譚必政

牙隱裂屬于一種非齲性疾病，是指患者牙冠表面出現(xiàn)的非生理細(xì)小裂紋，形成于活髓牙的不完全折裂[1]。該病多見中老患者，裂紋常延伸到患者牙本質(zhì)，也是常見的引發(fā)牙痛的主要原因之一，同時裂紋還常延伸至牙髓，也是導(dǎo)致牙自發(fā)痛的誘因之一。隱裂所致牙髓炎雖然在臨床上較常見，但是由于牙隱裂早期裂紋小，患者臨床癥狀和體征不明顯，在診斷時仍然存在誤診問題[2]。為引起臨床醫(yī)師們的對該問題的重視，避免發(fā)生誤診，本研究回顧性分析11例隱裂所致牙髓炎誤診患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣西來賓市人民醫(yī)院自2012年3月～2013年3月收治11例隱裂所致牙髓炎院外誤診患者資料，其中男4例，女7例；年齡33～70歲，平均（56.8±2.4）歲。確診前除2例在一家醫(yī)院由同一位醫(yī)師經(jīng)治外，另外9例患者均在兩家或兩家以上醫(yī)院由多位醫(yī)師診治，具體資料如下所示。見表1。

1.2 典型病例 錢某某，女，34歲，左上牙出現(xiàn)陣發(fā)性劇痛9d，反復(fù)求治未愈，激發(fā)痛1h，來本院急診。9d前患者由于左上牙陣發(fā)劇痛在外院就醫(yī)，經(jīng)檢查診斷成齲齒，采取了開髓引流處理，未能夠止痛。8d前將該牙拔除，然而仍疼痛不止。之后到另一醫(yī)院就醫(yī)，檢查后診斷另一牙為逆行性牙髓炎，再次采取了牙開髓引流，仍然未能夠止痛。9d共6次赴3家醫(yī)院就醫(yī)，并經(jīng)由5位醫(yī)師診治，檢查后分別診斷為齲齒、逆行性牙髓炎以及三叉神經(jīng)痛。采取局部治療并且服用卡馬西平全身治療后，依然沒有達(dá)到止痛的目的。檢查：患者面容極為痛苦，為了能夠緩解疼痛，采用撞擊頭部并且反復(fù)搓揉左面部。檢查發(fā)現(xiàn)D區(qū)牙列完整，沒有發(fā)生異常。+7面發(fā)現(xiàn)人工引流道，依然為敞開引流，經(jīng)探，發(fā)現(xiàn)牙周袋基本正常。5+，4+檢查未見異常。6+沒有發(fā)現(xiàn)齲損，合面遠(yuǎn)中發(fā)現(xiàn)隱裂線，開髓后發(fā)現(xiàn)患者隱裂線深達(dá)髓腔，表現(xiàn)為輕度染色。這條隱裂線越過遠(yuǎn)中邊緣嵴后被+7遮擋。檢查+6叩（-），松（-），冷熱試驗(±)，檢查牙周袋低于3mm，確診為+6隱裂致急性牙髓炎。

表1 11例隱裂所致牙髓炎患者誤診臨床資料

2 結(jié)果

就診醫(yī)院數(shù)：3個3例，2個4例，1個4例。經(jīng)治醫(yī)生數(shù)方面：5個1例，4個1例，3個2例，2個6例，1個1例。侵入性治療的牙數(shù)共有2顆。在錯誤診斷數(shù)方面，3 次1例，2次4例，1次5例。

3 討論

從本研究中收集的11例隱裂所致牙髓炎資料來看，誤診原因是由多種原因引起，多數(shù)患者存在確診前就診次數(shù)多且就診醫(yī)院多的現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)生人數(shù)和誤診次數(shù)較多。從中我們也能夠看出隱裂所致牙髓炎確診上的確存在一定難度。導(dǎo)致隱裂所致牙髓炎誤診的原因，主要包括以下幾個方面：

3.1 臨床醫(yī)生輕信患者述說的主觀癥狀，沒有重視牙髓炎早期牽涉痛具有定位不準(zhǔn)確的特征 患者發(fā)病時牽涉痛常往往出現(xiàn)在單側(cè)后牙，部分情況下可牽涉到鄰牙、對合牙和三叉神經(jīng)分布的其他區(qū)域，比如常見的有上頜牙痛容易牽涉到顴骨和太陽穴，而患者如果下頜牙痛也容易牽涉到鎖骨、耳以及枕部[3]。通常情況下，牽涉痛不發(fā)生于前牙，也不會發(fā)生于牙髓治療過程中以及治療后的患牙，一般來說牙周炎以及有瘺管的患牙也不會發(fā)生牽涉痛現(xiàn)象[4]。

3.2 臨床醫(yī)生檢查方法不全面 檢查醫(yī)生在檢查時忽視了咬合不協(xié)調(diào)因素導(dǎo)致的牙痛問題，沒有重視牙齒對稱磨耗情況的比較和觀察[5]。頜創(chuàng)傷所造成的牙體受力過大通常是引發(fā)牙隱裂的一個關(guān)鍵誘因，受到多種因素的影響造成的牙面磨耗不均或者牙尖斜度增大，均會導(dǎo)致正常頜力產(chǎn)生水平分力發(fā)生增加現(xiàn)象，而一旦牙尖超出其所能承的頜力負(fù)荷必然會造成牙隱裂病癥。牙隱裂以及牙體磨耗都應(yīng)當(dāng)視作咬合相關(guān)的一些慢性硬組織損傷性疾病，而其中患者牙體的不均勻磨耗又是引發(fā)牙隱裂出現(xiàn)的重要原因，牙體磨耗也可以導(dǎo)致咬合關(guān)系發(fā)生改變[6]。

3.3 認(rèn)識不足 從本研究結(jié)果可以看出，多數(shù)患者都經(jīng)過多個醫(yī)院和多個醫(yī)生的診斷，在這種情況下，如果醫(yī)生未能夠?qū)﹄[裂所致牙髓炎有充分的認(rèn)識，就會很容易受到其他醫(yī)生的既往診治誤導(dǎo)，發(fā)生誤診。

3.4 部分病例癥狀與體證隱蔽，導(dǎo)致診斷困難 部分患者由于癥狀較為隱蔽，也容易造成誤診。因而對頜面部疼痛的患者，醫(yī)生的首要任務(wù)應(yīng)當(dāng)是盡可能詳細(xì)地詢問病史，同時進(jìn)行全面認(rèn)真的口腔檢查，根據(jù)對疾病的特點進(jìn)行鑒別。如果有疑慮的話應(yīng)當(dāng)綜合采用多項輔助檢查手段，以確?？梢宰龀鲚^為正確的診斷[7]。另外，對于一些非常復(fù)雜、癥狀不典型者，如果無法做出明確診斷，建議采取會診策略。

3.5 未能準(zhǔn)確定位 主要是指臨床醫(yī)師對可疑患牙或者患者自己所指牙未能夠準(zhǔn)確定位，繼續(xù)觀察做得不到位。實際診斷中，臨床醫(yī)生如果實在對疼痛不能定位，那么患者牙痛的癥狀會隨時間的推移而慢慢局限，禁止在診斷不明的條件之下，就貿(mào)然對可疑患牙甚至是患者自己所指牙采取侵入性治療[8]。

綜上所述，臨床醫(yī)生輕信患者述說的主觀癥狀、檢查方法不全面、對疾病認(rèn)識不足都容易導(dǎo)致隱裂性牙髓炎，部分病例癥狀與體癥隱蔽、定位困難則增加了確診的難度，導(dǎo)致常有誤診發(fā)生，因而臨床醫(yī)生必須高度重視，盡可能的避免發(fā)生誤診。

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[3] 賈建衛(wèi).體征不典型的急性牙髓炎臨床分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010,24(1):26-28.

[4] 陳宇，林正梅，凌均棨.牙隱裂患者咬合特征及牙體磨耗特點的臨床觀察[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，44(9):520-523.

[5] 岳林.牙體牙髓病臨床問題解析Ⅲ.牙髓炎臨床診斷中的問題[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，44(9):565-569.

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[7] 劉洪飛，趙寶榮.牙髓炎與三叉神經(jīng)痛之間誤診誤治的探討[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2008,18(9):526.

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