喬子軒，王 賀

解放軍第201醫(yī)院燒傷皮膚科，遼寧遼陽 111000

小兒作為特殊的群體，因其自我保護(hù)能力的缺乏、監(jiān)護(hù)人員一時(shí)疏忽大意，燒燙傷事件時(shí)有發(fā)生，又因小兒的生理特點(diǎn)，燒燙傷后發(fā)生低血容量性休克的概率較成人高，10%體表面積的燒燙傷即可發(fā)生休克。解放軍第201醫(yī)院燒傷皮膚科自2009年6月至2013年6月共收治燒燙傷患兒148例，其中發(fā)生低血容量性休克42例，占28.4%。治療過程中，通過耐心細(xì)致的輸液護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理、心理護(hù)理等，均平穩(wěn)渡過了休克期?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例燒燙傷患兒，男性27例，女性15例;年齡為6個(gè)月至11歲，平均3.8歲。

1.2 致傷原因 熱液燙傷27例，火焰燒傷15例;燒傷部位以四肢、面頸部、軀干為主;燒傷面積(TBSA%)10% ～19%者20例，20% ～29%者12例，30% ～39%者6例，＞40%者4例，其中Ⅱ度創(chuàng)面9% ～36%，Ⅲ度創(chuàng)面5% ～18%;8 h內(nèi)入院者35例，占83.3%。伴呼吸道燒傷5例，氣管切開2例。

2 結(jié)果

本組42例燒傷患兒通過準(zhǔn)確的輸液護(hù)理、精心的創(chuàng)面護(hù)理、合理的營養(yǎng)護(hù)理及細(xì)致的心理護(hù)理，均平穩(wěn)渡過了休克期，為后續(xù)治療奠定了良好的基礎(chǔ)。

3 護(hù)理方法

3.1 輸液護(hù)理 燒傷休克是因體液急性丟失所致的低血容量性休克，小兒的生理特點(diǎn)決定其對失水的耐受性較成人差，故燒傷后易發(fā)生休克。患兒燒傷10%面積就有可能發(fā)生休克。因此，補(bǔ)液抗休克是小兒燒傷休克期的重要治療措施:(1)入院后即建立靜脈通道，若面積較大或病情危重，需行深靜脈穿刺置管。本組中燒傷面積＞40%的4例患兒均采用了深靜脈穿刺置管。穿刺困難者應(yīng)及早行靜脈插管，休克嚴(yán)重者應(yīng)建立雙靜脈通道，無頭面部燒傷者，在頭部建立靜脈通道尤佳［1-2］。(2)因小兒腎小管、腎小球功能尚未發(fā)育完全，若輸液過多，較易發(fā)生腦水腫、肺水腫及離子紊亂。遵醫(yī)囑計(jì)算24 h液體總量，并計(jì)算出每分鐘輸入的液體量及液體滴數(shù)，保持勻速靜滴，按照“先鹽后糖、先晶后膠”的原則，晶體、膠體及水分交替輸入，同時(shí)注意監(jiān)測心率及尿量，心率控制在每分鐘140次以下，尿量控制在每小時(shí)0.5～1.0 ml/kg，根據(jù)心率和尿量指標(biāo)合理調(diào)整輸液速度。(3)必要時(shí)應(yīng)用輸液泵，保持液體勻速輸入。(4)因患兒自主能力差，需要細(xì)心觀察并排除影響輸液的各種因素。

3.2 創(chuàng)面護(hù)理 燒傷休克期即創(chuàng)面滲出期，72 h內(nèi)創(chuàng)面會有大量滲出液流出，若處理不當(dāng)，將直接影響感染期的救治，故創(chuàng)面的護(hù)理尤為重要，可以預(yù)防感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。具體包括:(1)面部燒傷患兒，腫脹明顯，滲出較多。我科應(yīng)用復(fù)方黃連膏半暴露治療面部燒傷，創(chuàng)面的滲出物易流入眼睛、耳朵等，造成眼部及耳部的繼發(fā)感染。因此，有滲出液流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)用無菌棉簽予以擦拭，同時(shí)注意加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止食物殘?jiān)廴究谥軇?chuàng)面。(2)四肢、軀干等燒傷采用包扎治療，要注意包扎的松緊度。軀干部包扎過緊會影響患兒的呼吸，四肢包扎過緊會影響血液循環(huán)。若包扎過松，對于小兒較易脫落，增加創(chuàng)面感染機(jī)會，同時(shí)注意觀察患肢末端血運(yùn)情況。(3)會陰部創(chuàng)面一般采用暴露療法，故每次大小便后要用洗必泰溶液局部清洗。(4)病床應(yīng)鋪墊專用的燒傷紗墊，并及時(shí)更換。(5)適當(dāng)給予翻身護(hù)理，以減少因創(chuàng)面長期受壓而造成的創(chuàng)面加深、愈合時(shí)間延長。(6)創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀時(shí)，可應(yīng)用吹風(fēng)機(jī)使創(chuàng)面快速干燥，同時(shí)應(yīng)用支被架，保持創(chuàng)面通風(fēng)。

3.3 營養(yǎng)護(hù)理 小兒代謝率及營養(yǎng)需要量較成人高。且燒傷后基礎(chǔ)代謝率明顯增高，機(jī)體處于高代謝狀態(tài);若此時(shí)營養(yǎng)補(bǔ)充不足，則造成患兒營養(yǎng)不良，對抗休克治療及創(chuàng)面愈合都會帶來嚴(yán)重的不良影響。小兒大面積燒傷后為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，暫時(shí)需要禁食水，待腸鳴音恢復(fù)正常后逐漸恢復(fù)飲食。早期進(jìn)食可恢復(fù)腸道的正常生理功能，提高機(jī)體抵抗力，有利于順利渡過休克期。本組患兒均在24 h內(nèi)腸鳴音恢復(fù)后給予進(jìn)食，飲食主要以高蛋白、高能量為主，易消化、少吃多餐為原則。一定要注意飲食衛(wèi)生。小兒腸壁薄，黏膜血管豐富，滲透壓高，吸收率也高，一旦胃腸道感染，腸毒素容易進(jìn)入血液循環(huán)，因此，中毒性腹瀉和腸功能紊亂多見［3］。以口服為主，必要時(shí)給予鼻飼，或靜脈滴注氨基酸、血漿及白蛋白等營養(yǎng)支持，使患兒能夠平穩(wěn)渡過休克期。

3.4 心理護(hù)理 小兒燒傷多數(shù)是家長或監(jiān)護(hù)人員的疏忽大意造成的，故入院時(shí)家長均驚慌失措、過度自責(zé)，甚至恐懼、痛哭，從而影響醫(yī)護(hù)人員的治療與搶救。(1)家長是患兒信任的人，故安撫好家長的心理情緒對于患兒休克期的治療極其重要。這需要護(hù)理人員給予耐心、細(xì)致的解釋、鼓勵(lì)，多與家長溝通，了解家庭狀況，予以心理疏導(dǎo)，盡最大能力提供生活上的幫助，消除煩躁、焦慮心理。在其自主決策與科學(xué)的護(hù)理措施相違背時(shí)，應(yīng)從利于患兒康復(fù)的角度出發(fā)，予以耐心的勸說［4-6］。以人為本，加強(qiáng)人文關(guān)懷，讓其盡量發(fā)揮親情作用，更有效地配合醫(yī)護(hù)人員，幫助患兒戰(zhàn)勝疾病。(2)護(hù)師應(yīng)該主動熱情地照顧患兒，多與患兒進(jìn)行各種形式的溝通，使患兒信任、接受，這樣會有利于各種治療及護(hù)理操作的順利進(jìn)行。病房電視可播放動畫片，以緩解患兒壓力，或布置些卡通的圖畫、玩具及患兒喜歡的音樂等，以消除患兒對病房環(huán)境的陌生感，精心護(hù)理、細(xì)致觀察，注意患兒的心理動態(tài)，及時(shí)給予干預(yù)。盡量避免患兒看到自己的傷處，以免其受到驚嚇，不配合醫(yī)護(hù)操作。

3.5 出院指導(dǎo) 小兒燒傷在生長發(fā)育的各個(gè)階段均占有一定的比例，歸根結(jié)底，預(yù)防是關(guān)鍵［7-8］。由于小兒自主能力差，好奇心強(qiáng)，家長和監(jiān)護(hù)人員的責(zé)任心尤為重要。每一次小兒燒傷都是由于家長及監(jiān)護(hù)人的疏忽大意造成的，輕則增加痛苦，重則會因瘢痕增生而影響功能、造成殘疾，甚至是失去生命。提醒家長，一定要讓孩子遠(yuǎn)離熱源及電源，時(shí)刻保持對孩子的監(jiān)護(hù)責(zé)任，不能麻痹大意，讓每一個(gè)孩子在安全、健康的環(huán)境中快樂成長。

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