陸興飛 王蓮萍

小腸憩室出血CTA診斷與治療（附15例報告）

陸興飛 王蓮萍

目的 探討小腸憩室出血CT診斷的可行性與治療方法。方法 回顧性分析15例小腸憩室出血病例臨床和CT資料。結果CTA檢查均可明確出血部位，其中9例CTA明確出血血管，6例經CTA提示可疑出血血管后經DSA明確。14例憩室行回腸部分切除吻合術，1例行十二指腸憩室切除術。15例手術病例中，2例失訪，13例隨訪3-35個月，均未再有出血。結論 小腸憩室出血CTA診斷是可行性的且小腸憩室切除是小腸憩室有效的治療方法。

憩室；胃腸出血；小腸；CTA

小腸憩室出血是小腸出血重要病因之一。由于臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無臨床癥狀，常規(guī)檢查手段確診相對困難，病前誤診率高，多數(shù)均因發(fā)生并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻等進行剖腹手術才獲得診斷。現(xiàn)收集我院收治的15例小腸憩室出血分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組男9例，女6例，年齡21歲～64歲 (平均42.56歲。本組Meckel憩室8例，十二指腸憩室2例，空腸憩室2例，回腸憩室3例。15例憩室中：反復解黑便、柏油樣便9例，伴嘔血2例，上腹痛1例。

1.2 CTA診斷方法 所有CTA檢查均在64排螺旋CT儀（light speed VCT或Discovery CT750 HD，GE醫(yī)療集團）完成。采用智能預設的掃描技術，增強CTA參數(shù)如下：0.625mm×64層，120 kVp，1.375∶1的螺距，100-600mA，采集時間25.6s。增強CTA造影劑標準劑量為0.7ml/kg體重，加在40ml生理鹽水中，使用電動注射器以4ml/s速度通過22號針頭注入肘前靜脈。在升主動脈造影劑濃度達100HU時，CT掃描儀自動從膈頂至恥骨聯(lián)合，并收集圖像。獲得的圖像數(shù)據集轉移到工作站，利用1024×1024mm矩陣進行三維圖像重建，包括消化道和腹腔血管結構的斜、冠狀和矢狀最大強度投影（MIP），多平面重建（MPR），三維容積重建（VR）。

1.2.1 圖像分析 3名研究者采用雙盲法分析CTA數(shù)據，他們在一臺脫機工作站上從多角度進行分析判斷腸管有無異常密度影及異常強化影，應用MPR、VR、MIP進行血管重建，明確出血部位、出血動脈或高度可疑的出血動脈。原始圖像、經最大密度投影的圖像、經容積重建圖像均顯示在銀屏上，這樣可以考慮合適的窗寬閾值。對于判斷出血時觀察者之間的差異，他們往往達成共識或采用多數(shù)決策的方法。

1.3 血管造影方法 對CTA明確診斷或懷疑的出血部位及出血血管進行DSA檢查并迅速行介入治療。經右股動脈穿刺，在0.035英寸導絲（泰爾茂；Radifocus，東京，日本）引導下置入5-Fr端孔導管，行腸系膜上、下動脈造影，觀察有無對比劑外溢、假性動脈瘤、血管痙攣、血管增生及對比劑積聚濃染等直接或間接出血征象。

2 結果

2.1 檢查結果 15例空回腸憩室結果∶CTA檢查均可明確出血部位，其中9例CTA明確出血血管，6例經CTA提示可疑出血血管后經DSA明確。

2.2 治療及病理結果 8例Meckel憩室行回腸部分切除吻合術，術后病理證實6例伴異位胃黏膜，伴炎癥或潰瘍形成6例，憩室距回盲部25-90 cm。2例十二指腸憩室手術治療，1例行選擇性動脈造影栓塞術，1例行十二指腸憩室切除術。2例空腸憩室與3例回腸憩室行腸切除吻合術（如下圖1所示）：

2.3 隨訪結果 15例手術病例中，2例失訪，13例隨訪3-35個月，均未再有出血。

3 討論

在人體消化道憩室中，小腸憩室占據著首要位置，其發(fā)病率高達1%-5%。此種病癥分為兩大類：先天及獲得性。先天性病癥（Meckel憩室）主要發(fā)病位置為回腸遠端，而獲得性則多發(fā)于十二指腸。較為常見的并發(fā)癥表現(xiàn)為出血。先天性小腸憩室病癥產生發(fā)展與病患年齡有著極大關聯(lián)，因此兒童、青少年人群極易出現(xiàn)出血狀況。成年人群的憩室出血并不少見，而十二指腸憩室以及空腸憩室出血其發(fā)病人群更常見于中老年人。引發(fā)出血問題的原因：(1)憩室炎癥導致血管遭受腐蝕。(2)病患腸道功能異常，腸道運動量增加，摩擦活動增加，對憩室粘膜造成侵蝕損傷。(3)憩室粘膜遭受炎癥侵襲損傷引發(fā)出血。對此病癥的科學診斷方式為：利用纖維內鏡、DSA，診斷準確率能夠達到40%-86%。在此基礎上進行造影檢測也可提升準確率。放射性核素檢查方式的陽性率能夠達到75%-95%，其定位率為30%-80%。當小腸出血時，應在出血活動期作DSA。如果出現(xiàn)大量出血且無法采取相應檢查方式的情況，則應及時進行急癥剖腹操作。術中運用內鏡、DSA、美藍血管注射等方式，及時準確尋找出血位置。

小腸憩室出血的主要臨床表現(xiàn)為反復及多次出血，且不存在任何先兆。有部分病患還會出現(xiàn)嘔血表現(xiàn)，若出血量過大，病患會出現(xiàn)休克狀況。有小部分病患出血表現(xiàn)為少量、間歇性出血，其病程極長，至少10年。并發(fā)類的病癥病患腹部上方及其臍周邊范圍會出現(xiàn)疼痛。在長期失血后，部分病患逐漸出現(xiàn)貧血表現(xiàn)或是腹部輕壓疼痛。十二指腸類病患的主要出血表現(xiàn)為黑便、嘔血等。Meckel病癥的臨床表現(xiàn)則極為廣泛，對其出血部位的明確無法僅靠臨床癥狀表現(xiàn)。此類病癥長伴有并發(fā)癥，大部分病患存在異位粘膜及組織。此病癥病患出現(xiàn)出血狀況與粘膜異位有著一定關聯(lián)。可能為病患憩室內部或是其周邊回腸黏膜出現(xiàn)潰瘍問題，從而致使出現(xiàn)出血、穿孔問題。

對于小腸類憩室病癥的診斷，如果僅靠常規(guī)檢查方式，其難度性偏大。較為有效的檢查方式為雙氣囊推進小腸鏡，此種方式在末段回腸、上段空腸病癥的診斷準確性極高。運用相關對比技術，通過小腸造影方式能夠對病患腸管內部粘膜及皺襞狀況全面了解掌握，實現(xiàn)定性及定位的雙重診斷。小腸插管氣鋇造影、鋇劑造影在應用中極為簡便靈活，準確性較高，且成本較低，可考慮在臨床上對其推廣應用。對于出血病癥的診斷，膠囊內鏡、小腸鏡應用價值均較好。由于小腸出血屬于外科急癥，特別是大出血，需要即刻確定出血的部位、范圍、性質，而以上檢查手段常需做腸道準備，因此在一定程度上會延誤病情的診斷，甚至可能貽誤搶救時機。隨著CTA技術的逐漸發(fā)展、CTA檢查方式的優(yōu)勢特點越發(fā)突出。

小腸憩室出血需及時進行手術治療。十二指腸病癥由于其發(fā)病位置周邊存在較多臟器，出于對病患生命安全的考慮，需慎重選擇實施切除術或修補術。而Meckel憩室病患一律實施手術治療，主要手術類型為小腸切除吻合，從而能夠有效降低并發(fā)癥概率及致死率。對于一些意外診斷或是無明顯病癥癥狀的Meckel憩室對其采取的處理方法多為實行切除術。

總之，小腸憩室出血CT診斷是可行性的，簡單方便。小腸憩室切除是小腸憩室有效的治療方法。

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作者單位：661007云南省個舊市第三人民醫(yī)院（個舊市老廠鎮(zhèn)）