辛少偉，馬朝暉，梁兵，楊宇，張鴻飛

解放軍第211醫(yī)院心胸外科，黑龍江哈爾濱150000

·短篇論著·

難治性氣胸37例綜合治療分析

辛少偉，馬朝暉，梁兵，楊宇，張鴻飛

解放軍第211醫(yī)院心胸外科，黑龍江哈爾濱150000

目的探討難治性氣胸的綜合治療方法。方法對(duì)37例難治性氣胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果手術(shù)治療組均治愈，無復(fù)發(fā)，保守組復(fù)發(fā)1例，總治愈率97.2%。結(jié)論難治性氣胸的治療要手術(shù)與保守方法綜合應(yīng)用、分類施治。

難治性氣胸；胸腔鏡手術(shù)；胸膜固定；胸膜粘連術(shù)

難治性氣胸因其遷延不愈、反復(fù)復(fù)發(fā)而導(dǎo)致治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、患者痛苦大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)致難治性氣胸的病因很多，根據(jù)病因的不同，治療方法各異。本文收集解放軍第211醫(yī)院2010年1月至2014年7月收治的難治性氣胸患者37例，回顧性分析治療方法與效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組患者37例。錄入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行胸腔閉式引流10 d以上仍持續(xù)漏氣；（2）單側(cè)氣胸發(fā)作2次以上或雙側(cè)氣胸發(fā)作。本研究討論自發(fā)性氣胸，故排除獲得性氣胸。37例中，男性35例，女性2例。年齡16～71歲，平均年齡（33.1±6.9）歲。按照病情分類，可分為初發(fā)性氣胸7例，復(fù)發(fā)性氣胸30例；其中，原發(fā)性氣胸18例，單純慢性阻塞性肺氣腫（慢阻肺）15例，單純肺結(jié)核2例，慢阻肺合并肺癌1例，慢阻肺合并肺結(jié)核1例。根據(jù)氣胸發(fā)作部位，分為單純右側(cè)氣胸16例，單純左側(cè)氣胸15例，雙側(cè)氣胸6例。1例左側(cè)復(fù)發(fā)兩次（其中一次為自發(fā)性血?dú)庑兀?，右?cè)復(fù)發(fā)3次后治愈，至今2年未復(fù)發(fā)。

1.2治療方法患者入院后均行胸腔封閉式引流術(shù)。按照治療方法分為兩組：（1）手術(shù)治療組21例，包括胸腔鏡下肺大皰切除修補(bǔ)術(shù)17例，胸腔鏡下粘連帶分離切除修補(bǔ)術(shù)3例，胸腔鏡下胸膜粘連切除術(shù)1例。選擇指征為：行胸腔閉式引流10 d以上仍持續(xù)漏氣，單側(cè)氣胸發(fā)作2次以上或雙側(cè)氣胸發(fā)作的原發(fā)性氣胸及胸部CT顯示有明顯肺大皰并肺功能尚可的繼發(fā)性氣胸。手術(shù)方法：全身麻醉下，雙腔插管及消毒鋪單，以胸腔鏡全面探查肺部，對(duì)肺大皰及粘連帶漏氣處用直線切割縫合器給予切除縫合。其中1例患者肺表面廣泛肺大皰，行胸腔鏡下胸膜粘連術(shù)。（2）保守治療組16例，均為繼發(fā)性氣胸。選擇指征為合并肺基礎(chǔ)病變不適合手術(shù)治療，并且胸腔封閉式引流10 d以上仍持續(xù)漏氣。治療方法：2%利多卡因10 ml加生理鹽水20 ml經(jīng)胸腔封閉式引流管注入胸膜腔，關(guān)閉引流管，讓患者臥位轉(zhuǎn)體360°，使胸膜表面充分麻醉以減輕藥物刺激壁層胸膜而引起疼痛。后予生理鹽水50 ml+紅霉素60萬U經(jīng)胸腔封閉式引流管注入胸膜腔，夾閉導(dǎo)管。囑患者每10 min翻身90°，以促進(jìn)紅霉素在胸腔表面均勻分布，2 h后再持續(xù)引流，如48 h后仍漏氣，可重復(fù)操作1次，繼續(xù)如上觀察，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。

2　結(jié)果

手術(shù)治療組21例，隨訪至2014年8月均無復(fù)發(fā)。保守組中，14例隨訪至2014年8月無復(fù)發(fā)；1例因肺癌于4個(gè)月后死亡，期間無氣胸復(fù)發(fā)；1例合并慢阻肺患者出院3個(gè)月后復(fù)發(fā)，再次保守治療后至今無復(fù)發(fā)?？傆行?7.2%。

3　討論

胸膜腔內(nèi)氣體積聚引起肺萎陷，稱為氣胸［1］。據(jù)1991—1995年統(tǒng)計(jì)，英國(guó)每年因氣胸就診的男性為24人/10萬人，女性為9.8人/10萬人，住院率男性為16.7/10萬人，女性為5.8/10萬人［2］。美國(guó)每年用于氣胸治療的費(fèi)用高達(dá)1.3億美元［3］。如缺乏正確及時(shí)的處理，氣胸亦可致命。特別是難治性氣胸，因其周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、痛苦大，更加影響治療及患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在治療氣胸的手段較多。胸腔穿刺及胸腔封閉式引流術(shù)是治療氣胸最基本、最簡(jiǎn)單的方法。但單純胸腔穿刺及胸腔封閉式引流術(shù)難以治愈難治性氣胸。雙腔球囊導(dǎo)管定位肺漏氣并使用生物膠體堵塞也是治療難治性氣胸的一種方法，適用于局限部位肺漏氣患者，不適用于廣泛肺漏氣患者，而繼發(fā)性頑固性氣胸患者很大一部分是肺廣泛漏氣患者。負(fù)壓吸引理論上可增加胸膜腔內(nèi)氣體引流，使臟層胸膜與壁層胸膜接觸而促進(jìn)臟層胸膜破裂口愈合。但一項(xiàng)納入23例氣胸患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸引并不增加肺復(fù)張率，也并不減少住院時(shí)間［4］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，胸腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、治愈率高、復(fù)發(fā)率低、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為氣胸治療的有力手段。與腋下小切口開胸治療相比，胸腔鏡治療雖然耗時(shí)較長(zhǎng)，但術(shù)后患者滿意度較高（以術(shù)后使用患側(cè)手臂為準(zhǔn)），恢復(fù)正常生活更快［5］。但其應(yīng)用范圍主要是原發(fā)性氣胸及有明顯孤立性、局限性肺大皰并可耐受全身麻醉的繼發(fā)性氣胸患者。胸膜固定術(shù)的原理是通過化學(xué)或物理手段誘發(fā)無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消除胸膜腔間隙。國(guó)內(nèi)有專家認(rèn)為所有自發(fā)性氣胸患者術(shù)中均應(yīng)行胸膜固定術(shù)［6］。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（British Thoracic Society，BTS）指南認(rèn)為，化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于不適宜外科手術(shù)治療的持續(xù)性漏氣患者，不推薦作為首選治療方法。應(yīng)用于化學(xué)性胸膜固定術(shù)的制劑有多種，如滑石粉、紅霉素、人血白蛋白、自體血、凝血酶等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：胸膜腔內(nèi)注入紅霉素后，其胸腔積液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸膜表面出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和成纖維細(xì)胞增生［7］。進(jìn)一步比較研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素在胸膜腔內(nèi)注入后，其致纖維化作用優(yōu)于滑石粉、多西環(huán)素和阿的平，能在8 d內(nèi)形成廣泛胸膜粘連而致胸膜腔閉鎖［8］。本組主要使用紅霉素作為促粘連劑，效果滿意。

通過本組患者的治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為對(duì)難治性氣胸的治療要分類施治。對(duì)胸腔閉式引流10 d以上仍持續(xù)漏氣、單側(cè)氣胸發(fā)作2次以上或雙側(cè)氣胸發(fā)作的原發(fā)性氣胸，以及有明顯孤立性肺大皰并耐受全身麻醉的繼發(fā)性氣胸患者，應(yīng)積極采取胸腔鏡手術(shù)治療；對(duì)合并肺基礎(chǔ)病變不適合手術(shù)治療，并胸腔封閉式引流10 d以上仍持續(xù)漏氣的繼發(fā)性氣胸，可行紅霉素胸腔灌注胸膜粘連術(shù)。胸膜粘連術(shù)也有患者疼痛等明顯的弊端，所以對(duì)于繼發(fā)性難治性氣胸的治療新方法，仍需要進(jìn)一步研究。

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Comprehensive Clinical Analysis of Refractory Pneumothorax：37 Cases Report

XIN Shaowei，MA Zhaohui，LIANG Bing，YANG Yu，ZHANG Hongfei.Department of Cardiothoracic Surgery，No.211 Hospital of PLA（Harbin 150000，China）

ObjectiveTo explore the comprehensive treatment of refractory pneumothorax.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 37 patients with refractory pneumothorax and summarized the clinical experience.ResultsCases in surgical treatment group were cured without recurrence.One case in conservative group was relapsed.The total curative rate was 97.2%.ConclusionSurgical and conservative methods should be both used for refractory pneumothorax and chosen depending on the specific condition.

refractory pneumothorax；thoracoscope surgery；pleural fixation；pleurodesis

2095-5561（2015）01-0027-02

R 561.4

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.08

2014-08-29

馬朝暉，E-mail：mazhaohui211@163.com