吳仁華 鐘小玲 邱小康 孔 濤 呂燕飛 賴榮平

單純性下肢淺靜脈曲張是指不伴有深靜脈病變或其他靜脈先天性畸形的下肢淺靜脈曲張，是一種常見的周圍血管疾病，發(fā)病率高。全面分析下肢淺靜脈曲張的原因、部位及程度對(duì)于臨床治療方法的選擇有重要的作用。本研究回顧性分析了經(jīng)臨床診斷的下肢淺靜脈曲張23例，以探討16層螺旋CT間接靜脈造影在診斷單純性下肢靜脈曲張及其鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集江西省大余縣人民醫(yī)院2012年5月～2013年12月臨床擬診為單純性下肢靜脈曲張的23例。其中男 10 例，女 13 例；年齡 32～75 歲，平均年齡（57.2±11.6）歲。病程3個(gè)月～15年。累及單側(cè)下肢8例，雙側(cè)下肢15例。主要臨床表現(xiàn)為不同程度腫脹，多以足部及小腿明顯，伴有疼痛或間歇性跛行，淺靜脈曲張，小腿下端皮膚色素沉著或慢性潰瘍形成等。

1.2 檢查方法 全部病例均上臂靜脈留置18G輸液針，采用GE BrightSpeed Elite 16螺旋CT機(jī)，對(duì)比劑為非離子型碘對(duì)比劑(碘海醇，350mg/mL)。檢查時(shí)，患者仰臥于檢查床上，足先進(jìn)方式，足跟部用棉墊墊高，以小腿不受壓為度，使患者肢體懸空肌肉松弛。用壓力注射器經(jīng)上臂靜脈留置針快速推注碘海醇75～100mL，流速 2.5～3.5mL/秒，注射開始約 30秒后，啟動(dòng)動(dòng)脈掃描，自髂前上棘平面至足背，延遲約120秒后，啟動(dòng)脈靜脈掃描，自足背掃描至髂前上棘平面。掃描參數(shù)：球管電壓120kV，球管電流應(yīng)用自動(dòng)毫安，探測(cè)器為16×1.25mm，螺距1.75∶1，球管轉(zhuǎn)速為0.8秒/圈，每期掃描時(shí)間約25秒。掃描完成后將圖像重組成層厚1.25mm，層隔1.25mm，并傳送至圖像后處理工作站（GE Advantage Workstation圖像后處理工作站4.5版本，主要應(yīng)用圖像工作站中的Volume Rendering和Reformat軟件進(jìn)行分析）進(jìn)行處理。淺靜脈的分析應(yīng)用容積再現(xiàn)（VR，VRramp模式：ramp-up，低域值為-100～0HU、高域值為400～800HU）、多平面重建（MPR）為主。深靜脈分析以MPR為主。動(dòng)脈分析以VR，最大密度投影（MIP）為主。所有分析均結(jié)合原始圖像綜合評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察下肢淺靜脈曲張的有無，淺靜脈曲張的程度，股淺靜脈各屬支的情況；下肢深靜脈及下肢動(dòng)脈情況。為描述方便，將下肢小腿部少于一半的淺靜脈曲張定義為下肢淺靜脈局部擴(kuò)張，超過一半者則為廣泛擴(kuò)張。靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈腔內(nèi)造影劑充盈缺損或靜脈節(jié)段性不強(qiáng)化。

2 結(jié)果

所有病例的下肢淺靜脈均得到滿意的顯示，可以對(duì)下肢淺靜脈的曲張程度作出直觀的評(píng)價(jià)，其中下肢淺靜脈局部擴(kuò)張者3例，廣泛擴(kuò)張者20例（見圖1）。大隱靜脈及其各屬支均可以清楚的顯示（見圖2）。1例同時(shí)伴有同側(cè)淺靜脈血栓形成（見圖3），3例合并同側(cè)髂靜脈血栓形成。1例合并雙下肢動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈壁鈣化，其余22例患者正常的下肢動(dòng)脈清楚顯示（見圖4）。23例患者中有19例經(jīng)CT檢查結(jié)合臨床資料診斷為單純性下肢淺靜脈曲張。

3 討論

靜脈壁軟弱、靜脈動(dòng)瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高是引起淺靜脈曲張的主要原因[1]。下肢淺靜脈曲張?jiān)谡玖r(shí)具有明顯的形態(tài)特征，診斷相對(duì)容易。但診斷中明確深靜脈有無阻塞，以及可以引起下肢靜脈曲張的其他疾病的排除至為重要，而這些僅依靠臨床體檢難以獲取有效的信息。重要的是，全面評(píng)估靜脈曲張的情況，有利于臨床治療方案的選擇[2]。

以往在診斷和鑒別診斷下肢靜脈曲張時(shí)較多的應(yīng)用順行下肢靜脈造影的方法，可以明確靜脈形態(tài)、管腔是否通暢、確定有無血栓形成；靜脈瓣數(shù)量及部位；深靜脈瓣膜功能；交通靜脈和隱、股靜脈有無返流；估計(jì)先天性靜脈血管病變的部位和范圍等等，該法為臨床提供了較為可靠的檢查手段[3]。但在常規(guī)X線下肢靜脈造影檢查中，髂靜脈處常因局部靜脈血流速度原因以及與骨盆結(jié)構(gòu)重疊而顯影不佳, 影響診斷[4]。近些年，隨著多層螺旋CT的推廣應(yīng)用及技術(shù)的成熟，許多學(xué)者[5-6]提出應(yīng)用多層螺旋CT直接下肢靜脈造影用于下肢靜脈曲張?jiān)\斷鑒別診斷。該方法為微創(chuàng)性檢查，血管顯影對(duì)比度高，對(duì)比劑應(yīng)用劑量小，一次成像即可包括腓腸靜脈至下腔靜脈全段的范圍，并可與健側(cè)對(duì)比。該方法可明確靜脈病變的性質(zhì)、范圍和程度，三維重建圖像可直觀描繪病變的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)等情況，取得了很好的診斷及鑒別診斷作用。但是該方法有壓力大易使血栓脫落的危險(xiǎn)以及不能測(cè)量血栓長(zhǎng)度等缺點(diǎn)[7]。

超聲具有無創(chuàng)、方便、快捷的特點(diǎn),對(duì)有癥狀的病人,超聲檢出股靜脈血栓的敏感性高，超聲多普勒是評(píng)價(jià)下肢靜脈血栓最常用的檢查方法，然而因盆腔內(nèi)腸氣等干擾以及操作者差異，超聲對(duì)無癥狀、脛腓靜脈、盆腔靜脈血栓形成的檢出不敏感。MR靜脈成像，因檢查費(fèi)用高，血管彎折處易形成渦流，從而降低了它的應(yīng)用價(jià)值。

本研究采用間接法下肢CT靜脈造影沒有靜脈穿刺后引發(fā)靜脈炎和血栓脫落的危險(xiǎn),而且較少出現(xiàn)直接法中對(duì)比劑邊流造成的假象。本研究采用一次靜脈注射對(duì)比劑兩次掃描的方法，可在自然的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下一次性完成對(duì)下肢動(dòng)脈及靜脈的全面評(píng)價(jià)，可較全面的對(duì)下肢淺靜脈曲張作出診斷和鑒別診斷。在應(yīng)用VR圖像后處理時(shí)，通過對(duì)容積數(shù)據(jù)和梯度模式的選擇調(diào)節(jié)，可以去除下肢皮膚的干擾，使下肢曲張的淺靜脈得到清晰的顯示，從而彌補(bǔ)間接法下肢靜脈造影所致的淺靜脈內(nèi)對(duì)比劑較低的不足，從而使淺靜脈顯示清楚得到類似多層螺旋CT直接下肢靜脈造影VR圖像的診斷效能。本研究的所有病例的擴(kuò)張淺靜脈均得到很好顯示，可以對(duì)下肢淺靜脈的曲張程度作出直觀的評(píng)價(jià)。大隱靜脈及其各屬支亦可以清楚的顯示，這對(duì)于采用大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張來說具有很好的臨床參考價(jià)值。結(jié)合原始圖像的分析，通過雙側(cè)肢體的對(duì)比，盡管深靜脈內(nèi)的對(duì)比劑不如直接法下肢靜脈造影高，但仍可作出可信的診斷和鑒別診斷[8]。本研究的不足在于對(duì)比劑用量大和濃度高，不太適用于腎功能較差者。

盡管間接法16層螺旋CT靜脈造影有所不足，但因其簡(jiǎn)便易行，可同時(shí)對(duì)動(dòng)脈、深靜脈及淺靜脈做出詳細(xì)的評(píng)價(jià)，故仍不失為下肢靜脈曲張中診斷和鑒別診斷的一種有效的檢查方法。

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