張 彬，陳 捷，張魯山，阮圣幸

手指指端組織缺損致肌腱、指骨外露手外科臨床常見，需要皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。2011年3月～2013年9月，我們對(duì)收治的20例示、中、環(huán)、小指指端組織缺損的患者，采用指動(dòng)脈皮支血管網(wǎng)逆行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，取得了較滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料 本組男性14例(16指)，女性6例(6指);年齡18～58歲，平均33．6歲。20例22指，示指受傷10指、中指受傷5指、環(huán)指受傷3指、小指受傷4指，所有受傷手指均有肌腱或指骨外露。受傷原因:絞傷10例，壓砸傷6例，切割傷4例。創(chuàng)面均在中節(jié)的中點(diǎn)遠(yuǎn)端，缺損面積:1．5cm×1．0cm～3．5cm×2．5cm。

2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂近端安置氣壓止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)清洗、消毒、傷指徹底清創(chuàng)。(1)皮瓣設(shè)計(jì):皮瓣軸線為手指?jìng)?cè)方近、遠(yuǎn)側(cè)指掌側(cè)橫紋邊緣的連線。皮瓣切取長(zhǎng)度:近側(cè)指間關(guān)節(jié)至指蹼中段;寬度:指腹中線至指背中線。皮瓣蒂部以皮瓣軸線為一邊，皮瓣軸線向同側(cè)指背移動(dòng)的平行線為皮瓣蒂部的另一邊，皮瓣蒂部寬0．5cm。指動(dòng)脈背側(cè)皮支在中節(jié)的中點(diǎn)或遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處發(fā)出點(diǎn)的近端作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。(2)皮瓣切取:從近端至遠(yuǎn)端切取皮瓣及蒂部。皮瓣及蒂部以指動(dòng)脈為界，腹側(cè)部分切取深度達(dá)指動(dòng)脈、神經(jīng)淺層，背側(cè)部分切取深度達(dá)指伸肌腱腱膜、骨膜淺層。建議采用“會(huì)師法”切取皮瓣，分別從皮瓣腹、背側(cè)邊緣向指動(dòng)脈方向靠攏切取。沿皮瓣軸線在手指?jìng)?cè)方作鋸齒形切口，切口位于指端創(chuàng)面近端與皮瓣遠(yuǎn)端之間，在真皮下沿切口向兩側(cè)分離寬1cm的皮膚，切取蒂部至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。放止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，傷口止血。將皮瓣旋轉(zhuǎn)160°，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至指端覆蓋創(chuàng)面。在顯微鏡下用9-0尼龍線將皮瓣近端指神經(jīng)背側(cè)支與指端指神經(jīng)吻合，縫合皮瓣。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面內(nèi)指動(dòng)脈、神經(jīng)裸露，縫合周圍筋膜包埋指動(dòng)脈、神經(jīng)。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面植皮并打包固定。手指近節(jié)皮膚較松弛，若皮瓣供區(qū)創(chuàng)面寬度＜1．5cm，可以直接縫合。

3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染、止痛、傷口換藥、抬高患肢、禁煙、保暖、注意觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后7d植皮開包后傷指開始功能鍛煉，術(shù)后2周傷口拆線。

4 結(jié)果 20例術(shù)后皮瓣、植皮完全成活，傷口甲級(jí)愈合。所有皮瓣均出現(xiàn)不同程度腫脹。6例術(shù)后早期皮瓣顏色發(fā)紫、水皰形成，用空針穿刺水泡抽液、拆除皮瓣部分縫線，術(shù)后約1周，皮瓣顏色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，皮瓣腫脹逐漸減輕。全部患者隨訪1～2年，皮瓣外觀飽滿、不臃腫、無色素沉著、質(zhì)地柔韌、耐磨、無觸痛，術(shù)后1年皮瓣兩點(diǎn)分辨覺為6～10mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［1］:優(yōu)14指，良8指。

討 論

1 應(yīng)用解剖 示、中、環(huán)、小指的指動(dòng)脈在近節(jié)和中節(jié)中點(diǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)以近5mm之間、近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)6 mm之間、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處各發(fā)出一條恒定的背側(cè)皮支。不同節(jié)段指動(dòng)脈背側(cè)皮支在指背外側(cè)緣交互吻合，在指背外側(cè)緣形成一條營(yíng)養(yǎng)血管鏈。指動(dòng)脈在走形過程中，發(fā)出許多指腹側(cè)支及指背側(cè)支相互吻合，營(yíng)養(yǎng)手指。筆者將指動(dòng)脈背側(cè)皮支相互吻合形成的血管鏈作為皮瓣蒂部的供血血管，指腹皮支及指背皮支相互吻合形成的血管網(wǎng)作為皮瓣的供血血管。

2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 該皮瓣的優(yōu)點(diǎn):不損傷指動(dòng)脈;皮瓣供區(qū)在手指?jìng)?cè)方，隱蔽;皮瓣血運(yùn)可靠，切取面積較大，術(shù)后皮瓣外觀、質(zhì)地、感覺良好。該皮瓣缺點(diǎn):皮瓣血運(yùn)不及指動(dòng)脈皮瓣，術(shù)后早期容易發(fā)生靜脈回流障礙。在繁多的手部皮瓣中如何選擇最合適的皮瓣，顧玉東［2］提出如下意見:皮瓣部位的選擇:首選指?jìng)?cè)面皮瓣，盡量少選背側(cè)(有礙美觀)及掌側(cè)(有礙功能)皮瓣;皮瓣血管營(yíng)養(yǎng)蒂的選擇:可選用指動(dòng)脈分支皮瓣，少用指動(dòng)脈主干皮瓣;皮瓣神經(jīng)的選擇:指端腹部缺損首選指神經(jīng)血管蒂皮瓣，少用無神經(jīng)分布的筋膜瓣?？梢娭竸?dòng)脈皮支血管網(wǎng)皮瓣的諸多優(yōu)點(diǎn)使其成為修復(fù)指端組織缺損最合適的皮瓣。

3 手術(shù)注意事項(xiàng) 由于皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處蒂部扭轉(zhuǎn)，故設(shè)計(jì)皮瓣蒂部時(shí)，皮瓣蒂部長(zhǎng)度較旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至指端創(chuàng)面近端的距離至少要長(zhǎng)約1．0cm，以免皮瓣蒂部太短產(chǎn)生牽拉。因?yàn)樾g(shù)后早期皮瓣腫脹，所以在指端創(chuàng)面面積基礎(chǔ)上皮瓣邊緣應(yīng)增加切取寬度約2mm，以減小皮瓣縫合后的張力。注意細(xì)致操作，勿損傷指動(dòng)脈、神經(jīng)。應(yīng)避免皮瓣及蒂部縫合時(shí)縫線太緊、太密，術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙時(shí)，可間斷拆除部分縫線。

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華手外科雜志，2000，16(2):130-135．

［2］顧玉東．指部皮膚缺損的修復(fù)原則［J］．中華手外科雜志，2012，28(3):130．