劉 偉 劉 旭 崔玉華 賈熙娜

（解放軍263醫(yī)院，北京 101149）

慢性阻塞性肺?。–OPD）以不完全可逆的氣流受限為特征,且氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺對(duì)有害氣體或顆粒的炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺,但也可引起全身的不良效應(yīng)。呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰等是COPD的主要臨床表現(xiàn)，此病常伴有呼吸衰竭。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣是通過(guò)鼻面罩將呼吸機(jī)與患者連接，由呼吸機(jī)提供正壓通氣支持完成輔助人工通氣的方式，無(wú)創(chuàng)通氣具有并發(fā)癥少，痛苦小，操作簡(jiǎn)單，安全有效，并且可迅速糾正低氧血癥及高碳酸血癥，可有效的改善呼吸肌疲勞，避免氣管切開(kāi)及氣管插管，還可以使患者得到充分的休息。我科對(duì)38例慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭患者使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例患者，男21例,女17例,平均年齡71歲?；颊呔裰厩宄?，有氣促、咳嗽，咳痰及明顯的呼吸困難，癥狀持續(xù)5天以上，X線胸片提示胸廓飽滿，肺內(nèi)可見(jiàn)肺大泡；肺紋理稀疏、變細(xì)、變直；胸廓呈桶狀，前后徑增加，肋間隙變寬；呼吸頻率大于24次∕分，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜aCO2≥50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），PaO2≤60 mmHg，全部確診為COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭。平均住院15天，除4例因病情惡化給予氣管插管外,全部順利脫機(jī)。

1.2 治療方法 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，生命體征的變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果中氧分壓及二氧化碳分壓的結(jié)果，選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式。無(wú)創(chuàng)通氣期間，盡可能長(zhǎng)時(shí)間的佩戴呼吸機(jī)。如患者呼吸困難緩解,脈搏氧飽和度在94%以上，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械难醴謮汉投趸挤謮河兴纳?可用無(wú)創(chuàng)通氣與鼻導(dǎo)管給氧交替治療。隨著病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，根據(jù)患者的具體情況改為單純?nèi)臻g或每晚進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。本組4例患者呼吸衰竭嚴(yán)重，心肺功能差，感染加重，氣道分泌物多，無(wú)創(chuàng)通氣效果不明顯，給予經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療，按需給予氣道濕化，霧化治療稀釋痰液，及時(shí)清理呼吸道分泌物，1周后病情好轉(zhuǎn)，改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 機(jī)械通氣狀態(tài)下患者常有恐懼、焦慮、不能配合等不良心理反應(yīng)[1]。特別是首次使用呼吸機(jī)治療的患者，更為突出。由于患者的呼吸節(jié)律不能與呼吸機(jī)同步，造成患者憋氣加重，不能依從，產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗。這時(shí)心理護(hù)理尤為重要，主動(dòng)了解患者的焦慮程度，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受并放松全身肌肉，保持舒適的體位，隨呼吸機(jī)的節(jié)奏進(jìn)行呼吸。行無(wú)創(chuàng)通氣治療前告知患者行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施，向患者及家屬講解長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)行無(wú)創(chuàng)通氣的重要性，教會(huì)患者和家屬如何在緊急情況下（如嘔吐、咳痰）迅速摘下面罩?；颊吲宕髅嬲钟绊懻Z(yǔ)言溝通，與患者建立非語(yǔ)言交流渠道，教會(huì)患者利用呼叫器呼喚醫(yī)務(wù)人員，寫(xiě)字，點(diǎn)頭、搖頭等方法告知醫(yī)務(wù)人員自己的不適情況，讓患者減少恐懼，以更好的配合治療。慢性阻塞性肺病是慢性疾病，且病情進(jìn)行性加重。在停機(jī)前仍需對(duì)患者進(jìn)行耐心的康復(fù)宣教，教會(huì)患者做好腹式呼吸及縮唇呼吸的鍛煉，鼓勵(lì)患者在撤機(jī)后做好呼吸功能的鍛煉，減少感染次數(shù)，維持肺功能穩(wěn)定。

2.2 使用前準(zhǔn)備

2.2.1 鼻面罩選擇 選擇合適的面罩。在使用前讓患者試戴，提高患者的舒適度，使用的過(guò)程中觀察面罩是否漏氣；面罩與皮膚接觸處是否出現(xiàn)紅、腫、癢、痛及壓痕；口鼻是否干燥；管路是否有積水返流等現(xiàn)象。因患者長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)，只在進(jìn)餐與喝水時(shí)短時(shí)間摘下面罩，致面罩長(zhǎng)期壓迫面部皮膚，易出現(xiàn)過(guò)敏、面罩壓傷?？稍诨颊呙娌渴褂脺p壓貼來(lái)緩解面罩對(duì)皮膚的壓迫。

2.2.2 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)檢測(cè) 上機(jī)前嚴(yán)格做無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)檢測(cè)，檢查功能是否完好,將消毒的呼吸機(jī)管路與呼吸機(jī)連接，配合醫(yī)生調(diào)節(jié)好患者需要的參數(shù)，查看機(jī)器送氣是否正常，電源是否穩(wěn)定。另外,還要準(zhǔn)備好急救設(shè)備,當(dāng)患者病情進(jìn)一步加重時(shí)，改為有創(chuàng)通氣。

2.2.3 協(xié)助患者擺放正確體位 為了保證分鐘通氣量，患者在治療時(shí)取半臥位或者坐位，平臥時(shí)不建議用枕頭，頭稍后仰，或雙肩下墊一軟枕，有利于打開(kāi)氣道，進(jìn)行有效的機(jī)械通氣。

2.2.4 通氣過(guò)程中的監(jiān)測(cè) 通氣過(guò)程中重點(diǎn)觀察患者意識(shí)狀況、心率、呼吸、血壓、氧飽和度變化，有無(wú)喘息、憋氣，呼吸與呼吸機(jī)是否同步。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知主治醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。本組2例患者出現(xiàn)煩躁不安,自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，分析原因由痰液堵塞引起患者通氣不足，造成缺氧和二氧化碳潴留，使患者煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗，經(jīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量后好轉(zhuǎn)。觀察呼吸模式有無(wú)變更，潮氣量、呼吸頻率、漏氣量、觀察通氣中呼氣壓水平、壓力上升時(shí)間等情況。觀察呼吸機(jī)的漏氣量，及時(shí)調(diào)整面罩及固定帶。若漏氣量過(guò)大，呼吸機(jī)就能感知由患者自主呼吸動(dòng)作所產(chǎn)生的管路內(nèi)的壓力、流量變化，使觸發(fā)與切換與患者呼吸不同步，從而造成人-機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)致無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗。檢查各管路連接情況，呼吸機(jī)濕化大小，及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水。在通氣治療中，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)非常重要，患者上機(jī)2 h進(jìn)行血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果，調(diào)整通氣參數(shù)。

2.3 無(wú)創(chuàng)通氣中的護(hù)理

2.3.1 生活護(hù)理 患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)自理能力下降。且患者在睡眠中會(huì)無(wú)意識(shí)的摘除面罩或氧氣管脫落，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及時(shí)給與處理。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，每日飲水量不少于1 500 mL，有利于痰液稀釋后排出，少食多餐避免加重喘憋。根據(jù)患者使用無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)間，安排患者適當(dāng)活動(dòng)，如散步、做一些力所能及的事情等，吸煙患者勸其戒煙，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2.3.2 呼吸道管理 保持呼吸道通暢對(duì)于機(jī)械通氣是至關(guān)重要的[2]。本組5例患者呼吸道分泌物增多導(dǎo)致呼吸不暢血氧飽和度降低，其中2例患者出現(xiàn)窒息導(dǎo)致病情加重。協(xié)助患者采取俯臥位體位引流和祛痰清肺儀治療，幫助患者翻身、叩背指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰輔助排痰。護(hù)理人員在巡視病房時(shí)，注意查看氧氣管與面罩連接是否完好，呼吸機(jī)的漏氣量是否在50 mL以下。對(duì)痰液粘稠且不易咳出的患者可給予霧化吸入稀釋痰液，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰劇烈,停機(jī)30 min，使用鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)患者病情調(diào)高氧流量。讓患者休息片刻將痰咳出，待癥狀緩解后再使用呼吸機(jī)。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 腹脹 腹脹是使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%～46%[3]。本組10例患者出現(xiàn)不同程度的腹脹，主要原因是患者首次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，對(duì)呼吸機(jī)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，其中3例患者是急性發(fā)作，病情重，未接受呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)的宣教，使用過(guò)程中不知道如何佩帶呼吸機(jī)面罩加之面罩的限制造成語(yǔ)言交流的限制，使患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生了抗拒和恐懼的心理，導(dǎo)致不能與呼吸機(jī)很好的配合，還有部分患者張口呼吸時(shí)進(jìn)行氣體交換，造成一部份氣體通過(guò)口腔進(jìn)入胃部及腸道，造成腹脹。鼓勵(lì)患者多飲水，減少?gòu)埧诤粑?，盡量少講話。避免把氣吸到胃內(nèi)，造成胃脹氣[3]。對(duì)腹脹明顯的患者盡早放置胃管行胃腸減壓。

2.4.2 壓迫性損傷 壓迫性損傷發(fā)生率在7%～27%[4]。本組5例患者出現(xiàn)壓迫性損傷，主要原因是患者面部脂肪少，消瘦，鼻梁及鼻翼兩側(cè)長(zhǎng)時(shí)間受到面罩的壓迫出現(xiàn)血液循環(huán)不暢,造成皮膚紅腫、疼痛，2患者出現(xiàn)面部皮膚破潰。針對(duì)以上問(wèn)題，對(duì)連續(xù)佩帶呼吸機(jī)面罩的患者每隔4 h放松1次,每次15～30 min面部皮膚敏感的患者局部使用減壓貼保護(hù)皮膚減少摩擦和損傷。

3 小結(jié)

本組患者在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的治療和精心細(xì)致的護(hù)理下全部順利出院。有效的溝通對(duì)患者使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的依從性有了很大的提高，根據(jù)不同患者的情況選擇適合的鼻面罩并實(shí)施相應(yīng)的心理護(hù)理能夠提高使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的有效性及安全性。在使用無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)和注意保持呼吸道通暢對(duì)患者恢復(fù)有重要的作用。對(duì)于使用呼吸機(jī)出現(xiàn)的并發(fā)癥給予有效的指導(dǎo)和相應(yīng)的護(hù)理措施，增加患者的舒適度。最終使患者病情盡早得到改善，盡快脫機(jī)。

〔1〕 吳美君，祁瑛.心理護(hù)理在ICU機(jī)械通氣清醒患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(6):685.

〔2〕 田曉芳.持續(xù)氣道濕化在人工氣道護(hù)理中的作用分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(36):175-176.

〔3〕 牟 江,鄒勝智,胡 毅.BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼衰50例療效觀察[J].臨床肺科雜志,2007,12(1):29.

〔4〕 仝會(huì)坤,白素芬,張麗玲,等.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)并發(fā)癥的影響[J].河北醫(yī)藥,2015,(2):316-317.