陳 南 徐 晶

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

高清電子鏡即輸尿管軟鏡，與鈥激光聯(lián)合，是目前較先進的治療上尿路結(jié)石，直徑小于3 cm的結(jié)石的治療技術(shù)。其以微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快和數(shù)字圖像清晰著稱［1］。我院泌尿外科2014年1至5月應(yīng)用高清電子鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石132例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共132例患者，男86例，女46例；年齡22～76歲。腎結(jié)石42例，輸尿管結(jié)石56例，腎及輸尿管上段多發(fā)結(jié)石34例；院前均行泌尿系彩超，腹部X線檢查（KUB），靜脈腎盂造影（IVU）及CT檢查，均為單側(cè)發(fā)病，并且排除完全鹿角型結(jié)石，腎盂輸尿管連接部狹窄伴結(jié)石，孤立腎及腎石病伴嚴重腎功能不全者。且結(jié)石直徑小于3 cm，確定行高清電子鏡下鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)順利，120例患者一期手術(shù)成功，于術(shù)后2～4周拔除體內(nèi)輸尿管支架管，單次手術(shù)成功率90.9%。12例患者需于術(shù)后2周行體外碎石治療后，于術(shù)后6～8周拔除體內(nèi)輸尿管支架管。除3例合并泌尿系感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈外，129例患者術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。住院時間3～7天，平均4天。

1.2 手術(shù)方法 入院前2周行患側(cè)輸尿管支架植入術(shù)，以擴張輸尿管管腔。手術(shù)時全身麻醉下取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先在輸尿管硬鏡下取出輸尿管支架，將斑馬導絲置入后取出硬式內(nèi)鏡，導絲引導下置入F12/14或F14/16輸尿管擴張鞘，輸尿管軟鏡經(jīng)鞘至輸尿管上段、腎盂及腎盞，尋及結(jié)石后用200 μm鈥激光將結(jié)石擊碎至1～2 mm，較大結(jié)石可用套石籃取出，小碎石通過術(shù)后自身排尿出體外。術(shù)畢常規(guī)留置輸尿管導管、F6輸尿管支架管及導尿管，輸尿管導管一端在膀胱內(nèi)與輸尿管支架管套疊，另外一端引出體外接引流袋，尿管體外接另一引流袋，輸尿管導管用絲線固定在尿管上，依靠尿管固定。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 責任護士針對患者的病情，心理情況做好心理護理，給予個性化的宣教指導，包括常規(guī)的術(shù)前腸道準備，皮膚準備。簡要介紹手術(shù)方法，手術(shù)本身的安全性，先進性，預(yù)期效果。患者對新技術(shù)缺乏了解，而產(chǎn)生顧慮，擔憂。護士真誠、熱情的與患者及家屬溝通，消除負面情緒，樹立對手術(shù)的信心。介紹成功病例，耐心解答問題，增強患者信心。本組132例患者均情緒平穩(wěn)，積極配合手術(shù)，其中84例術(shù)前1晚口服安定片1 mg，保證睡眠；65例口服自備降壓藥，手術(shù)日晨均血壓穩(wěn)定，順利手術(shù)。

2.1.2 控制感染 本組51例患者入院尿常規(guī)提示有感染，復(fù)查尿培養(yǎng)并做藥敏試驗，確定用藥種類，給予對癥抗炎處理。術(shù)前復(fù)查尿常規(guī)為陰性后，既定手術(shù)，術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 執(zhí)行泌尿外科術(shù)后護理常規(guī)，監(jiān)測生命體征及尿量變化。本組患者全部采用全麻，執(zhí)行全麻術(shù)后護理常規(guī)，術(shù)后去枕平臥6 h，持續(xù)吸氧6 h。由于高清電子鏡碎石手術(shù)的時間較其他硬鏡手術(shù)時間長，增加了手術(shù)感染的風險。通過嚴密監(jiān)測生命體征，本組3例患者術(shù)后24 h內(nèi)，體溫超過39.5 ℃，心率 90～120 次/分，血壓 76～85/40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,尿量小于17 mL/h，通過溝通判斷患者意識清楚。立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素及補液同時，給予地塞米松10 mg入茂菲氏滴管，聚明膠肽擴容治療。結(jié)果3例患者于48 h后體溫降至 35～36.5℃，心率降至70～90次/分，血壓升至 90～110/60～90 mmHg，尿量增至 80～100 mL/h。

2.2.2 引流管的護理 患者術(shù)后有輸尿管導管及尿管，各接引流袋，保留于體外。需妥善固定，避免打折，受壓，翻身時避免牽拉脫出,并放置低于恥骨聯(lián)合位置，保持引流通暢，預(yù)防“堆積性石階”并發(fā)癥的發(fā)生。保持尿道外口清潔，每日清潔消毒尿道口及外露導管2次，預(yù)防感染。本組10例患者出現(xiàn)“堆積性石階”導致的引流不暢現(xiàn)象，用20 mL注射器取無菌生理鹽水緩慢的通管及沖管，每次劑量小于10 mL，并嚴格無菌操作處理后，均引流通暢。

2.2.3 出血的觀察與護理 術(shù)后1～2天出現(xiàn)淺紅色尿為正?，F(xiàn)象，是因為手術(shù)損傷周圍組織導致。注意觀察患者腹部是否膨起或有腹膜刺激征，判斷是否出現(xiàn)輸尿管穿孔致尿液外滲［2］。重視術(shù)后尿量及顏色的觀察，做好記錄。本組5例患者術(shù)后即出現(xiàn)鮮紅色尿液，立即遵醫(yī)囑應(yīng)用卡絡(luò)黃鈉及血凝酶止血治療，并給予膀胱低流量持續(xù)沖洗，同時囑患者避免腰腹部用力。48～72 h后沖洗液顏色變?yōu)榈凵?，遵醫(yī)囑撤去沖洗。

2.2.4 輸尿管支架管的護理 認真細致的向患者及家屬宣教留置體內(nèi)輸尿管支架管的重要性及自我護理要點。及時詢問患者有無腰痛，腹痛癥狀。囑患者下床活動時動作輕柔，避免彎腰下蹲，防止體內(nèi)導管移位或脫出。本組患者均未發(fā)生體內(nèi)導管脫出情況。

2.2.5 術(shù)后檢查 術(shù)后1～3天行泌尿系彩超及KUB，檢查結(jié)石粉碎情況、輸尿管支架管及輸尿管導管的位置情況。本組患者124例于術(shù)后第2天檢查，5例因尿液淺紅色于術(shù)后第3天檢查，3例因合并泌尿系感染于術(shù)后第6天檢查。132例患者均未發(fā)生體內(nèi)導管移位，位置放置正常，于檢查當天下午拔除輸尿管導管及尿管，保留體內(nèi)輸尿管支架管。

2.2.6 出院宣教 向患者及家屬再次告知體內(nèi)導管的注意事項，避免彎腰，下蹲，劇烈活動；帶管期間保證每日尿量不少于2500 mL，防止結(jié)石碎末及尿鹽沉淀；避免憋尿，防止尿液逆行感染；保持大便通暢，避免增加腹壓。如出現(xiàn)輕度血尿應(yīng)臥床休息，多飲水；血尿顏色加深或高熱（39°C以上）不退，應(yīng)及時就診［3］。結(jié)合術(shù)后化驗結(jié)石的成分，幫助患者避免食用易形成結(jié)石的食物等。

3 小結(jié)

通過對132例行高清電子鏡下鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期的護理，體會到術(shù)前耐心、細致的心理護理以及積極的控制感染是保證順利手術(shù)的基礎(chǔ)。加強術(shù)后一般護理，引流管護理，體內(nèi)輸尿管支架管的護理是預(yù)防術(shù)后感染性休克、出血、輸尿管石階、支架管移位等并發(fā)癥的有效措施。術(shù)后檢查及出院指導完善了診療程序，提高了患者的滿意度。

〔1〕 程躍，施小東，胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（2）：212—217.

〔2〕 周美珍.輸尿管鏡下陰性結(jié)石鈥激光碎石術(shù)患者的圍手術(shù)期護理[J].中國實用護理雜志，2012,28（9）：29-30.

〔3〕 黃嬌，羅艷萍.輸尿管軟鏡或激光碎石術(shù)圍術(shù)期觀察及護理[J].臨床實用醫(yī)學，2013，14（9）：114—115.