柳石磊 馬伏英 萬(wàn) 娟 尹重陽(yáng)

以牙痛為首發(fā)癥狀的慢性自身免疫甲狀腺炎1例

柳石磊 馬伏英 萬(wàn) 娟 尹重陽(yáng)

牙痛；慢性自身免疫甲狀腺炎；橋本甲狀腺炎

慢性自身免疫甲狀腺炎（chronic autoimmune thyroiditis）也稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）或慢性淋巴性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT），是一組器官特異性的自身免疫病，是1912年由日本學(xué)者橋本策首先發(fā)現(xiàn)的。其起病緩慢隱匿，其發(fā)病機(jī)制主要與自身免疫、遺傳因素及環(huán)境因素有關(guān)，常以對(duì)稱性甲狀腺腫大，心悸、發(fā)熱為主的甲狀腺毒癥或者頸部異物感、呼吸不暢等就診[1，2]，而臨床中以牙痛為首發(fā)癥狀的少見，我科于2013年4月14日收治了1例以牙痛為首發(fā)癥狀的橋本甲狀腺炎，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男，70歲，主因“牙痛1周”于2013年4月2日就診于我院口腔科，經(jīng)檢查牙齒痛側(cè)無(wú)齲齒，無(wú)隱裂，患側(cè)牙齒X線未見異常?；?yàn)血常規(guī)未見明顯異常，考慮牙周炎，給予口服頭孢呋辛及甲硝唑片抗感染治療3d，3d后牙痛癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱癥狀，遂就診于我院耳鼻喉科，查體：咽部淋巴濾泡增生，考慮咽炎，給予中成藥金蓮花顆粒及藍(lán)芩口服液對(duì)癥治療?；颊咭蜓劳础⒀释醇鞍l(fā)熱癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)于2014年4月11日就診于我科，查體：咽部紅腫，牙齒疼痛部位未見明顯異常，雙下肺呼吸音低?；?yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞10.51*109/L，中性粒細(xì)胞0.71，淋巴細(xì)胞0.24，紅細(xì)胞及血小板正常，C-反應(yīng)蛋白39mg/L，胸片示：雙肺紋理增粗。初步診斷：“發(fā)熱待查肺部感染牙痛待查”，先后給予頭孢曲松及奧硝唑靜脈滴注7天及口服頭部地尼抗感染4天，效果不理想。2014年4月22日復(fù)查血常規(guī)：未見異常；血肝腎功能：未見異常；血清游離T3（FT3）10.1nmol/L（10-28.2），血清游離 T4（FT4）35.2nmol/L（4.26-8.10），均高于正常，促甲狀腺激素（TSH）0.015mIU/L（0.465-4.68），低于正常，考慮：發(fā)熱待查亞急性甲狀腺炎？甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)？轉(zhuǎn)?？七M(jìn)一步診治。內(nèi)分泌科給予行甲狀腺彩超：腺體內(nèi)部回聲欠均勻，甲狀腺兩葉可見低回聲區(qū)，低回聲區(qū)內(nèi)血流信號(hào)減少?；?yàn)血沉27mm/h（0-15），高于正常，考慮亞甲炎可能性大，給予甲潑尼龍片口服，每次8mg，3次/日，3d后體溫正常，牙痛、咽痛癥狀消失。2周后復(fù)查FT3 5.77nmol/L（10-28.2）、FT4 3.49nmol/L（4.26-8.10）均低于正常，TSH4.86mIU/L，高于正常，這時(shí)考慮：甲狀腺炎甲狀腺機(jī)能減退？給予左甲狀腺素鈉片100ug 1/日口服，此后定期復(fù)查甲狀腺功能，F(xiàn)T3波動(dòng)在9.9-13.5nmol/L（10-28.2），F(xiàn)T4 波動(dòng)在 5.09-6.22nmol/L（4.26-8.10），TSH波動(dòng)在3.35-7.99mIU/L（0.465-4.68），并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素鈉片用量至今。

2 討論

慢性自身免疫甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為遺傳因素和多種內(nèi)外環(huán)境因素影響的結(jié)果。自身免疫性甲狀腺炎有一部分甲狀腺功能正常，一部分有短暫的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為亞急性甲狀腺炎或甲亢的癥狀，其中還有一部分最后會(huì)發(fā)展成甲狀腺機(jī)能減退癥，甚至有些在治療中還出現(xiàn)這些癥狀的交替，這是因?yàn)镠T早期的臨床表現(xiàn)并不典型，或與其他甲狀腺疾病或自身免疫性疾病合并存在．大致可分為以下臨床類型：①橋本甲亢．有甲亢表現(xiàn)．即Graves病與橋本病合并存在，也可相互轉(zhuǎn)化．患者有甲亢表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。②假性甲亢，有甲亢癥狀，但甲狀腺功能正常。③兒童型，約占兒童甲狀腺腫40%以上，多見于9～13歲。甲狀腺功能大部分正常，甲狀腺抗體滴度較低。易誤診為非毒性或青春期甲狀腺腫大。部分出現(xiàn)甲減的患者可能影響生長(zhǎng)發(fā)育。④伴發(fā)甲狀腺腫瘤．常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)?？贵w滴度較高，病理學(xué)顯示結(jié)節(jié)部分為甲狀腺瘤或癌，其余部分為橋本甲狀腺炎。⑤伴發(fā)其他自身免疫性疾病。HT可伴發(fā)腎上腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、1型糖尿病、性功能減退、惡性貧血、重癥肌無(wú)力、自身免疫性肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。⑥橋本腦病，本病嚴(yán)重而罕見，其病還有爭(zhēng)論[3]。HT的甲狀腺彩超有幾種表現(xiàn)：多表現(xiàn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫性不均勻性減低，還有特征性改變?yōu)槎叹€狀或細(xì)條狀網(wǎng)格樣高回聲帶，部分HT甲狀腺低回聲區(qū)內(nèi)可見鈣化強(qiáng)回聲斑[4]。

目前慢性自身免疫性甲狀腺炎發(fā)病率逐年升高，以女性多見，大部分以甲狀腺腫大、發(fā)熱、乏力等癥狀就診，極少以牙痛作為首發(fā)癥狀就診，可能與甲狀腺包囊和下頜牙受共同的三叉神經(jīng)支配有關(guān)，甲狀腺炎引起的牙痛可能為牽涉痛[5]。本例病人以牙痛為首發(fā)癥狀就診，繼而出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等呼吸道癥狀，考慮炎癥給予抗生素抗感染治療，效果不佳，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，最初診斷為亞甲炎或者甲亢，治療后復(fù)查甲功又呈現(xiàn)出甲狀腺功能低下的癥狀，最后診斷為橋本甲狀腺炎，直至最后發(fā)展為甲狀腺機(jī)能減退，長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉，并根據(jù)甲功調(diào)整藥量至今。此病例從最初就診到最后確診歷經(jīng)2個(gè)多月，并在以后定期復(fù)查跟蹤中診斷得到證實(shí)。在日常診療中遇到類似牙痛癥狀又找不到病灶的情況下，可以去化驗(yàn)甲狀腺功能，排除此種疾病可能，縮短疾病的診斷過程，減輕病人的痛苦。

作者單位：100039北京市海淀區(qū)武警總醫(yī)院感染性疾病科

[1]陳灝珠,林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué) [M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2011,1243-1285．

[2]陳學(xué)東,楊興東．慢性淋巴性甲狀腺炎的鑒別診斷:附108例報(bào)告[J]．中華普通外科雜志,2008,17(5):426-428．

[3]陳志敏,邵迎新．橋本甲狀腺炎的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(8):9-10．

[4]朱霞,黃道中．橋本甲狀腺炎的超聲診斷及病理學(xué)基礎(chǔ)[J]．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(11):647-649．

[5]蔚慶玲,杜月英．亞急性甲狀腺炎致牙痛1例[J]．牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2002,12(12):663．

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