曲 云 畢建文 王淑芳

因腹痛誤診為消化道穿孔的子宮膿腫1例分析

曲 云 畢建文 王淑芳

腹痛；消化道穿孔/子宮膿腫

1 病歷摘要

女，79歲，因腹痛1周于2014-03-23 10∶30到我院急診科就診?；颊哂?周前無(wú)明顯誘因感腹痛、食欲不振，以上腹部為主，呈持續(xù)性鈍痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，自覺(jué)發(fā)熱、畏寒，未測(cè)體溫，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)明顯厭油，無(wú)腹瀉、便秘，無(wú)腹脹，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)夜間發(fā)作性呼吸困難，在外予消炎治療（具體不詳）病情無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)院。既往有“缺血性心臟病、心房纖顫、膽囊結(jié)石”，長(zhǎng)期服用“心可舒片、美托洛爾及阿司匹林”等。入院查體：T37.8℃P80次/分R20次/分BP150/100mmHg老年女性，神志清，精神差，營(yíng)養(yǎng)差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率92次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，全腹壓痛，以上腹正中壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛，Murphy（+-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音無(wú)異常。雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞27.46×10^9/L中性粒細(xì)胞比率88.8%中性粒細(xì)胞數(shù)24.38×10^9/L紅細(xì)胞3.37×10^12/L血紅蛋白108g/L血小板369×10^9/L C-反應(yīng)蛋白148.06mg/L肺部、胸部CT示∶肺內(nèi)纖維灶、心影增大；膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石，左腎結(jié)石。因患者家屬拒絕手術(shù)治療入住消化內(nèi)科保守治療。入院診斷：腹痛、食欲不振原因待查膽囊結(jié)石并感染消化道潰瘍？缺血性心臟病心房纖顫心功能II級(jí)。入院后查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶164u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶89u/L，總膽紅素36umol/L，直接膽紅素18umol/L，血清總蛋白 56.0g/L，血清白蛋白 32g/L，N-端腦利鈉肽前體1652pg/ml，血、尿淀粉酶、腎功能、D-二聚體、血凝四項(xiàng)及電解質(zhì)無(wú)異常。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦、替硝唑抗感染、泮托拉唑抑酸、保護(hù)胃黏膜、銀杏達(dá)莫改善循環(huán)，美托洛爾減慢心率治療，第二天患者體溫降至正常，腹痛無(wú)明顯緩解，為排除腸系膜動(dòng)脈栓塞行腸系膜動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)異常。第二天晚上出現(xiàn)多次腹瀉，當(dāng)時(shí)未通知醫(yī)護(hù)人員。第三天查房血壓降至90/60mmHg皮膚濕冷，神志清，反應(yīng)遲鈍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率112次/分，心律不齊、第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部檢查全腹壓痛明顯，腹肌緊張，有反跳痛，請(qǐng)外科會(huì)診行腹腔穿刺抽出膿性分泌物，考慮消化道穿孔，行全腹CT檢查示：腹腔游離氣體影、腸系膜水腫、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、盆腔膿腫、左側(cè)腹股溝疝、左腎結(jié)石。與患者家屬溝通，考慮急性彌漫性腹膜炎、感染性休克、消化道穿孔，家屬表示理解，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝周、脾周及腸間隙可見(jiàn)渾濁膿液，子宮約10cm×15cm大小，充血明顯，子宮底可見(jiàn)2cm×3cm壞死穿孔區(qū)，按壓可見(jiàn)大量灰褐色膿液自穿孔處溢出。術(shù)中考慮患者體質(zhì)差、感染重、處休克狀態(tài)，不宜行子宮切除術(shù)，行子宮膿腫切開(kāi)引流+子宮壁部分切除術(shù)。術(shù)后患者經(jīng)局部引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療后于2014-04-09好轉(zhuǎn)出院。

2 誤診原因分析

（1）先入為主，過(guò)分依賴設(shè)備檢查：患者既往有膽囊結(jié)石病史，上腹部CT檢查后，臨床醫(yī)師僅考慮膽囊結(jié)石和長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林可能造成消化道潰瘍，未結(jié)合血常規(guī)對(duì)病情做進(jìn)一步分析和判斷。

（2）查體不全面，對(duì)婦科病缺乏認(rèn)識(shí)：女性盆腔疾病開(kāi)始腹痛常表現(xiàn)在病灶部位，一般疼痛部位偏低，疼痛可表現(xiàn)為隱痛、脹痛，腹部檢查的特點(diǎn)是壓痛范圍廣。臨床醫(yī)師對(duì)婦科疾病認(rèn)識(shí)不足，遇到不典型病例，尤其是絕育后或未婚患者更易誤診。該患者為老年女性，入院時(shí)查體全腹壓痛，而忽視了下腹部檢查。

作者單位：264400山東省威海文登市立醫(yī)院消化內(nèi)科（曲云），264405山東省威海文登區(qū)張家產(chǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（畢建文），264400山東省威海文登市立醫(yī)院彩超室（王淑芳）

（3）對(duì)病情缺乏動(dòng)態(tài)觀察：當(dāng)腹痛原因不清楚時(shí)，未及時(shí)重復(fù)問(wèn)診、體檢及完善相應(yīng)檢查，對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、伴隨癥狀以及有價(jià)值體征掌握不全面，為誤診主要原因。該患者入院時(shí)血壓150/100mmHg，在未用降壓藥物的情況下逐漸下降至90/60mmHg；入院后出現(xiàn)多次腹瀉可能為盆腔膿腫刺激腸蠕動(dòng)造成，以上情況均未引起臨床醫(yī)師總夠重視。

3 誤診預(yù)防

（1）加強(qiáng)臨床思維能力培養(yǎng)，防止思維定式，具體情況，具體分析。面對(duì)腹痛患者，根據(jù)病史特點(diǎn)及體征，應(yīng)想到消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)甚至神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能單純依賴設(shè)備檢查，需結(jié)合檢查結(jié)果綜合分析，確定診斷。

（2）詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括既往史、掌握主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、伴隨癥狀及相互之間關(guān)系等特點(diǎn)，仔細(xì)體檢，有針對(duì)性實(shí)施相應(yīng)檢查，提高診斷準(zhǔn)確性。

（3）動(dòng)態(tài)觀察病情，腹痛早期明確診斷存在一定困難，需注意病情發(fā)展，應(yīng)因病、因人而異，重復(fù)體檢，及時(shí)完善檢查。

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