孫玉華

（江蘇省儀征市月塘中心衛(wèi)生院，江蘇儀征211412）

?綜述及其他?

對心肌梗死心電圖的表現(xiàn)分析

孫玉華

（江蘇省儀征市月塘中心衛(wèi)生院，江蘇儀征211412）

心肌梗死是冠心病的一種，心肌缺血壞死是其典型的病理改變，急性期表現(xiàn)出較高的死亡率。通過何種途徑以最大程度地降低心肌梗死的死亡率，是目前臨床上的熱點(diǎn)研究之一。值得一提的是，做好該病的早期準(zhǔn)確診斷工作，并施以積極治療能夠大幅降低死亡率，并積極治療則可有效降低死亡率。在心肌梗死的篩選中，心電圖是最常用、最重要的一種手段，有鑒于此，本文基于心肌梗死心電圖的表現(xiàn)進(jìn)行分析，以期為臨床提供有益參考。

心肌梗死；心電圖；表現(xiàn)

隨著時(shí)間延長，心肌梗死患者將會(huì)先后出現(xiàn)三種不同類型的心電圖表現(xiàn)，一是對稱性T波高聳或倒置，二是ST段偏移，三是壞死性Q波，如圖1所示。A：超急性期（對稱性T波高聳或倒置）；B：進(jìn)展期或急性早期（ST段偏移）；C：確定期（壞死性Q波）。

圖1 心肌梗死急性期各亞性期所對應(yīng)的心電圖表現(xiàn)

1 對稱性T波高聳或倒置

心電圖表現(xiàn)為對稱性T波高聳或倒置時(shí)，心臟耗氧量明顯超過其他臟器。當(dāng)心肌供血不暢時(shí)，便會(huì)缺氧，心肌難以正常地進(jìn)行有氧代謝，能量供應(yīng)隨之降低，細(xì)胞內(nèi)離子大幅丟失，導(dǎo)致心肌復(fù)極周期變長，造成QT間期增加，T向量因而背離缺血區(qū)，表現(xiàn)為“對稱性T波”[1]。如果缺血出現(xiàn)在心內(nèi)膜面，則T波表現(xiàn)為“對稱性T波高聳”；如果缺血出現(xiàn)在心外膜面，會(huì)導(dǎo)致外膜面復(fù)極周期超過內(nèi)膜面，復(fù)極程序出現(xiàn)異常，則T波表現(xiàn)為“對稱性T波倒置”；如果電極安放到前壁，然而缺血出現(xiàn)在后壁，則T波表現(xiàn)為“對稱高且直立的T波”。值得一提的是，T波改變特異性不明顯，影響復(fù)極的各類因素均可能導(dǎo)致T波發(fā)生改變，具有重要價(jià)值的是應(yīng)掌握T波所對應(yīng)的規(guī)律性演變[2]。

2 ST段偏移

ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，同時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)T波≥0.2mV，可有三種表現(xiàn)，可能是上斜型，可能是弓背向上，還可能是單相曲線樣；ST段下移≤0.05mV，表現(xiàn)為水平型或者下斜型[3]。隨著缺血時(shí)間的增加，缺血程度將會(huì)愈加嚴(yán)重，則會(huì)出現(xiàn)ST段偏移的心電圖表現(xiàn)。關(guān)于該種心電圖表現(xiàn)有兩種解釋：

首先是損傷電流學(xué)說[4]。支持該觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，心肌存在較大損傷時(shí)，這一部位的細(xì)胞膜便無法維持常規(guī)情形下的極化狀態(tài)，靜息跨膜電位明顯降低，具體表現(xiàn)為靜息電位低于等電位線；除極時(shí)于受損處生成電穴，無異常的心肌部位將會(huì)帶正電荷而起到“電源”的作用，電荷由正常處向受損處流動(dòng)，從而生成“損傷電流”。把電極置于受損處，便能夠描記出低電位所對應(yīng)的基線，待到全部心肌除極結(jié)束之后，這一區(qū)域便會(huì)徹底處于負(fù)電位而不會(huì)形成電位差，那么等電位ST段便會(huì)因而平直下移，外膜面心肌如果受損，那么ST段便會(huì)抬高，若為顯著抬高，則會(huì)生成單向曲線。通常而言，損傷一般不會(huì)持久，只有兩種可能，一種是恢復(fù)，另一種是惡化壞死。

其次是除板受阻學(xué)說[5]。當(dāng)患者部分心肌受到損傷時(shí)，便會(huì)遇到保護(hù)性除極受阻問題，具體而言，大多數(shù)除極心肌表現(xiàn)為負(fù)電位時(shí)，一些受損處不除極，仍然表現(xiàn)為正電位，形成電位差，提供一個(gè)和受損區(qū)相同方向的ST向量，反映在心電圖上便是ST段抬高。

ST段抬高屬于急性心肌梗死患者心肌受損的一種典型表現(xiàn)，在該類患者的早期診斷、準(zhǔn)確分類、溶栓治療與否及其療效判定的重要依據(jù)。

3 壞死性Q波

對于壞死性Q波，其振幅≥同導(dǎo)聯(lián)R波四分之一，且時(shí)限≥0．04s，存在明顯切跡[6]。嚴(yán)重缺血會(huì)使得細(xì)胞發(fā)生變性甚至壞死。大多學(xué)者的觀點(diǎn)是，壞死的心肌細(xì)胞無法恢復(fù)到原先狀態(tài)，并正常形成動(dòng)作電位，導(dǎo)致某一方向的心肌動(dòng)作電位因此而完全喪失，進(jìn)而導(dǎo)致其相反方向那個(gè)電位空間向量有所增大。對于正常心肌除極早期10～40ms心室間隔、心內(nèi)膜下心肌、右心室、大部分左心室除極完畢。對于壞死心肌心室除極早期的向量指向壞死部位相反的方向，在心電圖上表現(xiàn)心肌壞死部位的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波。對于心肌梗死，其具體部位不同，那么所對應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)也表現(xiàn)出一定的差異，所以，病理性Q波可通過不同的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行顯示。

對于壞死性Q波而言，其形成條件有三點(diǎn)，一是梗死面積≥10%左心室面積，二是梗死直徑≥2cm，三是梗死厚度≥5mm；若屬于急性心肌梗死這種狀況，即便Q波不完全符合“壞死性Q波”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，然而與“壞死性Q波”表現(xiàn)出相同改變，則將其稱作“等位性Q波”。

對于“等位性Q波”，其心電圖具體表現(xiàn)包括：（1）Q波。Q波沒有達(dá)到壞死性Q波所要求的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而Q波滿足時(shí)限＞0．03s的條件，不僅如此，Q波內(nèi)表現(xiàn)出明顯的切跡或者粗鈍；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)滿足壞死性Q波所對應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，aVF導(dǎo)聯(lián)Q波的時(shí)限＞0．02s，該種情況下Ⅱ?qū)?lián)發(fā)現(xiàn)Q波即可，aVR導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)r波，則能夠提示陳舊性下壁心梗的存在；V1、V2胸前導(dǎo)聯(lián)均表現(xiàn)為QRS型，Q波的存在能夠有效排除兩種情況，一個(gè)是排除右室肥厚，另一個(gè)是左前分支阻滯；V3～V5胸前導(dǎo)聯(lián)得到的Q波，其在寬度或者深度上均超過下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)，有三種情況，一是QV3＞QV4，二是QV4＞QV5，三是QV5＞QV6。（2）Q波區(qū)表現(xiàn)有心肌梗死懷疑者，當(dāng)某個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的Q波沒有滿足標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行上、下一肋間補(bǔ)充檢測，或者進(jìn)行左右兩側(cè)輕度偏移檢測，均能夠發(fā)現(xiàn)Q波的區(qū)域，該種情況下稱之為Q波區(qū)，這不僅能夠用來鑒別肺氣腫，還能夠用來發(fā)現(xiàn)左前分支阻滯所形成的QS波或者Q波。（3）進(jìn)展性Q波。對于某位患者，要求其保持相同體位(對胸前導(dǎo)聯(lián)的具體位置進(jìn)行明確標(biāo)記，要求每次操作于該處進(jìn)行描記)，1d之內(nèi)Q波表現(xiàn)出一種持續(xù)性增寬或者加深現(xiàn)象；或者明確排除了包括間歇性室內(nèi)阻滯以及預(yù)激在內(nèi)在的諸多因素在原先沒有Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了Q波。（4）新消失的間隔Q波。I、aVL、V5以及V6導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)減小跡象或者完全消失。（5）QRS波群改變。V4～V6QRS波群R波所對應(yīng)的起始處存在明顯的切跡或者頓挫，觀察到超過0．5mm的負(fù)向波，此時(shí)提示存在小面積心梗；或胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V4R波呈現(xiàn)出遞增不良的問題，或R波表現(xiàn)出逆向遞增的問題，主要有四種情況，一是RV1＞RV2，二是RV2＞RV3，三是RV3＞RV4，四是RV4＞RV5；或相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R波，其在振幅上的差別超過50%，例如RV3＞50%RV4；或同一導(dǎo)聯(lián)得到的R波于先后心電圖記錄中表現(xiàn)出進(jìn)行性的降低甚至完全丟失，或V1、V2導(dǎo)聯(lián)得到的R波有增大跡象；或RⅢ＜0．25mV，RaVF＜0．25mV且伴有QⅡ的存在；或RⅡ＜0．25mV且伴有QⅢ以及QavF的存在。如果在上述變化之中能夠發(fā)現(xiàn)ST－T改變，則具有更為理想的診斷價(jià)值。

4 室內(nèi)心律失常和房室阻滯

4.1 室內(nèi)心律失常

在室內(nèi)心律失常之中，室內(nèi)早搏屬于一種最常見的情況，其發(fā)生率甚至超過70%。一些患者可能發(fā)生非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，而該種情況大多數(shù)出現(xiàn)在心肌缺血再灌注環(huán)節(jié)，提示原本處于閉塞狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈已經(jīng)再通。一些患者會(huì)發(fā)生室顫，而這也是致急性心肌梗死患者死亡的最常見原因之一。

4.2 房室阻滯

房室阻滯發(fā)生率通常在13.4%～20%之間。對于下壁心梗導(dǎo)致的房室阻滯而言，其大部分是右冠狀動(dòng)脈不暢導(dǎo)致的房室結(jié)缺血所引起的。常見類型有三種，分別是一度、二度I型以及三度，二度Ⅱ型極少發(fā)生。此類房室阻滯大部分屬于暫時(shí)性的，一般會(huì)在14d之內(nèi)恢復(fù)正常。前壁心梗導(dǎo)致的房室阻滯，阻滯多出現(xiàn)在兩個(gè)部位，即希氏束以及束支水平，心電圖表現(xiàn)有兩種，一種是二度Ⅱ型房室阻滯，另一種是三度房室阻滯，是因?yàn)橄Ｆ窒到y(tǒng)缺血或者損傷造成的，且一般是不可逆的，因此，應(yīng)及早安置起搏器進(jìn)行治療。

5 結(jié)束語

總而言之，臨床醫(yī)師應(yīng)不斷加深對心肌梗死的了解，尤其要豐富自身對早期心電圖診斷的認(rèn)識，最大限度地避免漏診或者誤診的發(fā)生，為該病的臨床早期搶救和有效治療提供積極意義的心電圖診斷資料。

［1］ 苗書芳.急性心肌梗死30例的不典型心電圖表現(xiàn)分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,01:75-76.

［2］ 劉霞.急性心肌梗死心電圖的診斷名稱與標(biāo)準(zhǔn)[J].臨床心電學(xué)雜志,2011,03:164-166.

［3］ 李江潔,錢激,馬燕燕,張正.急性心肌梗死的不典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2011,02:152-154.

［4］ 劉秋莎.急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)的探討[J].臨床薈萃, 2010,01:49-50.

［5］ 楚英杰.急性心肌梗死心電圖新思考[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2010,06:533-536.

［6］ 王暉,馬善斌.心肌梗死238例心電圖表現(xiàn)及分析[J].中國醫(yī)藥指南,2010,34:279-280.