孫 然

血液透析是治療慢性腎衰竭的重要方法，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析的生命通道。其通過(guò)手術(shù)的方式將表淺毗鄰的動(dòng)脈與靜脈直接進(jìn)行吻合，從而增加靜脈內(nèi)血管的流量[1]。由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)能否成功以及手術(shù)之后的護(hù)理和觀察對(duì)于患者血液透析能否順利進(jìn)行有著重要的臨床意義。本研究對(duì)132例血液透析動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)患者進(jìn)行觀察，并總結(jié)其護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月～2012年9月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的血液透析行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者132例，隨機(jī)分為2組。其中對(duì)照組65例（男48例，女17例）；年齡46～73歲，平均（51.38±4.19）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎 53 例，高血壓腎病10例，多囊腎2例。觀察組67例（男50例，女17例）；年齡 46～74 歲，平均（51.42±4.22）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎54例，高血壓腎病11例，多囊腎2例。所有患者均排除意識(shí)障礙、排除精神疾病史。血液透析每周2～3次，8～12h／周，均使用16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針，透析時(shí)均進(jìn)行全身肝素化，并行碳酸氫鹽透析，內(nèi)瘺止血采用彈力繃帶結(jié)合指壓法進(jìn)行。2組患者性別、年齡、原發(fā)病、透析方法等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。在術(shù)前對(duì)患者的疾病情況以及血管情況進(jìn)行全面評(píng)估，告訴患者如何以正確的方法配合治療。術(shù)后囑患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)手臂運(yùn)動(dòng)，但是要避免從事重體力勞動(dòng)，一般而言，內(nèi)瘺的成熟需要4～8周，在這之前應(yīng)使用臨時(shí)性血管通路。注意對(duì)內(nèi)瘺側(cè)手臂進(jìn)行保暖，禁止于該手臂測(cè)量血壓或者抽血。在穿刺前，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺的外觀進(jìn)行觀察，如果皮膚有異常，應(yīng)及時(shí)了解原因，盡早干預(yù)。透析過(guò)程中注意維持血容量平衡，血液透析完成之后要求患者安靜休息30～60min，注意觀察穿刺點(diǎn)是否存在血腫以及滲血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 透析效率 分別于透析前及透析后抽取2組患者血液標(biāo)本，對(duì)尿素氮（BUN）以及肌酐（Scr）水平進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算其清除率。

1.3.2 并發(fā)癥 隨訪18個(gè)月，以血流量不足或者與原來(lái)相比明顯降低，瘺口處聽(tīng)診聞及非連續(xù)性收縮期粗糙且高調(diào)的雜音為內(nèi)瘺狹窄，在此基礎(chǔ)上血流量進(jìn)一步減少，聽(tīng)診雜音消失或者進(jìn)一步減弱為內(nèi)瘺閉塞[2]。另外統(tǒng)計(jì)患者感染及假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表從日常生活、社會(huì)生活、抑郁、焦慮及總分5個(gè)方面對(duì)2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。得分越高生活質(zhì)量越低[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析效果及并發(fā)癥 2組患者BUN、Scr差別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者發(fā)生內(nèi)瘺閉塞、感染及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥幾率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 生活質(zhì)量 觀察組患者生活質(zhì)量量表各因子得分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

血液透析治療是慢性腎衰竭治療的重要而有效的手段，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的必備條件，被視為透析患者的生命線。因?yàn)闃飫?dòng)脈與頭靜脈相毗鄰，且直徑相當(dāng)，容易進(jìn)行吻合，前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是各種血管通路中最為常見(jiàn)的，在臨床應(yīng)用也最為廣泛。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)本身操作簡(jiǎn)單，但是如果護(hù)理不當(dāng)仍然有可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥。在本次研究中，對(duì)67例患者實(shí)施了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。在術(shù)前向患者講明行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的目的和意義，告訴患者只是一個(gè)小手術(shù)，在造瘺的過(guò)程中可能有輕微的疼痛，使其有心理準(zhǔn)備，并告知患者如何進(jìn)行配合，從而保證內(nèi)瘺成形術(shù)可以順利進(jìn)行。手術(shù)之前保護(hù)好要進(jìn)行造瘺的手臂，不可進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺，也不可使用肝素[4]。成形術(shù)之后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切觀察。內(nèi)瘺狹窄的原因與手術(shù)過(guò)程中操作失當(dāng)、血流動(dòng)力學(xué)改變及吻合口部位內(nèi)膜增生有關(guān)，在護(hù)理過(guò)程中每次進(jìn)行穿刺之前，護(hù)理人員都應(yīng)于內(nèi)漏處進(jìn)行聽(tīng)診，發(fā)現(xiàn)可疑狹窄應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生通過(guò)球囊擴(kuò)張術(shù)等方式進(jìn)行處理，避免發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。感染是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，護(hù)理人員可以通過(guò)監(jiān)測(cè)患者體溫以及觀察內(nèi)瘺處皮膚狀況早期發(fā)現(xiàn)感染癥狀，進(jìn)行處理，此外在進(jìn)行穿刺時(shí)也要嚴(yán)格無(wú)菌原則，避免病原菌帶入，引起感染。由于內(nèi)瘺失去了內(nèi)膜增生和擴(kuò)張的功能[5]，葡萄狀血管瘤在管壁附著即可形成假性動(dòng)脈瘤，護(hù)理人員應(yīng)定期通過(guò)超聲影像學(xué)檢查對(duì)血管內(nèi)情況進(jìn)行觀察，盡量排除可以引起假性動(dòng)脈瘤的情況。在本次研究中，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的患者發(fā)生內(nèi)瘺閉塞、感染以及假性動(dòng)脈瘤者均明顯少于常規(guī)護(hù)理者，說(shuō)明通過(guò)上述護(hù)理措施確實(shí)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理不會(huì)對(duì)患者血液透析效果造成影響，但可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，是一種較為科學(xué)的護(hù)理方法。

[1] 王鑫，秦衛(wèi)，左力，等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療血液透析患者動(dòng)靜脈瘺功能不良[J].中國(guó)血液凈化，2011，10(9)：479-482.

[2] 張英，趙穎.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥的臨床效果觀察[J].臨床腎臟病雜志，2013，13(3)：144.

[3] 莊軍麗.護(hù)理干預(yù)對(duì)尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(20)：2428-2429.

[4] 熊長(zhǎng)青，王維平，何萍，等.動(dòng)靜脈瘺功能狀態(tài)對(duì)C反應(yīng)蛋白的影響及相關(guān)性的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(9)：1485-1487.

[5] 朱鵬，王維平.動(dòng)靜脈瘺功能狀態(tài)對(duì)C-反應(yīng)蛋白的影響及與頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(21)：3209-3210.