王斯揚

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，外科手術治療是其主要的治療手段。而直腸的解剖位置決定了其往往難以徹底切除，甚至無法保留肛門，因此直腸癌的手術治療也成為了普外科手術的難點之一。從1990年第一例腹腔鏡直腸切除術開展至今，直腸癌微創(chuàng)術式已經(jīng)逐漸成熟并被越來越多的普外科醫(yī)師認可。為了探討腹腔鏡全直腸系膜切除術治療直腸癌的臨床療效，本研究回顧性分析了進行直腸癌手術的114例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年1月在江西省九江市九江學院附屬醫(yī)院進行直腸癌手術的114例患者，患者均經(jīng)電子結腸鏡及病理證實為原發(fā)性直腸癌，且無遠處轉移，無嚴重的心肝等臟器合并癥。根據(jù)手術方式將114例患者分成腹腔鏡組與開腹組，每組57例。腹腔鏡組57例患者中男31例，女26 例，年齡 32～78 歲，平均年齡（50.3±1.5）歲。TNMⅠ期患者2例，TNMⅡ期患者17例，TNMⅢ期患者38例。開腹組57例患者中男 32 例，女 25 例，年齡 33～77 歲，平均年齡（50.2±1.6）歲。TNMⅠ期患者3例，TNMⅡ期患者15例，TNMⅢ期患者39例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 腹腔鏡組患者常規(guī)進行術前準備及麻醉，準備就緒后，患者取膀胱截石位，氣腹壓力控制在12～14mmHg，然后在臍部置入10mmTrocar作為觀察孔，操作孔在右下腹部置入12mmTrocar。然后應用超聲刀分離左右兩側的乙狀結腸系膜，用切割閉合器Endo-GIA在腸系膜血管根部將腸系膜血管離斷，同時清掃血管周圍的淋巴結及脂肪。然后應用超聲刀銳性分離直腸固有筋膜及盆壁筋膜，將肛提肌顯露，將腹膜反折切開，游離出直腸，以腹下神經(jīng)為后方標志，應用超聲刀將分離側韌帶銳性切斷，將直腸系膜及周圍結締組織完全游離，然后應用Endo-GIA在距離腫瘤下緣2～5cm處將腸管切斷，在左下腹Trocar處做一個5cm的縱行切口，然后將腸管取出，取出后在腫瘤上方10cm處將腸管切斷，近端結腸吻合后回納腸段，將左下腹切口縫合，再次建立氣腹，通過肛門將吻合器送入，在腹腔鏡下降直腸與近端的結腸吻合，取出吻合器。

1.2.2 開腹組 術前準備及消毒同腹腔鏡組，患者取平臥位，逐層切開腹腔后，分離直腸，乙狀結腸左右側系膜，切除腫瘤，腸段吻合同腹腔鏡組，吻合后，確認無誤，縫合，關腹。術后對2組患者進行1年的隨訪。

1.3 觀察指標 （1）手術學指標：術中出血量，術后排氣時間；（2）并發(fā)癥發(fā)生率：切口感染，切口裂開，切口脂肪液化，術后吻合口的發(fā)生率；（3）復發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS13.5進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料組間比較應用χ2檢驗，正態(tài)計量資料組間比較應用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較 2組患者的手術成功率都為100%，2組患者的手術指標比較見表1。腹腔鏡組的術中出血量，術后排氣時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。2組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 2組直腸癌患者的手術指標比較

表2 2組直腸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

2.2 生存率比較 腹腔鏡組1年的復發(fā)率，半年生存率，1年生存率與開腹組相比差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者復發(fā)率及生存率比較[n(%)]

3 討論

臨床研究顯示［1］，全直腸系膜切除術已被公認為直腸癌根治術的“金標準”，但大多數(shù)學者對腹腔鏡下行全直腸系膜切除術的臨床療效卻存在很大的爭議。朱代華等［2］對38例直腸癌患者進行腹腔鏡下全直腸系膜切除術，其研究顯示，腹腔鏡下全直腸系膜切除術與開腹術相比具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。本研究結果也證明了這一點，腹腔鏡組的術中出血量、術后排氣時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于開腹組。李國新［3］、胡牧等［4］研究也與此相符合。分析其原因在于，小骨盆的空間相對狹窄，腹腔鏡可更容易進入，且視野廣泛，能更準確地判斷和選擇解剖層次及入路，因此可減少術中的出血量，有效降低輸尿管等其他臟器的損傷。同時超聲刀銳性解剖，不僅可以減少出血量，還可使腫瘤的切除更完整。除此之外腹腔鏡不需要開腹，且手術視野寬闊，故可明顯減少手術中對腹腔臟器的牽拉及對損傷，因此術后恢復快，且并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

術后復發(fā)率及生存率是判斷一種手術成功與否的關鍵。從本研究結果來看，腹腔鏡組術后1年的復發(fā)率及生存率與開腹組相比差異無統(tǒng)計學意義。趙平武等［5］，劉立業(yè)等［6］研究也證明了這一點?？偨Y其原因在于，腹腔鏡手術可以很好地遵循開腹全直腸系膜切除術的“直視，銳性，間隙，完整”的原則，且超聲刀銳性分離系膜及腸管比常規(guī)手術刀分離更具備技術的優(yōu)勢。

近年來，有學者提出，腹腔鏡作為一種治療手段，在具體的臨床應用過程中存在著一定手術時間過長等不足[7]，腹腔鏡下操作精細程度、熟練程度對手術結果的影響較大，因此對醫(yī)生的技術要求較高，手術操作也更加復雜［8］，不提倡在臨床工作中常規(guī)開展[9]。但本研究認為，只要積極提高術者操作的熟練程度，且隨著臨床經(jīng)驗的積累，腹腔鏡手術的推廣將會越來越好。

綜上所述，腹腔鏡全直腸系膜切除術治療直腸癌手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，且根治效果、近期與遠期效果與開腹手術相似。

［1］ 伍洪彬，彭紹智，姚曉軍，等.全腹腔鏡與腹腔鏡輔助直腸癌全直腸系膜切除術臨床療效觀察［J］.白求恩軍醫(yī)學院學報，2012，10（5）：357-359.

［2］ 朱代華，周洪偉，李洋，等.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除術治療165例直腸癌患者短期療效的比較［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2010，29（10）：978-981.

［3］ 李國新.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術的臨床研究和解剖學分析［D］.廣州：第一軍醫(yī)大學，2009.

［4］ 胡牧，周總光，雷文章，等.腹腔鏡與開腹全直腸系膜切除保肛術治療低位直腸癌的對比研究與短期療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2010，6（6）：368.

［5］ 趙平武，王東，康斌.腹腔鏡全直腸系膜切除術治療直腸癌短期療效及并發(fā)癥的臨床研究（附32例報告）［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，9（4）：202-205.

［6］ 劉立業(yè)，張超，李艷.腹腔鏡全直腸系膜切除治療直腸癌257例療效分析［J］.中華普外科手術學雜志（電子版），2010,2（1）：401-402.

［7］ 呂柯.腹腔鏡與開服直腸全系膜切除術治療低位直腸癌的療效比較［J］.中外醫(yī)療雜志，2013，32(35)：84-85.

［8］ 張毅.腹腔鏡直腸全系膜切除術治療中、低位直腸癌的臨床研究［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2014，23(1)：47-49.

［9］ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Rectal Cancer Guideline.2011.