王 晶

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

糖尿病是一種與心理社會(huì)因素密切相關(guān)的心理生理疾病，糖尿病患者伴發(fā)焦慮抑郁障礙非常常見。研究顯示，我國(guó)至少有1/3的糖尿病患者存在著不同程度的焦慮抑郁障礙，患病率明顯高于正常人群[1]。

糖尿病與焦慮抑郁障礙相互影響，焦慮抑郁癥狀干擾糖尿病的治療,反之，糖尿病及其并發(fā)癥也會(huì)引發(fā)或加重焦慮抑郁障礙，并且降低了患者使用抗焦慮抑郁藥物的療效[2,3]。本文就糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁障礙的現(xiàn)狀及護(hù)理對(duì)策綜述如下。

1 流行病學(xué)

Thomas Willis[4]曾提出，糖尿病和焦慮抑郁障礙存在明顯的相互關(guān)聯(lián)，糖尿病是長(zhǎng)期焦慮悲傷的生物學(xué)結(jié)果。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究都聚焦于這一研究領(lǐng)域。Sulaiman等[5]研究結(jié)果表明，在糖尿病患者中，33.8%伴有精神障礙，其中抑郁障礙占16.9%。Waitzfelde等[6]報(bào)道，焦慮抑郁障礙是糖尿病患者常見的伴發(fā)疾病，患病率從8.3%直至30%。國(guó)內(nèi)趙晶等[7]研究顯示，2型糖尿病患者中焦慮和抑郁患病率分別為38.9%和31.9%。

2 發(fā)病機(jī)制

糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁的原因是多方面的。有研究顯示，新發(fā)的糖尿病患者中，因生活習(xí)慣改變的不適應(yīng)、軀體癥狀的壓力以及疾病本身所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多種原因，導(dǎo)致糖尿病患病早期出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生率顯著增加[8]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，注射胰島素治療的糖尿病患者中，焦慮抑郁的患病率也明顯增高，但與胰島素劑量無(wú)顯著相關(guān)，提示胰島素注射這種給藥方式本身可能是造成患者出現(xiàn)焦慮抑郁的重要因素之一。因此，對(duì)新發(fā)糖尿病患者進(jìn)行早期的胰島素強(qiáng)化治療曾經(jīng)受到某些專家的質(zhì)疑[9]。另有研究顯示，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，在發(fā)展中國(guó)家中，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行抑郁自評(píng)量表（SDS）測(cè)查，發(fā)現(xiàn)SDS得分與年齡和年收入呈正相關(guān)，提示不完善的醫(yī)療保障體系或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與抑郁的發(fā)生率的增高也存在密切關(guān)聯(lián)[10]。糖尿病患者與正常人群相比較，表現(xiàn)出更多的人格偏離及述情方式的異常[11]，造成其對(duì)環(huán)境壓力的耐受性顯著降低，從而更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒體驗(yàn)。

眾多研究提示，糖尿病與焦慮抑郁障礙均存在下丘腦-垂體-靶腺軸功能失調(diào)和皮質(zhì)醇分泌節(jié)律紊亂。中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)分泌不足可能普遍存在于2型糖尿病患者中，提示糖尿病與焦慮抑郁障礙可能存在著生物學(xué)同源性[12]。相反的觀點(diǎn)則認(rèn)為焦慮抑郁的發(fā)生是遺傳易感性、生化異常及社會(huì)心理因素等多種因素共同作用的結(jié)果，而這些因素與糖尿病的致病可能有關(guān)系但不一定具有同源性，即部分患者完全存在著同時(shí)發(fā)生兩種病因、發(fā)病機(jī)制不完全相同的內(nèi)科和精神科疾病的可能性[13]。這一現(xiàn)象在臨床觀察中也得到了部分證實(shí)。關(guān)于糖尿病與焦慮抑郁障礙共病的確切生物學(xué)聯(lián)系，還有待進(jìn)一步研究探討。

3 危害

3.1 加重糖尿病癥狀 糖尿病患者伴發(fā)焦慮抑郁與糖尿病癥狀的數(shù)量和嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)。有研究顯示，糖尿病癥狀總數(shù)與焦慮抑郁癥狀的數(shù)量呈現(xiàn)線性相關(guān)關(guān)系[14]。伴重度抑郁障礙的糖尿病患者與不伴抑郁障礙的糖尿病患者相比，糖尿病的癥狀和數(shù)量明顯增至2～5倍。糖尿病的主觀癥狀也與焦慮抑郁狀態(tài)存在著相關(guān)性，伴發(fā)焦慮抑郁障礙的糖尿病患者，即使在糖尿病的癥狀及血糖、尿糖得到控制之后，仍然易于感受到諸如口渴、多尿、視力模糊等類糖尿病癥狀[3]。

3.2 降低治療依從性 糖尿病患者受到焦慮抑郁情緒的影響，存在著消極觀念、主動(dòng)性缺失等情況，從而降低了治療依從性，患者不能很好的遵從糖尿病治療及伴發(fā)的焦慮抑郁的治療，不能更好地堅(jiān)持飲食和運(yùn)動(dòng)控制、持續(xù)定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，改變既往多食、少動(dòng)、多思的生活模式。而且，焦慮抑郁也會(huì)增加發(fā)生各種糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而使糖尿病的療效更差[15]。

3.3 增加醫(yī)療成本 研究表明，糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁障礙者與不伴焦慮抑郁的患者相比，伴發(fā)者全年累計(jì)醫(yī)療成本會(huì)有4.5倍的增加，并且隨著焦慮抑郁嚴(yán)重程度的加深而顯著增加[16]。焦慮抑郁重癥患者在多個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域中均有更高的醫(yī)療成本，包括社區(qū)處置、急救護(hù)理、物理檢查、住院治療、心理康復(fù)等方面。因此，只有堅(jiān)持規(guī)范的抗焦慮、抑郁治療才可以更有效降低糖尿病患者整體的醫(yī)療保健成本。

3.4 降低生活質(zhì)量 糖尿病具有慢性遷延性特征，并發(fā)癥及伴隨的軀體癥狀、患者勞動(dòng)能力的部分喪失、運(yùn)動(dòng)受限、終身治療的不菲的費(fèi)用以及飲食、生活節(jié)律的改變等都會(huì)給患者帶來(lái)巨大的生活和心理壓力，使患者的生活質(zhì)量明顯降低。如果再伴發(fā)焦慮抑郁，出現(xiàn)心境低落、精力不足、興趣喪失、軀體化癥狀、內(nèi)心痛苦等精神心理癥狀則會(huì)使患者的生活更加雪上加霜[17]。

3.5 提高病死率 研究顯示，伴發(fā)焦慮抑郁會(huì)使糖尿病患者的病死率大幅度增加[18]。美國(guó)的一項(xiàng)對(duì)10 025名糖尿病患者的健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，被用來(lái)評(píng)估抑郁狀態(tài)在全因死亡率上所起的作用。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁障礙將導(dǎo)致患者的病死率上升2.5倍。該結(jié)果得到同年美國(guó)另一項(xiàng)相關(guān)研究的支持，這項(xiàng)研究調(diào)查了過(guò)去3年中4 154名糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)伴有焦慮抑郁障礙的糖尿病患者與只有糖尿病的患者相比較，死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，前者的病死率為13.6%，而后者僅為8.6%，兩者之間差異顯著[19]。

4 護(hù)理干預(yù)方法

對(duì)于糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁障礙的患者，除進(jìn)行常規(guī)的降糖及抗焦慮抑郁的藥物治療外，護(hù)理干預(yù)在糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁障礙的整個(gè)治療過(guò)程中也非常重要。

4.1 知識(shí)宣教 糖尿病患者缺乏專業(yè)的防治和康復(fù)的知識(shí)是非常普遍的現(xiàn)象，護(hù)理人員要做好患者的健康宣教，幫助患者了解糖尿病的產(chǎn)生機(jī)制、常規(guī)的治療及其常見轉(zhuǎn)歸，教會(huì)患者如何正確地進(jìn)行血糖、尿糖監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)他們進(jìn)行有利于康復(fù)的體育鍛煉，鍛煉時(shí)運(yùn)動(dòng)量要適當(dāng)，幅度不宜過(guò)大，以餐后1 h為宜，每次20～30 min[20]。并對(duì)患者的生活習(xí)慣、起居提出規(guī)范的健康指導(dǎo)，幫助患者制訂規(guī)范的食譜，多食新鮮蔬菜，減少脂肪的攝入，幫助患者樹立戰(zhàn)勝糖尿病的信心[21]。

4.2 心理支持 糖尿病患者在使用藥物治療的同時(shí)，應(yīng)該配合有效的支持性心理治療，臨床中要采用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)氣和態(tài)度，認(rèn)真體查患者的內(nèi)心感受，對(duì)患者提出的治療性或心理社會(huì)相關(guān)問(wèn)題給予支持性解答，組建同類情況患者的自助小組，搭建平臺(tái)促進(jìn)他們的相互溝通；其次避免喚起患者的自卑心理，避免使其情緒更加緊張，增強(qiáng)其自尊心和自信心，有意識(shí)地向患者及家屬了解病情演變，并向患者介紹目前的病情，目的是讓患者及家屬進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病、了解疾病、配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)讓家屬提高對(duì)患者內(nèi)心體驗(yàn)的了解，以便獲得患者家庭的支持[22]。

4.3 角色調(diào)整 糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁的患者，治療的主動(dòng)性差，依從性不高，應(yīng)反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性及實(shí)施飲食控制的好處，使飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣更加合理。糖尿病患者在確知自身患病后，想到未來(lái)將終身服用降糖藥并且糖尿病有遺傳傾向，且預(yù)后欠佳等情況，患者負(fù)性情緒會(huì)明顯增加，往往會(huì)出現(xiàn)情緒低落、沮喪、悲觀，此時(shí)在護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)角色調(diào)整，幫助患者盡快適應(yīng)新的角色要求?；颊咦≡汉笥捎诃h(huán)境、生活習(xí)慣的改變，使其難以適應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)多理解。接觸患者要主動(dòng)熱情，與患者交談時(shí)應(yīng)語(yǔ)氣溫和，盡量滿足其合理的心理需求，積極為他們創(chuàng)造良好的治療性住院環(huán)境[23]。

4.4 營(yíng)造支持性家庭環(huán)境 家庭支持是患者擺脫焦慮抑郁的重要力量，如果患者近親屬尤其是其配偶對(duì)患者的病情適度關(guān)心，能給予其傾訴表達(dá)的機(jī)會(huì)，為患者提供一個(gè)有效的宣泄路徑，能有效減輕患者負(fù)性情緒，對(duì)緩解患者的焦慮抑郁情緒大為有利。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，有效地鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者家屬積極參與、協(xié)助患者安排日常的生活及工作，幫助患者解決生活、工作中的一些實(shí)際問(wèn)題，積極為患者提供一個(gè)愉快的生活環(huán)境和治療環(huán)境，并且恰當(dāng)?shù)匕参?、關(guān)懷和鼓勵(lì)患者。同時(shí)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，護(hù)理人員應(yīng)積極與醫(yī)師協(xié)商，為患者選擇價(jià)格低廉的降糖及抗焦慮抑郁藥物治療方案，并向患者及其家屬詳細(xì)講解藥物的名稱、劑量、使用中的注意事項(xiàng)及在用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，不僅有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力及心理壓力，還能夠增加患者治療的依從性，爭(zhēng)取到家庭成員更多切實(shí)的支持和幫助[24]。

4.5 人文關(guān)懷 護(hù)理人員從接觸患者開始就應(yīng)該內(nèi)心充滿關(guān)愛(ài)，與患者交談時(shí)，耐心聽取患者的訴說(shuō)，認(rèn)真解釋患者提出的每一個(gè)問(wèn)題，讓患者感受到真正的關(guān)心、理解，最大程度取得患者的信任，建立起良好的護(hù)患關(guān)系[24]。在進(jìn)行健康宣教時(shí)，護(hù)理人員要盡量采用簡(jiǎn)單的、易于患者及家屬聽懂的語(yǔ)言和方式，讓患者無(wú)論是在住院期間還是在家庭中都時(shí)時(shí)處處感受到來(lái)自醫(yī)護(hù)人員和家庭成員的溫暖和關(guān)愛(ài)。

綜上所述，糖尿病伴發(fā)焦慮抑郁癥狀臨床上非常多見。焦慮抑郁的出現(xiàn)會(huì)加重糖尿病本身的癥狀、降低患者的治療依從性、增加醫(yī)療成本、降低患者生活質(zhì)量、增加其病死率，應(yīng)予以高度重視。除必須的藥物治療外，及時(shí)系統(tǒng)地對(duì)患者采取心理支持、角色調(diào)整、營(yíng)造支持性家庭環(huán)境、加強(qiáng)人文關(guān)懷等護(hù)理干預(yù)措施對(duì)提高療效、改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

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