李 棉

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

胰島素泵也稱人工體外胰島，通過模擬生理性胰島素的分泌模式，持續(xù)24 h向患者體內(nèi)注射胰島素并給予餐前大劑量胰島素。有利于機(jī)體對胰島素的吸收，通過患者血糖水平調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量及餐前注射量，從而使體內(nèi)胰島素濃度趨于平穩(wěn)，減少低血糖及其他并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量[1]。1993年6月國際衛(wèi)生協(xié)會發(fā)布了為期10年的Landmark糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）結(jié)果，證明胰島素泵輸注能使血糖更平穩(wěn)。此后，胰島素泵成為醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的糖尿病患者注射胰島素的首選方式[2]。其特點是體積小，可報警，攜帶方便，在延緩糖尿病并發(fā)癥的同時，還增加了患者生活的靈活性。胰島素泵作為胰島素強(qiáng)化治療的重要手段，能有效控制血糖[3]。但胰島素泵操作相對復(fù)雜，對患者自我護(hù)理的要求較高，現(xiàn)將胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀及護(hù)理問題綜述如下。

1 胰島素泵的應(yīng)用基礎(chǔ)

在糖尿病早期，部分B細(xì)胞功能尚在，但隨著病情的發(fā)展，葡萄糖毒性促使B細(xì)胞功能損壞轉(zhuǎn)向不可逆性。因此，及早控制血糖對于保護(hù)B細(xì)胞及延緩B細(xì)胞功能衰竭有重要意義。而胰島素可有效降低血糖并減少有效B細(xì)胞功能壓力促進(jìn)其修復(fù)。上世紀(jì)八十年代初，美國國家衛(wèi)生研究院進(jìn)行了糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT），運(yùn)用胰島素強(qiáng)化治療后的患者視網(wǎng)膜、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比常規(guī)治療的患者減少60%[4]。早期胰島素強(qiáng)化治療可消除高血糖糖毒性帶來的損害,保護(hù)B細(xì)胞功能,促進(jìn)其功能的恢復(fù),延長甚至逆轉(zhuǎn)B細(xì)胞功能衰變的過程,并由此而獲得相對長期的緩解期,延緩T2DM的自然病程[5]。胰島素強(qiáng)化治療分為胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)和多次皮下注射胰島素(MSII)兩種。眾多研究已證實,CSII比MSII擁有更多的優(yōu)勢,被認(rèn)為是控制血糖的最佳手段,CSII強(qiáng)化的血糖控制,可以明顯降低2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,同時還可以改善胰島B細(xì)胞功能[1]。此后，人們開始了大量關(guān)于胰島素泵強(qiáng)化治療的研究。

2 胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀及護(hù)理

2.1 胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.1 在1型糖尿病中的應(yīng)用 1型糖尿病是胰島素泵的絕對適應(yīng)證,可降低餐后血糖,防止夜間低血糖的發(fā)生。同時針對1型糖尿病的“蜜月期”，胰島素泵可減少高血糖及高胰島素血癥的發(fā)生，由此可降低大血管并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其有利于有黎明現(xiàn)象、高血糖難以控制、血糖波動較大及易于發(fā)生低血糖的1型糖尿病患者；此外,胰島素泵治療使得1型糖尿病患者的生活更為便利,如通過對基礎(chǔ)率的調(diào)整最大限度的減少了夜間低血糖的發(fā)生,使得患者能夠安心睡眠[6]。

2.1.2 在2型糖尿病中的應(yīng)用 胰島素泵主要使用的短效胰島素，且可以精確輸注，因此身體吸收更加穩(wěn)定具有可預(yù)測性，在一個部位輸注，又避免了傳統(tǒng)方法注射胰島素時因部位不同而引起的吸收差異，同時可程序化設(shè)定夜間胰島素的輸注量，防止夜間低血糖及黎明現(xiàn)象的發(fā)生。2型糖尿病早期即有胰島B細(xì)胞功能的受損，胰島素分泌第一時相降低。而使用胰島素泵短期強(qiáng)化治療可提高外周葡萄糖的利用率，使胰島B細(xì)胞第一時相分泌功能、糖耐量減低時的胰島素分泌及C肽曲線下面積得到改善，使得難以控制的血糖趨于平穩(wěn)。胰島素泵治療可以使2型糖尿病患者的血糖在短期內(nèi)達(dá)到理想而穩(wěn)定的控制目標(biāo)[7]。

2.1.3 在妊娠糖尿病中的應(yīng)用 妊娠糖尿病患者在妊娠早期由于胎兒消耗母體血糖而易發(fā)生低血糖，妊娠后期對胰島素的需求量增加，而雌激素、孕激素、HCG等因子具有胰島素抵抗的作用，因此孕婦易發(fā)生高血糖及酮癥酸中毒。以往的每日三餐前及睡前皮下注射胰島素，對于一些妊娠中晚期血糖較高、胰島素抵抗、每天胰島素用量較大的患者，血糖達(dá)標(biāo)難度較大。妊娠期間采用胰島素泵給藥，可以更有效的維持血糖的平穩(wěn)，防止糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報道表明，用胰島素泵產(chǎn)婦組胎兒并發(fā)癥（巨大兒、新生兒低血糖癥等）發(fā)生率低于每日多次胰島素皮下注射組，說明胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素是治療妊娠糖尿病的重要手段[8]。

2.1.4 在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用 糖尿病急慢性并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、發(fā)生時間及累及臟器情況與血糖能否得到理想控制密切相關(guān)，各種急慢性并發(fā)癥是胰島素治療的絕對適應(yīng)證。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病并發(fā)癥中最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,該病具有發(fā)病急、病情重、變化快的特點,由于胰島素的應(yīng)用使該病病死率得到明顯下降,但是仍然對糖尿病患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。在對DKA搶救過程中一般對血糖的控制和降低都是采用小劑量胰島素靜滴的方式,但是采用此方法不僅需要的胰島素量大,血糖控制達(dá)標(biāo)時間長,同時具有較大的血糖控制波動,需要頻繁對血糖監(jiān)測,可能增加低血糖的風(fēng)險。而采用胰島素泵,通過基礎(chǔ)胰島素的輸入能夠?qū)ρ沁M(jìn)行迅速糾正,血酮體及尿酮體轉(zhuǎn)陰時間,胰島素泵治療所需時間更短,從而對血糖進(jìn)行控制,使其達(dá)到或與正常水平接近[9]。

2.1.5 與動態(tài)血糖儀的聯(lián)合使用 動態(tài)血糖監(jiān)測是一種新型的血糖監(jiān)測儀器,每隔5 min監(jiān)測1次血糖,可反映患者24 h內(nèi)的血糖動態(tài)，為醫(yī)生設(shè)置胰島素泵注射量提供幫助，且血糖達(dá)標(biāo)優(yōu)于普通指血監(jiān)測。胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖儀強(qiáng)化治療糖尿病是臨床上一種新近開展的降糖技術(shù)，簡稱“雙C”治療，即在使用胰島素泵(CSII)持續(xù)皮下胰島素輸注的同時配合連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測儀(CGMS)進(jìn)行血糖變化的評估，前者根據(jù)后者提供的血糖波動圖及時調(diào)整胰島素的用量，從而起到了高效、快速的降糖作用。楊莉琴等[10]觀察52例使用“雙C”治療方案的患者后，通過血糖圖譜全面掌握了血糖波動信息，為胰島素泵的工作提供了信息指導(dǎo)。二者聯(lián)合應(yīng)用，配合飲食、運(yùn)動指導(dǎo)，不但降低了低血糖的發(fā)生率，還使血糖在短期內(nèi)控制平穩(wěn)?？s短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿意度[11]。目前已研制出了一種新型的閉環(huán)胰島素泵，即把動態(tài)血糖監(jiān)測和胰島素輸注系統(tǒng)聯(lián)合起來，可在連續(xù)的監(jiān)測血糖過程中，觀察胰島素泵能否調(diào)控血糖。從而降低低血糖的發(fā)生率，增強(qiáng)了胰島素泵控制血糖的能力，提高患者生活質(zhì)量，目前已在國內(nèi)外逐漸使用。

2.2 胰島素泵護(hù)理中的常見問題及對策

2.2.1 胰島素泵輸注障礙 胰島素泵推薦的胰島素使用濃度是100 u/mL，較高的濃度使得所需胰島素體積減小，在導(dǎo)管內(nèi)流速減慢，導(dǎo)致胰島素易貼附于導(dǎo)管管壁而結(jié)晶引起導(dǎo)管堵塞，有研究表明[10]，在胰島素泵發(fā)生故障或?qū)Ч芏氯麑?dǎo)致無法輸注6 h易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒，因此應(yīng)引起高度注意。當(dāng)出現(xiàn)阻塞報警時，囑患者平臥，仔細(xì)檢查輸注裝置是否扭曲或氣泡堵塞，如有氣泡阻塞，應(yīng)使用快速分離器將泵分離，把空氣排除后再接上。如兩者均不是，可用1 mL注射器吸取無菌生理鹽水，從快速分離器隔膜處注入少許，檢查儲液器針套管是否堵塞，必要時更換輸注裝置和輸注部位。如已出現(xiàn)高血糖應(yīng)及時經(jīng)其他途徑注入胰島素。

2.2.2 局部皮膚感染 如輸注部位皮膚出現(xiàn)疼痛、紅腫、硬結(jié)時即為感染，應(yīng)更換輸注部位和管路，原輸注部位可涂擦抗生素軟膏，注意無菌操作，每7～10天更換1次注射部位、注射器和輸注管路，以預(yù)防感染[9]。新置管部位與原置管部位相隔3 cm以上,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作[12]。

2.2.3 血糖異常 立即檢查是否出現(xiàn)泵設(shè)定程序的錯誤，是否按照醫(yī)囑輸注了餐前大劑量胰島素，儲液器是否有滴漏，輸注裝置是否通暢，輸注部位是否有感染硬結(jié)引起吸收不良，胰島素是否失活，是否有其他藥物的影響，并針對性的做出相應(yīng)處理。

3 展望

胰島素泵強(qiáng)化治療近幾年已經(jīng)逐漸在臨床開展和推廣，在糖尿病治療較目前普通的治療手段更加安全、方便、有效，但仍存在一些問題，長期帶泵的患者代謝控制不夠理想，自我護(hù)理尚不到位[13]，而且由于長期使用花費(fèi)較大，醫(yī)護(hù)人員方面也存在胰島素泵知識認(rèn)知不夠全面、管理帶泵患者不規(guī)范的問題。因此應(yīng)做好對帶泵患者的隨訪，加強(qiáng)對胰島素泵基本知識、維護(hù)和管理方面的健康教育，從患者心理和身體方面做好全方位指導(dǎo)，提高患者依從性。采取新型管理手段如將循證護(hù)理、臨床路徑應(yīng)用于胰島素泵強(qiáng)化治療中，從而提高胰島素泵治療的有效性。

〔1〕 邱群英.應(yīng)用胰島素泵治療糖尿病患者的護(hù)理進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2010，10（1）：63-66.

〔2〕 劉連成.胰島素泵的應(yīng)用進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,32(19):3166-3167.

〔3〕 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國胰島素泵治療指南（2010）[J/OL].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2011，3(4):78-86.

〔4〕 Albers J W，Herman W H，Pop-busui R，et al.Effect of prior intensive insulin treatment during the Diabetes Control and Complications Trial(DCCT)on peripheral neuropathy in type 1 diabetes during the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications(EDIC)Study[J].Diabetes Care,2010,33(5):1090-1096.

〔5〕 蔣麗華,胡玲.胰島素強(qiáng)化治療對新診斷2型糖尿病患者β細(xì)胞功能及病情緩解的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010,12（13）：4055-4057.

〔6〕 成曉玲，孫般若.胰島素泵在1型糖尿病患者中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10（29）：58-60.

〔7〕 高衛(wèi)東，劉秀玲，張志群.動態(tài)血糖監(jiān)測與胰島素泵在2型糖尿病治療中的效果觀察及對部分指標(biāo)的影響分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2013,34（9）：1459-1460.

〔8〕 江仁美,陸桂榮.應(yīng)用胰島素泵治療妊娠糖尿病的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實踐與研究,2013,10(18):127-129.

〔9〕 陳建飛.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11（2）：544-546.

〔10〕楊莉琴，劉言.胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖儀強(qiáng)化治療糖尿病52例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011,17（4）：25-27.

〔11〕倪娟,時甲佳,顧萍,等.使用胰島素泵護(hù)理中的常見問題及對策[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(20):4809-4810.

〔12〕秦玲.糖尿病患者10例使用胰島素泵常見問題及護(hù)理對策[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013,21（6）：360.

〔13〕吳小彬,孟朝琳,李明子,等.長期使用胰島素泵患者代謝控制及其帶泵護(hù)理問題分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(21):26-28.