武東霞

1山東中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，濟南，250355；2山東大學(xué)馬克思主義學(xué)院，濟南，250100

山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中的問題及對策

武東霞1,2

1山東中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，濟南，250355；2山東大學(xué)馬克思主義學(xué)院，濟南，250100

摘要2003年以來，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得了很大成就，但仍存在一些深層次的問題:碎片化的制度設(shè)計損害了醫(yī)保公平和效率，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保超支嚴重、經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力低、醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提升等影響了醫(yī)保效果。應(yīng)該通過城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化、建立控制醫(yī)療費用干預(yù)機制、加強經(jīng)辦機構(gòu)資源能力建設(shè)、加強監(jiān)督和管理、改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等多種政策和措施來促進這一制度健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞合作醫(yī)療；醫(yī)保費用；醫(yī)療服務(wù)；監(jiān)管

山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年開始試點，至今已經(jīng)運行十余年，從2013年山東省衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報可知 ，現(xiàn)在已基本覆蓋全省130個縣市區(qū)(不包括東營已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的5個縣市區(qū))，農(nóng)民的參合人數(shù)從2003年的240.67萬人增加到2013年的6378.76萬人，參合率從2003年的81.9%升至2013年的99.9%，籌資標準從試點之初的人均20元到2013年實際人均籌資達到355.82元；籌資總額持續(xù)上升，2003年為6395.69萬元，2013年達到198.6億元，農(nóng)民受益人次和受益率也越來越高，2003年為612968人報銷醫(yī)藥費2434.67萬元，2013年受益人次為24667.68萬人次，受益率為386.72%。農(nóng)民對新農(nóng)合的態(tài)度發(fā)生了根本變化，從開始抵觸、懷疑，到現(xiàn)在積極主動交費參與，新農(nóng)合對于建設(shè)社會主義新農(nóng)村、構(gòu)建社會主義和諧社會具有重大意義。但隨著2010年以來新農(nóng)合的全面覆蓋和縱深發(fā)展，這一制度設(shè)計的不足和運行中的問題也逐漸暴露出來。

1 新農(nóng)合制度設(shè)計和運行中的問題

1.1 碎片化制度設(shè)計損害效率和公平

目前，山東省醫(yī)保制度有公務(wù)員醫(yī)保、事業(yè)單位人員醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等等多種醫(yī)保制度存在，這種部門分割、人群分割、區(qū)域分割、城鄉(xiāng)分割的碎片化醫(yī)保制度設(shè)計的負面作用已開始顯現(xiàn)，嚴重阻礙了勞動力自由流動，違背了醫(yī)保作為社會保險制度應(yīng)遵循的內(nèi)在規(guī)律，損害了制度的公平和效率，嚴重阻礙了新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。新農(nóng)合主要針對農(nóng)民而設(shè)計，即主要按戶籍制度而設(shè)計，這種規(guī)定沒有考慮到現(xiàn)代農(nóng)民的實際情況和發(fā)生的變化。伴隨著現(xiàn)代化、工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進程的日益推進，農(nóng)民內(nèi)部已經(jīng)產(chǎn)生了分化，既有完全從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的農(nóng)民，也有以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營為主的兼業(yè)農(nóng)民，還有以非農(nóng)產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營或非農(nóng)職業(yè)為主的兼業(yè)農(nóng)民以及完全從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)的農(nóng)民。而新農(nóng)合面對日益分化的農(nóng)民顯然還沒有做好準備。并且隨著農(nóng)民教育文化水平的提高，農(nóng)民的權(quán)利意識和公平意識逐漸增強，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保特別是和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，補償水平和受益率還有較大差距。

1.2 統(tǒng)籌層次低

由于山東省各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致，財政供應(yīng)能力差異大，為了順利推進新農(nóng)合工作的開展，試點之處，新農(nóng)合實行以縣、區(qū)為單位進行基金統(tǒng)籌和管理。但十余年的實踐證明這種以縣、區(qū)為統(tǒng)籌單位的制度設(shè)計使得新農(nóng)合監(jiān)管困難、基金的抗風(fēng)險能力減弱、基金的調(diào)劑空間受限、基金的效能難以充分發(fā)揮、保險的公平性受到損傷等[1]，導(dǎo)致其保障能力大大折扣。新農(nóng)合像其他任何一種社會保障制度一樣，奉行的是“大數(shù)法則”，以區(qū)、縣為單位實施新農(nóng)合基金統(tǒng)籌管理，基數(shù)低，盤子小，抗風(fēng)險能力差，特別是在參合人口較少的縣、區(qū)，這個問題就更加突出。筆者在對山東省棗莊市的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，雖然該市為了最大限度地方便參合農(nóng)民就醫(yī)和補償，實施了“七統(tǒng)一”即統(tǒng)一統(tǒng)籌模式、統(tǒng)一門診和住院統(tǒng)籌分配比例、統(tǒng)一藥品目錄和診療目錄、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一起付線和封頂線、統(tǒng)一補償比例和補償方式、統(tǒng)一市內(nèi)轉(zhuǎn)診制度，但由于下屬各區(qū)及滕州市人口、經(jīng)濟發(fā)展水平不一樣，導(dǎo)致人口規(guī)模較大、經(jīng)濟發(fā)展水平高的滕州市比其他各區(qū)報銷額度高，使農(nóng)民心里產(chǎn)生不平衡感。

1.3 醫(yī)保超支問題嚴重

在新農(nóng)合剛開始運行的幾年，因為籌資水平比較低，再加上新農(nóng)合“以收定支”的原則，為了保持收支平衡，各地政府大都抱著謹慎態(tài)度，設(shè)置了嚴格的起付線、封頂線、報銷比例，目錄內(nèi)藥品種類也少，許多縣市出現(xiàn)基金結(jié)余現(xiàn)象，為此，一些地方又針對大病重病進行二次補償。但隨著新農(nóng)合的全面推進，籌集的資金越來越多，補償?shù)乃讲粩嗵岣?，農(nóng)民就醫(yī)需求的有效釋放，醫(yī)生逐利行為、醫(yī)?？刭M機制不完善等種種因素導(dǎo)致了基金使用率持續(xù)攀升，醫(yī)保費用出現(xiàn)嚴重超支。根據(jù)山東省衛(wèi)生廳發(fā)布的2008、2009年關(guān)于全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況的通報可知，山東省2003年試點之初基金使用率只有69.12%，2008年已經(jīng)攀升到84.09%，2009年，全省新農(nóng)合基金共補償支出71.42億元，首次超過當(dāng)年籌集基金總額，使用率為107.53%；除聊城之外，其他市基金使用率均超過100%，青島、威海、日照、萊蕪、臨沂、濱州、菏澤7市基金使用率高于全省平均水平，萊蕪、濱州2市基金使用率超過120%。此后幾年，全省新農(nóng)合一直面臨醫(yī)保超支的壓力。

1.4 經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力不足

隨著1994年實施的分稅制改革及進入21世紀后農(nóng)業(yè)稅的取消，很多地方政府承擔(dān)了更多的事權(quán)，但財權(quán)卻日趨吃緊，再加上長期以來形成的“重經(jīng)濟、輕民生”的傳統(tǒng)觀念，使得基層政府推動新農(nóng)合的動力不足。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制及經(jīng)費不足，辦公設(shè)備落后，信息化程度低，影響了新農(nóng)合的正常運行。按照國際上通行標準，醫(yī)保經(jīng)辦人員與受益人員之間的比例應(yīng)不低于1：5000，現(xiàn)實中各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員與參保者比例遠低于該數(shù)字，有的地方甚至達到1:50000，經(jīng)辦人員經(jīng)常加班加點，不僅影響了身心健康和服務(wù)效率，同時也難以滿足參保人員日益增長的醫(yī)保經(jīng)辦管理需求，嚴重影響了新農(nóng)合工作的正常開展。

1.5 醫(yī)療行為不規(guī)范

由于新農(nóng)合的管理權(quán)隸屬于衛(wèi)生行政部門，而衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的這種利益共同體關(guān)系使得對醫(yī)療機構(gòu)不可能進行有效監(jiān)管；另外，目前醫(yī)療機構(gòu)的工資獎金等薪酬分配機制也使醫(yī)生有逐利動機，導(dǎo)致新農(nóng)合成為部分醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟來源。利益驅(qū)動下基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生出現(xiàn)種種不規(guī)范行為，如對門診、住院病人的身份不經(jīng)過認真核查，一人參合，全家享用；虛開發(fā)票，更改項目，小病大治，延長住院天數(shù)，抬高住院費用，超標使用目錄外藥品；忽視常規(guī)檢查而使用過多的輔助檢查項目，亂開大處方，擅自提高收費標準；少數(shù)醫(yī)患串通看病，造成不參保的患者也能享受報銷，或者將非住院病人偽造成住院病人，或者將一些本應(yīng)自費的藥品、項目偽造成可報銷范圍內(nèi)的藥品和項目等等。雖然政府三令五申，并且對一些違紀違法單位個人進行通報處罰，但似乎效果不大。

1.6 醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量尚待提高

為了實現(xiàn)參合者能夠有效分流，達到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，新農(nóng)合設(shè)置了分級報銷制度，即越是級別較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例越高，反之，越是三級大醫(yī)院報銷比例越低，但實施結(jié)果并不盡如人意，大醫(yī)院尤其是省城三甲醫(yī)院仍然是門庭若市，而一些基層醫(yī)療機構(gòu)卻門可羅雀?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)吸引不到患者的原因主要是相對于城市來講，衛(wèi)生資源少，基礎(chǔ)設(shè)施差，設(shè)備更新慢，信息化程度低，技術(shù)人員學(xué)歷及職稱低，待遇不高，人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏實用和高層次人才，人員流失、老化嚴重，隊伍不穩(wěn)定，這一切都抑制了患者到基層醫(yī)院就醫(yī)的動機和行為，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大打折扣。

2 促進新農(nóng)合健康發(fā)展的對策

2.1 逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化

消除醫(yī)保制度的碎片化，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并最終走向一體化，這既是百姓呼聲，也是公平和效率的體現(xiàn)，是包括新農(nóng)合在內(nèi)的醫(yī)保制度的最終方向和目標。在這一點上，許多專家學(xué)者已經(jīng)達成共識并勾勒出了路線圖，即從現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三元制度并存過渡到城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保二元制度，最終走向統(tǒng)一的國民健康保險制度。廣東、重慶、成都等省市一體化的實踐也證明這是一條切實可行的路徑。從山東省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》可知，山東省從2014年起，首先進行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，并按照先整合機構(gòu)、人員、基金、信息系統(tǒng)等，后整合制度的原則，積極穩(wěn)妥、規(guī)范有序地做好整合工作， 2014年8月底前，各市制定出臺統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，確保自2014年9月1日起，按統(tǒng)一政策組織居民參保，并于2015年1月1日起開始實施。到2017年年底，各市全部實現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。這種制度的整合打破了城鄉(xiāng)居民身份和戶籍的限制，提升了統(tǒng)籌層次，增加了保障能力，有利于城鄉(xiāng)居民的自由流動，同時促進了社會融合。

2.2 建立控制醫(yī)療費用干預(yù)機制

基金使用率過高，醫(yī)保透支會直接影響新農(nóng)合運行的水平和效果，并且農(nóng)村人口快速老齡化、農(nóng)民健康意識的覺醒和提升、物價上漲及通貨膨脹等，都會直接或間接涉及和影響醫(yī)保費用，造成費用上漲，超支壓力。應(yīng)該早做規(guī)劃，探索建立科學(xué)有效的控費機制，在制度設(shè)計時應(yīng)綜合權(quán)衡局部利益與整體利益、個人利益與社會利益、低水平健康福利與高水平健康福利的關(guān)系[2]；必須區(qū)分哪些醫(yī)療服務(wù)是必需的，哪些是非必需的，合理確定不同類型服務(wù)的補償范圍和補償標準[3]，應(yīng)該增加新農(nóng)合政策的協(xié)調(diào)性和整體性，把參合農(nóng)民利益、新農(nóng)合基金安全、定點醫(yī)療機構(gòu)利益放在一起統(tǒng)籌考慮和規(guī)劃；同時醫(yī)保制度設(shè)計應(yīng)起到分流患者的作用，讓患者樹立“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的理念，規(guī)避過度利用醫(yī)療服務(wù)；改革傳統(tǒng)的按項目付費的單一支付方式，實行醫(yī)療費用的支付與醫(yī)院、醫(yī)生的收入脫鉤，根據(jù)門診和住院的不同情況，探索總額預(yù)付制、按服務(wù)付費、按單元付費、按人頭付費、按病種付費等多種支付方式，有效控制醫(yī)療保險費用的增長。

2.3 加強經(jīng)辦機構(gòu)資源能力建設(shè)

為了徹底解決新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制和經(jīng)費問題，提高管理能力和效率，政府應(yīng)在借鑒國外成熟經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)的新農(nóng)合管理辦法進行改革。首先，醫(yī)保經(jīng)辦人員編制應(yīng)實行動態(tài)配比機制，工作人員數(shù)量隨參保人次的增減而調(diào)整，以防止服務(wù)質(zhì)量受影響；同時，經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)的經(jīng)費預(yù)算全部納入醫(yī)療保險基金中列支，與各級財政預(yù)算脫鉤，以徹底解決經(jīng)費保障不足的問題[4]；除此之外，可以選擇一些信譽好、實力強的商業(yè)保險公司進行合作，利用其在信息處理、基金管理、精算、風(fēng)險管理及識別騙保方面的經(jīng)驗和優(yōu)勢，承擔(dān)新農(nóng)合的部分業(yè)務(wù)，推動新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)水平的提升。

2.4 嚴格規(guī)范定點醫(yī)院服務(wù)行為

為保障新農(nóng)合資金安全，減輕參合人員醫(yī)療費用負擔(dān)，各地合管辦及經(jīng)辦機構(gòu)要切實履行自己的職責(zé)，加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，將定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍、出入院標準、診療規(guī)范、費用控制、就診信息協(xié)查等納入監(jiān)管范圍，明確違約責(zé)任及處理辦法，嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制[5]；逐步建立開發(fā)包括智能審核、結(jié)果反饋和醫(yī)保決策三大功能在內(nèi)的醫(yī)保費用實時智能監(jiān)管系統(tǒng)，以便于對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行精細化管理和控制，同時還要不斷強化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)議管理機制、定期督導(dǎo)檢查機制、運行分析通報機制、違規(guī)責(zé)任追究和處罰機制，建立公示和滿意度調(diào)查制度，廣泛接受社會監(jiān)督[6]。

2.5 改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

為了繼續(xù)加強和提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，改善服務(wù)質(zhì)量，政府應(yīng)該采取各種措施來改善和優(yōu)化當(dāng)前態(tài)勢和局面。一方面要繼續(xù)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，避免過度傾向于城市。為了減輕基層政府的財政負擔(dān)，中央和省級政府要擔(dān)負主要責(zé)任，同時動員社會各界支持農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，引導(dǎo)社會其他力量和保險機制進入，形成多元投資體制，開拓更多籌資渠道。另一方面，更重要的是采取優(yōu)惠政策和措施完善基層人才隊伍建設(shè)機制?？梢圆扇∫韵麓胧焊纳苹鶎俞t(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境和條件，提高生活待遇和工資水平，在職稱晉升方面給予政策傾斜；鼓勵在職人員加強業(yè)務(wù)知識和技能學(xué)習(xí)，積極參加針對農(nóng)村社會特點、農(nóng)民健康需求、農(nóng)村衛(wèi)生工作和人才現(xiàn)狀的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷教育和培訓(xùn)；鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和城市衛(wèi)生機構(gòu)的在職或離退休衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)[7]；派遣有經(jīng)驗的醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，發(fā)揮好傳幫帶的作用；最后，教育部門可采取定向招生、定向分配措施，為農(nóng)村培養(yǎng)專門人才。

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Problems and Suggestions of the New Rural Cooperative Medical System in Shandong Province

Wu Dongxia

SchoolofHumanitiesandSocialScience,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan, 250355

AbstractThough the new rural cooperative health system in Shandong Province has achieved a lot since 2003, there are still some issues of this system, such as the segmentation of system design, low level of uniform arrangement, serious over cost, low ability of running agencies, non-standard medical behavior and pending improvement of medical service quality. In order to make it develop smoothly, the government should set up a system of urban-rural integration, control the medical expenses, strengthen the construction of agency and resource capacity, strengthen the supervision and administration and improve the quality of rural health service.

Key WordsCooperative Medical System; Medical Insurance Cost; Health Service；Supervision

(收稿日期2015-03-21;編輯齊靜)

基金項目：2014年山東省軟科學(xué)研究計劃項目“山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合研究”，編號為2014RKB14177；2013年山東省人文社會科學(xué)課題“山東省醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差異及統(tǒng)籌改革研究”，編號為13-ZZ-SH-05。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.013