王儀春，　潘　婷，　朱　琳，　張　磊，　黃華興，　秦　超

腎部分切除術(shù)解剖學(xué)特征評(píng)估的研究進(jìn)展

王儀春，潘婷，朱琳，張磊，黃華興，秦超

作者單位： 210029江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(王儀春、秦超)；南京醫(yī)科大學(xué)第一

臨床醫(yī)學(xué)院(王儀春，潘婷，朱琳，張磊，黃華興)

第一作者： 王儀春，男，碩士研究生在讀，研究方向：泌尿男生殖系腫瘤，E-mail：wycwangyichun@163.com

【摘要】目前，基于影像學(xué)的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)包括R.E.N.A.L、PADUA、C指數(shù)、DAP、CSA、RAIV、RTII、SARR、NePhRO以及RP等多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，文章對(duì)上述評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了介紹，并針對(duì)一些影響腎部分切除手術(shù)難度的解剖學(xué)特征如腎周圍脂肪、血管變異等進(jìn)行了總結(jié)。術(shù)前對(duì)腎腫瘤解剖特征的深刻認(rèn)知有助于臨床手術(shù)術(shù)式的正確選擇和順利完成。 2、來稿符合論文格式，附、

【關(guān)鍵詞】腎部分切除術(shù)；解剖學(xué)特征；評(píng)分系統(tǒng) 、

近年來，國(guó)際上一些大樣本量的臨床長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，保留腎單位的腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)相比對(duì)于小腎癌的腫瘤學(xué)療效相似，而對(duì)于患者的長(zhǎng)期生存更有益。因此，目前國(guó)內(nèi)外較大型的醫(yī)學(xué)中心對(duì)于局限性腎癌的治療方式逐步傾向于保留腎單位的腎部分切除術(shù)。但對(duì)于不同的腎腫瘤，進(jìn)行腎部分切除術(shù)時(shí)腫瘤的顯露、完整切除以及腎實(shí)質(zhì)、腎盂的重建的難度也有很大的不同。因此術(shù)前制訂完善的手術(shù)計(jì)劃十分重要，而這主要依賴于手術(shù)者根據(jù)影像學(xué)資料，對(duì)腎臟和腫瘤解剖進(jìn)行細(xì)致深入的分析和判斷。CT是目前腎臟腫瘤評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管、腎臟、腫瘤解剖結(jié)構(gòu)，為術(shù)前計(jì)劃的制訂提供依據(jù)。隨著2009年第一個(gè)腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)R.E.N.A.L腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)出現(xiàn)以來，已經(jīng)陸續(xù)有很多基于CT的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)出現(xiàn)，這些評(píng)分系統(tǒng)都采用一種量化的方式描述腫瘤的解剖學(xué)特征。本文就目前國(guó)際上報(bào)道的10個(gè)腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜述，并總結(jié)分析一些手術(shù)者在術(shù)前計(jì)劃中需要注意的一些重要的解剖學(xué)特征。

1現(xiàn)有的10種腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)

1.1R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)

Kutikov和Uzzo于2009年首先提出了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，即R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)(表1)，該系統(tǒng)基于5個(gè)相關(guān)的解剖學(xué)特征，能夠在CT和MRI圖像基礎(chǔ)上對(duì)腎臟腫瘤顯著的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化[1]?？偟梅质怯筛鱾€(gè)方面的得分組成。R.E.N.A.L的縮寫指代為(R)adius腫瘤大小是任何平面(軸向，矢狀面，冠狀面)腫瘤的最大直徑,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與腎臟腫瘤TNM分期類似；(E)xophytic/endophytic外凸率；(N)earness指腫瘤與腎竇和集合系統(tǒng)的接近程度，指腫瘤最深處接近集合系統(tǒng)或腎竇部的程度，得分也依據(jù)TNM分期，以mm為單位；(A)nterior/posterior指腫瘤位于腎臟腹側(cè)或背側(cè)，是唯一一個(gè)不以分?jǐn)?shù)表示的一項(xiàng)，該項(xiàng)特征通過A(腹側(cè)),P(背側(cè))和X(無法定義)三個(gè)描述符號(hào)來描述，此外另有一個(gè)符號(hào)H代表腎門的腫瘤；(L)ocation指腫瘤位于腎臟縱軸的關(guān)系。對(duì)上述每一項(xiàng)進(jìn)行量化評(píng)分，每項(xiàng)得分按首字母縮寫的順序相加得到總分(例如，2+2+1+A+2=7A)。腎臟腫瘤評(píng)分得分為4、5、6的病變被認(rèn)為低度復(fù)雜性，7、8、9的腫瘤被認(rèn)為中度復(fù)雜性，10、11、12的被認(rèn)為是高度復(fù)雜性。除了人為計(jì)算總得分以外，也可通過在線測(cè)量工具計(jì)算R.E.N.A.L得分(www.nephrometry.com)。

表1　R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)

Kutikov和Uzzo運(yùn)用R.E.N.A.L系統(tǒng)回顧性地量化了50個(gè)腎臟腫瘤病例，并且得出結(jié)論：R.E.N.A.L得分較低的(總分4～6以及總分7～9)的腫瘤病例在行腎部分切除術(shù)時(shí)更多是使用侵害性較小的手術(shù)方式，得分高達(dá)10～12分的患者更多接受了腹腔鏡下腎切除根治術(shù)或者開放性腎部分切除術(shù)的手術(shù)方式。同時(shí)，從這些患者的預(yù)后數(shù)據(jù)得出結(jié)論，高R.E.N.A.L得分的腎臟腫瘤明顯與主要并發(fā)癥的發(fā)生(21.9%)有關(guān)，中等為11.1%，低等為6.4%，P=0.009[2]。在Cleveland臨床中心的研究也支持R.E.N.A.L得分和熱缺血時(shí)間高度相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)=0.54；P<0.001)，隨著腫瘤復(fù)雜性的增加熱缺血時(shí)間也有上升的趨勢(shì)(P趨勢(shì)<0.000 1)[3]。

1.2PADUA評(píng)分系統(tǒng)

另一個(gè)廣泛使用的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)是PADUA評(píng)分系統(tǒng)(preoperative aspects and dimensions used for an anatomical ),該系統(tǒng)評(píng)估腫瘤解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性(表2)，其綜合了腫瘤直徑大小及其他6個(gè)重要的解剖學(xué)特征，包括：(1)前后位置；(2)縱向位置；(3)邊緣位置；(4)與腎竇的關(guān)系；(5)與集合系統(tǒng)的關(guān)系；(6)腫瘤深入腎實(shí)質(zhì)的程度。該系統(tǒng)是由來自Padua大學(xué)的Ficarra等人[4]在2009年提出的，上述7項(xiàng)特征每項(xiàng)賦予一個(gè)介于1～3分的分?jǐn)?shù)，再相加計(jì)算總得分。腎臟腫瘤PADUA得分在6～7、8～9、10～14分別為低、中、高度復(fù)雜性病變，同時(shí)在總得分后面增加一個(gè)“A”或者“P”作為后綴，以描述瘤體的位置。在最初的研究隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)PADUA得分能夠作為所有并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。一個(gè)中、高PADUA得分(8～9和10～14)與低得分(6～7)相比，并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性更高，分別升高14倍和30倍[4]。一個(gè)對(duì)PADUA得分系統(tǒng)的驗(yàn)證試驗(yàn)也得出了一個(gè)結(jié)論，PADUA得分≥8的患者與那些PADUA得分<8的患者相比并發(fā)癥發(fā)生率約增加20倍(HR=19.82；95%可信區(qū)間，1.79～28.35；P=0.015)[5]。中國(guó)的數(shù)據(jù)也得出類似的結(jié)論，在開放腎部分切除手術(shù)中高PADUA得分提示更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間(P=0.007)、熱缺血時(shí)間(P=0.001)，以及更嚴(yán)重的失血(P=0.003)[6]。

表2　PADUA評(píng)分系統(tǒng)

1.3C指數(shù)

圖1CI評(píng)分基本原理

1.4DAP評(píng)分系統(tǒng)

DAP評(píng)分系統(tǒng)是由Simmons等人[9]于2012年提出的，綜合并充分利用了R.E.N.A.L和C指數(shù)的屬性。這個(gè)DAP腎臟評(píng)分系統(tǒng)(圖2)主要通過人為測(cè)量，使用基本的影像瀏覽軟件而非復(fù)雜的電腦分析，因此用戶界面更為友好，臨床上使用也更為直觀，具有測(cè)量誤差少，表達(dá)特征良好，可解釋性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。DAP測(cè)量方法共有4個(gè)步驟。步驟一：選取腫瘤直徑最大的平面作為測(cè)量平面，在此平面內(nèi)根據(jù)腫瘤直徑不同大小進(jìn)行評(píng)分。<2.4 cm為1分，2.4～4.4 cm為2分，>4.4 cm為3分。步驟二：在步驟一中所選取的平面內(nèi)，沿腎臟邊緣(非腫瘤邊緣)畫一個(gè)輪廓，在輪廓的中心定一個(gè)點(diǎn)，記錄腫瘤邊緣離該點(diǎn)的最短距離，對(duì)此距離進(jìn)行評(píng)分。距離>1.5 cm為1分，≤1.5 cm為2分，腫瘤接觸到或者覆蓋這個(gè)點(diǎn)為3分。步驟三：通過取腎臟上下邊緣所在影像層面的平均值來確定目標(biāo)平面，將此平面設(shè)定為腎臟赤道平面。記錄腫瘤邊緣離此平面的距離，對(duì)該距離進(jìn)行評(píng)分，>2 cm為1分，≤2 cm為2分，腫瘤邊緣觸及或超過此平面為3分。步驟四：將3個(gè)步驟的得分相加得出最終得分。最初的研究發(fā)現(xiàn)，DAP得分與腎部分切除術(shù)后腎臟體積減少、后期腎功能恢復(fù)有明顯聯(lián)系[9]。有一個(gè)研究比較了DAP評(píng)分系統(tǒng)和R.E.N.A.L腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)DAP受試者手術(shù)特征曲線下面積(0.897)比R.E.N.A.L腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)受試者手術(shù)特征曲線面積(0.825)要好，更利于決定是否實(shí)施腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)[10]。

圖2　DAP腎臟評(píng)分系統(tǒng)

1.5RENAL TUMOR INVASION INDEX

腎臟腫瘤侵入指數(shù)(RTII)是一個(gè)描述腫瘤實(shí)質(zhì)入侵深度的參數(shù)，與腎臟實(shí)質(zhì)的厚度有關(guān)，通過區(qū)分腎臟腫瘤入侵腎實(shí)質(zhì)的深度來計(jì)算。RTII由Nisen等人[11]在2014年提出的，與C指數(shù)非常相像，也是一個(gè)可量化的變量。RTII通過腫瘤入侵深度(I)以及腎實(shí)質(zhì)厚度(PT)來計(jì)算得到。其中腫瘤入侵深度(I)指腫瘤入侵腎實(shí)質(zhì)的最大的深度，測(cè)量時(shí)最大深度所在直線與腎臟表面垂直。腎實(shí)質(zhì)厚度(PT)指的是最靠近腫瘤的腎臟表面到腎竇脂肪的距離，最終RTII數(shù)值為I/PT(圖3)。RTII數(shù)值<0.65被分為淺表組，數(shù)值在0.65～1.00之間為中等組，≥1.00的為深層組。C指數(shù)與RTII兩個(gè)指數(shù)之間的主要不同之處在于他們各自的敏感區(qū)域不同：RTII對(duì)于淺表的腫瘤更為敏感而C指數(shù)對(duì)于深處腫瘤更為敏感。在Nisen等人對(duì)于280例患者的回顧性分析中，RTII腫瘤深層組的患者泌尿道的并發(fā)癥顯著多于中等和淺表組患者的泌尿道并發(fā)癥(分別是46.5%，25.2%，以及18.4%；P=0.002)。

圖3　腎臟腫瘤侵入指數(shù)(RTII)在矢狀面(A)，冠狀面(C)以及橫截面(B,D)上的測(cè)量結(jié)果。RTII通過腫瘤入侵深度(1)/

1.6CONTACT SURFACE AREA

腫瘤接觸表面面積(CSA)是由Leslie等人[12]在2014年提出的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，他能夠量化腫瘤與其周圍的沒有侵犯的腎臟實(shí)質(zhì)間的接觸區(qū)域。這個(gè)系統(tǒng)由2個(gè)與腫瘤復(fù)雜性有關(guān)的解剖學(xué)參數(shù)組成，即腫瘤大小和實(shí)質(zhì)內(nèi)侵犯程度，它是通過腫瘤總表面積與腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤占腫瘤總體積的百分比相乘計(jì)算而來。在計(jì)算前需要使用一個(gè)術(shù)前CT圖像的3D重建軟件。腫瘤總表面積通過使用公式4πr2來計(jì)算，其中r相當(dāng)于腫瘤半徑；腫瘤的體積以及腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的成分能夠在用戶設(shè)定了關(guān)注的區(qū)域后通過圖像處理軟件自動(dòng)計(jì)算。此系統(tǒng)的作者在他們機(jī)構(gòu)162例進(jìn)行最小侵犯性手術(shù)的病例中就CSA作為腎部分切除預(yù)后結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值做了研究。CSA值是評(píng)估手術(shù)中失血>500 ml(P=0.005)，住院時(shí)間≥4天(P=0.005)以及并發(fā)癥發(fā)生(P=0.008)的較好預(yù)測(cè)指標(biāo)。并且這個(gè)參數(shù)有十分良好的觀察者間一致性(Spearman相關(guān)系數(shù)=0.91)，CSA的值(CSA≥20 cm2vs CSA<20 cm2)與手術(shù)時(shí)間變長(zhǎng)、并發(fā)癥的發(fā)生、住院時(shí)間的增加、eGFR的降低有關(guān)(P分別是0.003，0.009，0.011和0.017)[12]。但是有研究者質(zhì)疑僅涉及兩個(gè)參數(shù)的CSA評(píng)分系統(tǒng)是否真優(yōu)于涉及多個(gè)參數(shù)的R.E.N.A.L 和PADUA評(píng)分系統(tǒng)，并且認(rèn)為L(zhǎng)selie等人提出的CSA評(píng)分系統(tǒng)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未考慮到一些重要的參數(shù)(手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)方式)[13]。Lselie等人對(duì)于這樣的質(zhì)疑給出了解答，提出CSA評(píng)分系統(tǒng)只選擇了會(huì)顯著增加手術(shù)難度的參數(shù)，使得該系統(tǒng)在腎部分切除術(shù)中能更加直接反映需要切除和重建的腎實(shí)質(zhì)的程度。Leslie等人同時(shí)提出在他們的研究中手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)方式對(duì)于CSA在評(píng)價(jià)手術(shù)結(jié)果上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14]。

1.7RENAL PELVIC SCORE

腎盂得分(RPS)是由Tomaszewski等人[15]在2014年提出的一個(gè)能對(duì)腎盂解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類的系統(tǒng)，希望能識(shí)別那些接受腎部分切除術(shù)術(shù)后有尿漏危險(xiǎn)的患者。評(píng)分方式通過連接腎臟排泄相上的上下兩個(gè)端點(diǎn)形成一條直線，根據(jù)直線將腎盂分為兩部分，位于直線外部的(腎實(shí)質(zhì)以外)和位于直線內(nèi)部的(腎實(shí)質(zhì)內(nèi))，再根據(jù)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腎盂占總腎盂的百分比確定腎盂得分，以百分?jǐn)?shù)表示。規(guī)定RPS>50%為腎內(nèi)型腎盂，RPS<50%為腎外型腎盂(圖4)。此系統(tǒng)的作者研究了255例接受了開放性腎部分切除術(shù)的腎臟腫瘤患者，其中的中等復(fù)雜性病變占73.6%，高度復(fù)雜性病變占26.4%。研究結(jié)果顯示，在腎內(nèi)型腎盂患者中有75%發(fā)生了尿漏，而腎外型腎盂患者中僅有6.5%發(fā)生了尿漏。經(jīng)過調(diào)整后，腎內(nèi)腎盂患者發(fā)生尿漏的比例是腎外腎盂患者發(fā)生尿漏比例的47倍[14]。他們最新的研究包括了831例接受了腎部分切除術(shù)(57.3%是機(jī)器人輔助手術(shù))的患者，這些患者中有低復(fù)雜性(28.9%)、中復(fù)雜性(56.5%)和高復(fù)雜性(14.5%)的腎臟腫瘤。研究結(jié)果顯示腎內(nèi)腎盂與腎外腎盂相比，腎內(nèi)腎盂與尿漏危險(xiǎn)性增加高度相關(guān)(43.1% vs 3.0%；P<0.001)。在經(jīng)過多因素調(diào)整后，RPS與腎內(nèi)型腫瘤以及術(shù)中從集合系統(tǒng)進(jìn)入的手術(shù)途徑相比對(duì)于尿漏更有預(yù)測(cè)性[16]。

圖4　RPS示意圖

1.8RESECTED AND ISCHEMIZED VOLUME

切除和缺血體積(RAIV)是一個(gè)專門用于計(jì)算腎部分切除手術(shù)中切除腎實(shí)質(zhì)體積和腎臟縫合后缺血腎體積，目的是預(yù)測(cè)手術(shù)后的腎功能[17]。大體上相關(guān)的切除和缺血體積的腎單位能夠通過對(duì)整體積分而計(jì)算出來。這個(gè)整體公式有3個(gè)參數(shù)組成：手術(shù)計(jì)劃中腫瘤邊緣的寬度和已經(jīng)使用過的特異性縫合所導(dǎo)致的腎臟缺血，自基線起腫瘤侵犯的最深處，以及腫瘤半徑(圖5)。這個(gè)公式是由一個(gè)泌尿科醫(yī)生和一個(gè)幾何積分方面的專家所設(shè)計(jì)而來。當(dāng)前對(duì)于RAIV和其他一些腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)如R.E.N.A.L得分、PADUA得分、C指數(shù)之間對(duì)照性分析已經(jīng)在進(jìn)行中。該公式對(duì)于手術(shù)后腎臟功能的降低有一定的聯(lián)系和預(yù)測(cè)性，研究結(jié)果顯示RAIV與腎小球?yàn)V過率的改變有著緊密的聯(lián)系[17]。

1.9ZONAL NEPHRO SCORE

區(qū)域NePhRO腎臟評(píng)分系統(tǒng)是由Hakky等人[18]于2014年提出的，他基于這樣一個(gè)概念：對(duì)于任何小腎癌的手術(shù)方式的選擇主要集中在4個(gè)由術(shù)前影像測(cè)得的腫瘤參數(shù)：腫瘤大小，腫瘤與腎臟的位置關(guān)系，與集合系統(tǒng)的關(guān)系或者腫瘤與其他器官或者重要血管解剖結(jié)構(gòu)的空間上的關(guān)系[18]。根據(jù)這些參數(shù)，此系統(tǒng)作者把腎臟和腫瘤分為相互無關(guān)的解剖學(xué)區(qū)域：前面兩個(gè)成分(即腫瘤大小、與腎臟的位置關(guān)系)把腎臟歸為解剖學(xué)區(qū)域，后面兩個(gè)成分把腎臟歸為與得分相關(guān)的區(qū)域。NePhRO這個(gè)縮寫詞代表著：(Ne)與集合系統(tǒng)的接近程度，(Ph)腫瘤的位置，(R)腫瘤最大半徑(實(shí)際上是直徑)，(O)腫瘤的組成。當(dāng)所有參數(shù)都進(jìn)行了評(píng)分，這個(gè)個(gè)體的分?jǐn)?shù)就被計(jì)算出來(圖6和表3)。腫瘤被分為3個(gè)復(fù)雜程度。得分為4～6分為低危險(xiǎn)性，7～9分為中等危險(xiǎn)性，10～12分為高危險(xiǎn)性。這個(gè)新的系統(tǒng)有著把腎臟和腫瘤分入相互獨(dú)立的解剖學(xué)區(qū)域并且避免了機(jī)械的使用帶字母的數(shù)字和過分依賴于觀察者這些優(yōu)勢(shì)。作者在對(duì)其所在單位166例接受了開放性腎切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析后就NePhRO得分作為腎單位保留手術(shù)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值做了報(bào)導(dǎo)。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率不管在單變量分析(P=0.004 3)或者多變量分析(P=0.008)的情況下都與NePhRO得分有關(guān)[18]。

圖5　RAIV內(nèi)容和計(jì)算過程

區(qū)域1區(qū)域2區(qū)域3(Ne)與集合系統(tǒng)接近度腫瘤接觸到腎皮質(zhì)腫瘤接觸到腎髓質(zhì)腫瘤接觸到集合系統(tǒng)或經(jīng)過腎竇(Ph)腫瘤的位置位于腎臟下極,集合系統(tǒng)以下位于腎臟側(cè)面,未與集合系統(tǒng)接觸位于腎臟上極或與集合系統(tǒng)接觸(R)直徑直徑<2.5cm直徑≥2.5cm<4.0cm直徑≥4.0cm(O)組成腫瘤腎外部分>50%腫瘤腎內(nèi)部分在50%～75%之間腫瘤腎外部分>75%得分123

圖6　區(qū)域NePhRO評(píng)分系統(tǒng)

1.10SURGICAL APPROACH RENAL RANKING

手術(shù)途徑腎臟等級(jí)得分系統(tǒng)(SARR)是另一個(gè)和R.E.N.A.L和PADUA評(píng)分系統(tǒng)有很多相同點(diǎn)同時(shí)又有一些顯著的不同點(diǎn)的方法，他是由Tannus等人[19]于2014年提出的。SARR得分系統(tǒng)把以下6個(gè)變量納入評(píng)分系統(tǒng)中：腫瘤大小，內(nèi)生性或外生性，長(zhǎng)軸位置，腎臟實(shí)質(zhì)受影響程度，與腎竇的關(guān)系以及前后位置(表4，圖7)。與R.E.N.A.L和PADUA評(píng)分系統(tǒng)相似，這個(gè)得分系統(tǒng)形成了一個(gè)從4～17分不等的評(píng)分層次。腫瘤被分為低度(4～8分)、中度(9～12分)、高度(13～17分)3種復(fù)雜程度。此系統(tǒng)作者對(duì)于80例接受了腎部分切除的患者進(jìn)行了研究，研究結(jié)果顯示患者平的均生存時(shí)間、腫瘤大小以及預(yù)估出血量都隨著腫瘤的復(fù)雜性增加而增加，與SARR評(píng)分系統(tǒng)所描述的相符，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異顯著，分別為低度復(fù)雜P<0.000 1，中度復(fù)雜P<0.000 1，高度復(fù)雜P=0.036[20]。

表4　SARR評(píng)分系統(tǒng)

圖7SARR示意圖

以上10種腫瘤評(píng)分系統(tǒng)在表5中列出，其中R.E.N.A.L和PADUA評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)被證明是有效的，而其他評(píng)分系統(tǒng)暫時(shí)還未被廣泛接受。

表5　10個(gè)已知的腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)

2其他重要的腎臟解剖特性

2.1腎周脂肪

腎臟脂肪的數(shù)量和性質(zhì)對(duì)于腎部分切除手術(shù)的技術(shù)復(fù)雜性有很大的影響。盡管身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)被廣泛用于代表身體的肥胖度，但研究未能顯示BMI與腎部分切除手術(shù)技術(shù)復(fù)雜性之間的關(guān)系[20-22]。BMI不能區(qū)分脂肪和肌肉的重量也不能區(qū)分內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪。腎周脂肪更有可能造成腎門解剖、腫瘤切除和腎臟縫合等重要手術(shù)操作中暴露手術(shù)區(qū)域困難[23]。腎周脂肪厚度的定義為從腎包膜到腎周筋膜在腎靜脈的延長(zhǎng)線上的距離，通過CT影像在腎門水平進(jìn)行測(cè)量。據(jù)Anderson等人[24]報(bào)導(dǎo)，腎周脂肪厚度和腔鏡下供體腎切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。Macleod等人[25]比較了腎周脂肪、BMI、腹部肥胖對(duì)于機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)難度預(yù)測(cè)的價(jià)值。他們發(fā)現(xiàn)腎周脂肪的厚度與術(shù)中失血量以及手術(shù)時(shí)間的增加有關(guān)。

除了腎周脂肪的數(shù)量，脂肪的性質(zhì)與對(duì)腎部分切除的技術(shù)難度也有很大影響。具有“粘性”的腎周脂肪會(huì)造成腎部分切除手術(shù)過程中游離腎臟和暴露腎血管的難度增加。有“粘性”脂肪的患者手術(shù)平均時(shí)間比陰性對(duì)照組延長(zhǎng)40分鐘[26]。脂肪的數(shù)量和性質(zhì)不是相互獨(dú)立的。患者的性別和年齡，腫瘤的大小和外生性，以及腎周脂肪的厚度和CT上腎周模糊征象的程度，都已經(jīng)被證明與脂肪出現(xiàn)粘連有關(guān)。而代謝綜合征表現(xiàn)為內(nèi)臟肥胖，并引起慢性炎癥，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)具有粘連性的脂肪[27]。為了測(cè)量腎周的“粘性”脂肪，Zheng等人[28]提出了腎周脂肪表面密度的概念，由基于CT密度的Image J軟件測(cè)量(Version1.47f; Research Services Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda, MD)。他們的結(jié)果顯示腎周脂肪表面密度具有能夠鑒別高粘性脂肪的作用，因而能夠預(yù)測(cè)腎周脂肪分離、切除的難度。近期，Davidiuk等人[29]開發(fā)了一個(gè)基于影像的評(píng)分系統(tǒng)，叫做Mayo Adhesive Probability (MAP)，此系統(tǒng)能預(yù)測(cè)術(shù)中“粘性”腎周脂肪出現(xiàn)的可能性。他們的MAP得分主要基于腎臟后方的腎周脂肪厚度和腎周組織受累情況，并且用0～5的得分范圍表示。腎后方的脂肪厚度通過測(cè)量腎包膜到腹腔后壁的直線距離測(cè)得，<1.0 cm為0分，1.0～1.9 cm為1分，≥2.0 cm為2分(圖8)。腎周組織受累情況分為3度。無受累：腎周脂肪沒有改變，0分；中等受累(Type1)：腎周脂肪密度提高，但無增厚的炎性條帶，2分；嚴(yán)重受累：腎周脂肪密度提高，有厚的炎性條帶，3分(圖9)。MAP最終評(píng)分通過把上述兩項(xiàng)相加得來。不同水平的MAP得分中有粘性腎周脂肪的人群比例分別如下：0 (n=36; 6%), 1 (n=19; 16%)，2(n=16; 31%), 3～4 (n= 11; 73%), 5 (n=12; 100%)，提示MAP評(píng)分有助于預(yù)測(cè)粘性腎周脂肪的可能性，以評(píng)估腎部分切除手術(shù)的困難程度。

2.2腎血管變異

腎血管變異包括動(dòng)、靜脈血管走形的變異或數(shù)量的變異。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)術(shù)前了解腎血管變異是非常重要的。血管變異會(huì)影響手術(shù)的安全性，同時(shí)也會(huì)使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。最常見的動(dòng)脈變異是副腎動(dòng)脈，根據(jù)血管與腎極的關(guān)系來分類(直接進(jìn)入腎的上極或下極)或者通過腎門(從腎門處進(jìn)入腎)。大約有1/3的人有副腎動(dòng)脈。副腎動(dòng)脈的存在可能會(huì)使術(shù)者在進(jìn)行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)時(shí)對(duì)腎門阻斷不完全，導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)中出血、出現(xiàn)并發(fā)癥或者腫瘤切緣陽(yáng)性。腎移植時(shí)這個(gè)血管的變異非常重要，因?yàn)榻^大多數(shù)外科醫(yī)生為了保障成功的血管吻合需要在腎動(dòng)脈第一分支前至少保留1.5～2.0 cm長(zhǎng)的腎血管[30]。在腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)中，主要取決于阻斷的血管位置，如果阻斷的是所有分支的根部，那可以完美的阻斷腎門，但如果阻斷的只是一支分支，且沒有意識(shí)到其他分支的存在，那可能會(huì)導(dǎo)致不良的結(jié)果出現(xiàn)。常見的靜脈變異包括腎靜脈過多，靜脈過晚融合，環(huán)動(dòng)脈的左腎靜脈，主動(dòng)脈后的左腎靜脈。雖然這些靜脈變異對(duì)于腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的影響較小，但在術(shù)前識(shí)別這些變異，可以降低術(shù)中血管損傷的可能性。

3結(jié)論

目前國(guó)際上報(bào)道的10個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可以用量化的方式將腫瘤按解剖學(xué)特征進(jìn)行分類，包括R.E.N.A.L腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)，PADUA評(píng)分系統(tǒng)，C指數(shù)，DAP，CSA，RAIV，RTII，SARR，區(qū)域NePhRO評(píng)分系統(tǒng)，以及腎盂得分。但為了獲得一個(gè)較為便捷的評(píng)分系統(tǒng)、或者針對(duì)某些特定的評(píng)價(jià)目標(biāo)，這些系統(tǒng)沒有包括所有的手術(shù)相關(guān)的解剖學(xué)特征，如腎周脂肪和血管變異的存在。如表6所示，這7個(gè)重要的解剖學(xué)特征與腎部分切除手術(shù)的復(fù)雜性有關(guān)。對(duì)這些特征的理解能夠幫助外科醫(yī)生有重點(diǎn)的關(guān)注不同患者術(shù)中的不同解剖結(jié)構(gòu)和相應(yīng)的關(guān)鍵處理步驟，增加他們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于初學(xué)該手術(shù)的外科醫(yī)生來說，術(shù)前綜合全面地考慮患者解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，能夠幫助他們將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，順利完成手術(shù)。

表6　顯著影響腎部分切除手術(shù)的7個(gè)解剖學(xué)特征

*腎門腫瘤被定義為直接與腎動(dòng)靜脈接觸的腎皮質(zhì)腫瘤;#中心性腫瘤被定義為向心性擴(kuò)張的越過腎髓質(zhì)進(jìn)入腎竇的腫瘤

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