甘 惠 唐景雯 張 燕 李 瓊 靳英輝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300193）

便秘是指大便秘結(jié)不通，排便間隔時(shí)間延長，糞便堅(jiān)硬，排便不暢的一種病癥。便秘常常致患者身體不適，原有疾病加重，以及出現(xiàn)腸梗阻、尿潴留、全身中毒癥狀，甚至誘發(fā)急性心肌梗死、心律失常及猝死等[1]。便秘是骨科臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，臨床上主要采取口服瀉藥、灌腸及栓劑等方法進(jìn)行臨時(shí)治療，但藥物治療具有一定的副作用，如長期服用瀉藥可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，也易造成對瀉藥的依賴性，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)反應(yīng)減慢，并使腸道失去張力，自主排便反射減弱，進(jìn)而又加重便秘，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)護(hù)理在預(yù)防和治療便秘方面取得很好的臨床效果。骨傷科患者的病情復(fù)雜，創(chuàng)傷嚴(yán)重，現(xiàn)就骨折便秘患者的中醫(yī)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 辨證分型

文獻(xiàn)研究中對于骨折便秘的癥候病理變化基本趨于一致，觀點(diǎn)集中在以下幾點(diǎn)。氣滯血瘀：骨折后瘀血積聚，阻礙氣機(jī)升降，加上臥床制動(dòng),導(dǎo)致經(jīng)脈紊亂，影響臟腑功能活動(dòng)，致使糟粕停留，不能排出；瘀熱相結(jié)：瘀血停滯，郁而發(fā)熱，郁熱相結(jié)，更傷津液，腸燥津枯，燥屎內(nèi)結(jié)，更難排出；肝腎虧損：老年人年老體虛，肝腎虧損，氣血兩虛，為便秘高發(fā)人群，受到骨折創(chuàng)傷，尤為加重；氣虛不運(yùn)：傷后體虛，精氣未復(fù)，或臥床制動(dòng)，久臥傷氣，以至氣虛而無力運(yùn)化，胃腸停滯，產(chǎn)生便秘[2]。多數(shù)臨床護(hù)理是針對一病一證展開，也有臨床研究已經(jīng)著重于骨折后上述多種癥候變化的辨證施護(hù)，預(yù)防為主的護(hù)理思想也得到重視和研究。

2 方法研究

2.1 針刺法 針刺法是利用金屬制成的針刺激人體的一定穴位，達(dá)到相應(yīng)治療護(hù)理目的的技術(shù)。主要有毫針刺法、電針法、穴位注射等。天樞、上巨墟、足三里、大腸俞構(gòu)成治療便秘處方的主穴。此外，合谷、曲池、三陰交等作為配穴出現(xiàn)的頻率較高。氣滯血瘀型常在以上主穴上配中脘、陽陵泉、行間等疏肝理氣、調(diào)理氣機(jī)的肝膽經(jīng)穴；瘀熱相結(jié)多配合谷、曲池類清熱保津的穴位；肝腎虧損多因陽氣衰虛、寒氣內(nèi)生所致，常配太溪、照海等補(bǔ)腎助陽之穴；氣虛不運(yùn)則以三陰交、太白、大橫、背俞諸穴為首選。辯證后在以上穴位上行毫針針刺或電針療法，可有效促進(jìn)并恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，對消除腹痛、腹脹療效顯著。此外,王麗春[3]發(fā)現(xiàn)早期在天樞上巨虛行維生素B1穴位注射能有效預(yù)防骨科患者術(shù)后便秘。

2.2 灸法 灸法是借灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳ぃㄟ^經(jīng)絡(luò)瑜穴的作用，以達(dá)到治病、防病目的的一種治療方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明艾灸可刺激并激發(fā)穴位深層感受器的神經(jīng)末梢，然后沿著外周神經(jīng)向中樞發(fā)放沖動(dòng)，傳入的沖動(dòng)經(jīng)各級神經(jīng)中樞整合和調(diào)制，再經(jīng)神經(jīng)或神經(jīng)體液途徑作用于臟腑器官，有調(diào)整臟腑機(jī)能，促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)免疫的功能。其方法分為溫和灸、熱敏灸、回旋灸。周艷瓊[4]運(yùn)用溫和灸預(yù)防86例老年股骨頸骨折患者便秘，有效率高于采用腹部按摩預(yù)防組。劉秀珍等[5]對下肢骨折臥床患者行腧穴熱敏灸，療效甚好。除直接在穴位上施灸的研究外，還有利用生姜、食鹽、灸盒導(dǎo)熱的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.3 穴位貼敷

2.3.1 耳穴貼壓法 耳穴是耳廓表皮與人體經(jīng)絡(luò)、臟腑、組織器官等相互溝通的部位，刺激相應(yīng)耳穴能有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)消化系統(tǒng)功能。其原理可能為耳穴刺激阻斷了神經(jīng)元病理性沖動(dòng)的傳遞，致使疾病癥狀減輕或消失。研究指出:單用大腸、便秘點(diǎn)、小腸、直腸等穴，或?qū)︷鰺嵯嘟Y(jié)、氣滯血瘀型實(shí)秘配以胃、肺、三焦諸穴以奏清熱潤腸、順氣導(dǎo)滯之效。在骨折中后期多為肝腎虧損、氣虛不運(yùn)類便秘，因久臥少動(dòng)、傳導(dǎo)失司，宜溫陽健脾、行氣通便，常配脾、腎、內(nèi)分泌三穴[6]。大量文章選用王不留行籽為介質(zhì)刺激耳穴，但李可貴用張氏耳穴貼[7]治療200例骨折術(shù)后便秘患者，療效滿意。耳穴貼壓用物簡單，取材方便，便于操作，在臨床上運(yùn)用較廣。

2.3.2 敷臍療法 中醫(yī)認(rèn)為臍為神闕，是五臟六腑之本，沖脈循行之地，元?dú)鈿w藏之根，介于中、下焦之間，為經(jīng)絡(luò)之總樞[8]，諸藥通過神闕穴疏通三焦氣機(jī)，使藥直入陽明大腸，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑、潤腸通便的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明臍為胚胎發(fā)育中腹壁最后閉合處,皮下無脂肪組織，腹下有豐富血管網(wǎng)，局部用藥易被吸收。大黃是骨折通便方藥里不可或缺的主藥，應(yīng)用單味大黃或配伍芒硝厚樸是臍療首選藥物。除了大量應(yīng)用大黃以外，還有用火麻仁、肉豆蔻粉、玄明粉等臍部貼敷的臨床研究和治療經(jīng)驗(yàn)。不過，值得注意的是此類攻下藥物易損傷正氣，敷臍給藥不受胃腸道影響，藥效更強(qiáng)，故不可多用，臍療48 h后無效則需考慮他法。

2.3.3 其他穴位 除耳穴和神闕穴貼敷外,亦有天樞、支溝、上巨虛、合谷、足三里、三陰交等穴的臨床研究。常在以上穴位上貼敷大黃、芒硝、厚樸粉等攻下導(dǎo)瀉之藥。實(shí)證如氣滯血瘀、瘀熱內(nèi)結(jié)，此兩類證型多出現(xiàn)在骨折早期，也是骨折便秘最多見的證型，宜用攻下瀉熱之法，藥物以瀉熱導(dǎo)滯為主。同時(shí)，可根據(jù)證候輕重偏倚不同，適當(dāng)調(diào)整藥物配比和增減穴位。實(shí)熱證較重，則重用大黃、芒硝，增合谷，內(nèi)庭。腹脹較重，則重用厚樸，加中脘，太沖[9]。

2.4 穴位按摩 穴位按摩是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)內(nèi)病外治原理的具體運(yùn)用。穴位按摩無創(chuàng)無痛，無任何不良反應(yīng)，適合各年齡段的患者。

2.4.1 腹部按摩 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明以柔和、緩慢的手法按摩腹部，使降結(jié)腸、直腸的交感神經(jīng)相對抑制，副交感神經(jīng)相對興奮，腸蠕動(dòng)明顯增加，肛門內(nèi)括約肌松弛，有助于大便的排出。臨床研究均順結(jié)腸方向做腹部環(huán)形按摩,有學(xué)者在此基礎(chǔ)上掐壓單穴合谷、商陽,療效滿意。除了配單穴按摩的研究外,還有學(xué)者選用天樞、氣海、中脘、足三里、上巨墟、大橫、水道、歸來等3～4穴配伍按摩[10]發(fā)現(xiàn)能有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮臥首次排氣排便的時(shí)間。

2.4.2 足底按摩 人體足部有著自身五臟六腑對應(yīng)的反射區(qū)，足底按摩通過對相應(yīng)反射區(qū)的刺激，能溫經(jīng)活絡(luò)，理氣消積，恢復(fù)胃腸道功能。反射區(qū)定位標(biāo)準(zhǔn)一般選取國內(nèi)學(xué)術(shù)界公認(rèn)的按摩反射區(qū)：①基本反射區(qū)：腎上腺區(qū)、腎區(qū)、輸尿管區(qū)、膀胱區(qū)；②癥狀反射區(qū)：結(jié)腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）、直腸、肛門反射區(qū)、直腸及肛門反射區(qū)；③關(guān)聯(lián)反射區(qū)：胃區(qū)、小腸區(qū)。臨床研究[11]顯示有效刺激足部胃、腸反射區(qū)，能改善胃腸功能紊亂，促進(jìn)腸道炎癥消退，促進(jìn)器官組織的功能恢復(fù)。除直接按摩的手法外，也有學(xué)者[12]利用溫水刺激足部反射區(qū)，發(fā)現(xiàn)可有效提前肛門排氣時(shí)間，預(yù)防便秘的發(fā)生。

2.5 中藥保留灌腸法 中藥保留灌腸是自肛門灌入藥物，通過腸黏膜充分吸收，引起腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。國內(nèi)大部分中藥灌腸方藥如大成湯[13]、大黃末[14]、清熱通腑合劑、桃核承氣湯、柴胡承氣湯[15]、大承氣湯[16]等,這些方藥均具有通腑蕩積、泄熱通便、逐瘀通經(jīng)的功效。用灌腸法給藥，可使藥液直接促進(jìn)腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生瀉下作用，同時(shí)發(fā)揮中藥活血通經(jīng)、利氣通腑、祛瘀止痛的綜合功效。中藥保留灌腸避免了口服瀉藥的肝腸首過效應(yīng)，與臨床常用的肥皂水灌腸相比，減弱了對腸黏膜的化學(xué)性和機(jī)械性刺激，因需患者配合相應(yīng)體位,故骨折牽引便秘患者慎用。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，其實(shí)用性、方便性、經(jīng)濟(jì)性是其他現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法無法比擬的。進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用還需要高質(zhì)量的研究證據(jù)支持，但是目前骨折便秘的中醫(yī)護(hù)理文獻(xiàn)大多是經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，試驗(yàn)性研究較少，同時(shí)試驗(yàn)性研究存在樣本量小，未采用盲法分配隱藏、結(jié)局指標(biāo)單一等試驗(yàn)設(shè)計(jì)的缺陷，這些因素均影響了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的推廣應(yīng)用。未來還需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大的研究出現(xiàn)繼續(xù)驗(yàn)證各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理措施對骨折便秘的效果，另外也期待針對各項(xiàng)干預(yù)措施的系統(tǒng)評價(jià)及多項(xiàng)干預(yù)措施之間比較的網(wǎng)狀meta分析出現(xiàn)最終確定中醫(yī)護(hù)理措施的效應(yīng)大小及等級關(guān)系。

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