李 東

公立醫(yī)院改革之醫(yī)藥分開探討

李 東

醫(yī)藥分開做為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，為從根本上改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的弊端，社會(huì)各界有自己不同的看法，我國(guó)政府面對(duì)這一問題經(jīng)過多年的摸索，嘗試各種類型的醫(yī)藥分開試點(diǎn)，以有效革除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊病。本文主要從醫(yī)藥分開的嘗試解決的問題入手，列舉系列改革措施，分析其造成的結(jié)果，了解國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，提出一些意見建議。

醫(yī)藥分開；改革措施；造成的結(jié)果；經(jīng)驗(yàn)借鑒

1 醫(yī)藥分開的改革措施

1.1 醫(yī)藥分開嘗試解決的問題 2010年2月11日，原國(guó)家衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)）和國(guó)務(wù)院于2012年3月14日印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）中對(duì)醫(yī)藥分開嘗試解決的問題有明確指出：改變公立醫(yī)院過度依賴藥品銷售收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)的局面，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，切實(shí)緩解群眾看病貴問題。

1.2 造成此問題的原因 縱觀新中國(guó)建立以來，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)實(shí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支、差額補(bǔ)足、定額或定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用或按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法[1]，為彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)助不足，允許公立醫(yī)院對(duì)藥品加價(jià)銷售，這樣“以藥養(yǎng)醫(yī)”或“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式漸漸形成。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，藥品收入便成為除服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助外醫(yī)院的主要收入；而醫(yī)務(wù)人員為了提高自己的經(jīng)濟(jì)收入，開單提成，藥品回扣事件應(yīng)運(yùn)而生[2]。在這種醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式下，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)高價(jià)藥品可謂是情有獨(dú)鐘，引起了藥價(jià)的虛高，造成了“看病貴”的現(xiàn)象。

1.3 實(shí)際的改革措施 醫(yī)藥分開自2009年正式納入新醫(yī)改方案以來，實(shí)際的改革措施就是在全國(guó)各地進(jìn)行多領(lǐng)域多模式的探索和嘗試，以求探索出具體的途徑在全國(guó)推廣。先后探索過和嘗試著以下模式：以南京市二級(jí)醫(yī)療機(jī)為代表的“藥房托管”;以上海市長(zhǎng)寧區(qū)和松江區(qū)為代表的“收支兩條線”;安徽省蕪湖市8所公立醫(yī)院歷經(jīng)醫(yī)藥分開兩次改革的“蕪湖模式”;以取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、總額預(yù)付和改革藥品采購方式為核心步驟的“北京模式”。迄今為止，醫(yī)藥分開還在探索和嘗試中，尚未形成固定的、具體的改革措施。

2 醫(yī)藥分開造成的結(jié)果

2.1 意料中的結(jié)果 ①醫(yī)藥分開改革項(xiàng)目目前難以形成一個(gè)固定的模式在全國(guó)推廣實(shí)施，只能以試點(diǎn)的方式在局部地區(qū)或城市先行開展。②與其它公立醫(yī)院相比，取消藥品加成的試點(diǎn)醫(yī)院，藥品的價(jià)格有明顯的下降，且破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，取而代之的是以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)。③可以有效的切斷醫(yī)院與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)之間不正當(dāng)?shù)睦骊P(guān)系，但難以斬?cái)噌t(yī)生與醫(yī)藥代表之間的“灰色”利益。

2.2 意料外的結(jié)果 以取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的北京模式來看。用來衡量用藥合理性的處方不合格率、藥占比和人均藥品費(fèi)用三個(gè)直接和間接指標(biāo)均有明顯下降，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效也不降反升，最大增幅為50%，大多增加了30%，最小增幅也在20%以上[3]。

3 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒

3.1 澳大利亞醫(yī)藥分開的經(jīng)驗(yàn) 在澳大利亞，實(shí)行醫(yī)藥分開，且規(guī)定非常嚴(yán)格，有關(guān)法律明文規(guī)定，任何醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，不得經(jīng)營(yíng)任何藥品。病人要憑醫(yī)生的處方到藥店購買，購買藥品時(shí)不僅要出具醫(yī)生開具的處方，還需藥劑師親自拿藥，以保證用藥安全；同時(shí)，還實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”（PBS），讓包括留學(xué)生、游客、學(xué)術(shù)研究員或是勞務(wù)輸出工作人員在內(nèi)的所有人都可買得起基礎(chǔ)必需藥品[4]。澳大利亞的醫(yī)藥分開取得了成功，醫(yī)生在開處方時(shí)沒有任何利益的驅(qū)使，不會(huì)多開藥、濫用藥。

3.2 英國(guó)醫(yī)藥分開的經(jīng)驗(yàn) 英國(guó)實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療，其“醫(yī)藥分開”非常有特色。一是分級(jí)就醫(yī)，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)行分級(jí)制，社區(qū)全科診所、綜合全科醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)“互不交叉”。二是醫(yī)藥分開，診所和醫(yī)院都不賣藥。三是見方售藥，在英國(guó)，藥都是通過國(guó)家檢驗(yàn)的，否則不能在藥店出售。藥店賣藥需憑醫(yī)生處方(感冒藥、咳嗽藥、眼藥等常用藥除外)，不見處方，藥店無權(quán)售藥[5]。英國(guó)醫(yī)藥分開也取得了成功，醫(yī)療和售藥有效的進(jìn)行了分開。

3.3 對(duì)中國(guó)的借鑒意義 澳大利亞和英國(guó)醫(yī)藥分開的方法是非常值得中國(guó)借鑒的，是適用于中國(guó)的。理由如下：①實(shí)行醫(yī)藥分開，有法律明文規(guī)定，才能從根源上提供依據(jù)，讓此項(xiàng)改革能順利的推進(jìn)。②完善的全民醫(yī)保政策，才能讓每位公民享受平等的醫(yī)療補(bǔ)助。③醫(yī)院不賣藥，才能徹底改變公立醫(yī)院過度依賴藥品銷售收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)的局面，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，有效切斷醫(yī)院與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)之間不合理的利益鏈。④診療和售藥分開，醫(yī)生和臨床藥師才能為病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)才能得以維系。⑤醫(yī)療和藥房分開，才能扭轉(zhuǎn)不合理用藥的現(xiàn)象，才能有效切斷醫(yī)務(wù)人員與藥商之間不合理的利益鏈。

4 意見建議

4.1 健全相關(guān)法律法規(guī) 國(guó)家要有相配套的法律法規(guī)作為依據(jù)，否則，各部門按照各自部門的規(guī)章進(jìn)行管理，容易形成“多頭管理”，相互推諉，難以形成合力。此外，要利用法律法規(guī)從源頭上控制藥品的準(zhǔn)入，價(jià)格的制定等能直接引起藥價(jià)虛高的問題。

4.2 完善合理的補(bǔ)償機(jī)制 要解決現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的“頑疾”，僅僅靠取消藥品的加成是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，應(yīng)進(jìn)一步完善政府補(bǔ)助、改革支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增設(shè)服務(wù)費(fèi)等方式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償[6]，徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的財(cái)務(wù)制度根源，著力解決非營(yíng)利和激勵(lì)及其平衡問題，讓公立醫(yī)院真正回歸其公益性和非營(yíng)利性。

4.3 切斷不合理的利益鏈 藥品自研發(fā)至患者使用要?dú)v經(jīng)很多的環(huán)節(jié)，這當(dāng)中會(huì)形成很多的利益鏈條，能不能從諸多的利益鏈條中找出并有效的切斷哪些潛伏于醫(yī)藥行業(yè)中不合理的利益鏈，凈化整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)，這是醫(yī)藥分開的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。只有確實(shí)切斷不合理的利益鏈，藥價(jià)虛高的問題才能進(jìn)一步的解決，行業(yè)的不正之風(fēng)才能遏制，醫(yī)藥分開也才能讓老百姓真正得到實(shí)惠。

作者單位：652200云南省昆明市石林縣婦幼保健中心

[1]劉瑕,禹碩,于潤(rùn)吉．財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助政策的演變及評(píng)價(jià)[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,(12):8-9．

[2]鄔華瓊,汪靈英,陳國(guó)勇．關(guān)于醫(yī)院取消藥品加成措施的對(duì)策[J]．《財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)》,2011,(8):138-139．

[3]劉涌,王世玲．公立醫(yī)院改革“北京模式”:存量改革的“第三路徑”[EB/OL]．21 世紀(jì)網(wǎng) -《21 世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》．(2013-12-17)．http://jingji．21cbh．com/2013/12-17/2MNjUxXzk4OTQ2Mg_2．html

[4]李文青．國(guó)外醫(yī)藥分開方法觀察[J]．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2010．(07)：50-51．

[5]劉英．醫(yī)藥分開,國(guó)外怎么分[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2012,28(17):22-22．

[6]蘇紅．取消藥品加成與完善補(bǔ)償機(jī)制的相關(guān)問題研究[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,(09):20-21．

R197．323

B