有明顯地預(yù)防腦梗塞的作用[2]。

華法林在基層醫(yī)院的使用率是低的[1]，原因是華法林的出血副作用和檢查INR需要特殊的設(shè)備，華法林與其他藥物同時應(yīng)用時，相互作用多，有的增加INR，有的下降INR；這類病人合并多種疾病，都有多種藥物同時口服及長期治療，如病人出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，基層醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)驗少、處理困難，從而限制了基層醫(yī)院的華法林應(yīng)用[3]。在51例病人中除去換瓣后術(shù)10例、深靜脈血栓12例，提示我院在4年中只有29例心房顫動（合并腦梗塞17例）應(yīng)用華法林，用于預(yù)防心房顫動腦梗塞只有12例，而同期我院住院的心房顫動病人485例，預(yù)防用藥只占2.0%，與國內(nèi)其他醫(yī)院持平[1]，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

本組51例老年病人均合并1種以上疾病，同時服用多種藥物，96.1%病人10天左右達(dá)到INR目標(biāo)值，3例出現(xiàn)輕微出血，1例因肝功能異常停用華法林，1例心房顫動病人在用華法林1年后死于再次復(fù)發(fā)的腦梗塞。在治療中病人的依從性是重要的，本組有36%的病人在用藥2個月后不能按時來醫(yī)院復(fù)查INR，主要是怕抽血。有4例病人出現(xiàn)不明原因的INR波動，經(jīng)劑量調(diào)整后INR重新達(dá)到目標(biāo)值；所以要求在用華法林期間，一定要與病人做好溝通工作，教會病人自我觀察出血情況，定期復(fù)查INR，是防止并發(fā)癥的重要方法。提示華法林在基層醫(yī)院老年人中應(yīng)用是安全的。

從本文可以看到在基層醫(yī)院應(yīng)用華法林存在一定程度的困難。用量方面多數(shù)學(xué)者傾向于觀察INR在2-2.5之間。同時每日飲食中蔬菜及水果的分量要比較穩(wěn)定，因為要避免食物中大量的維生素K影響到華法林的劑量。

［1］ 周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究，中華內(nèi)科雜志，2004，43(7)：491-494．

［2］《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會.關(guān)于心房顫動病人治療的建議[J]．中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16(3)：161-173．

［3］ 何華，馬長生.華法林在心房顫動抗凝治療中的應(yīng)用[J]．國際心血管病雜志，2008，35(1)：16-19．

沈一同，57歲，男，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，心血管內(nèi)科、老年內(nèi)科主任。