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以腹痛、腹瀉、休克為首發(fā)癥的流行性出血熱一例誤診分析

謝元元△，戴光榮※

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化科二病區(qū)，陜西 延安 716000)

流行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)又稱腎綜合征出血熱，它是由漢坦病毒引起的、鼠類為傳染源的、多種途徑傳播的急性、地方性的自然疫源性疾病。目前我國已發(fā)現(xiàn)30多種動物可攜帶本病毒，宿主動物在我國城鎮(zhèn)是褐家鼠，農(nóng)村是黑線姬鼠[1-2]。本病四季均可發(fā)病，但有兩個明顯的高峰期，大高峰在11月至次年的1月份，小高峰在2～5月份[1-3]。本病常以發(fā)熱、出血、腎損害為主要臨床特征，但由于病毒對人體泛嗜性感染，致全身毛細血管及小血管損傷，多臟器功能受損，因此臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性的表現(xiàn)，尤其是在病例較少的非疫區(qū)，患者癥狀不典型，易與一些急性發(fā)熱性疾病相混淆，易誤診。而我國又是該病多發(fā)地區(qū)之一，病例數(shù)占全球病例數(shù)的90%以上[1]。因此，對于非疫區(qū)的臨床醫(yī)師也應(yīng)提高對該病的認識，結(jié)合臨床特征、尿常規(guī)、血常規(guī)等檢查結(jié)果的動態(tài)變化情況及出血熱特異性抗體等來提高對該病的診斷率、降低誤診率。

1病例簡介

患者男，25歲，農(nóng)民，陜西延安人。以發(fā)熱3 d、腹痛、腹瀉2 d于2013年5月8日入住延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化科。3 d 前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，伴全身肌肉酸痛，繼而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，膿性便，量少，每日10余次，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色膽汁樣液。1 d后感四肢冰冷，頭暈，于當?shù)蒯t(yī)院治療(具體藥物不詳)半天后，癥狀無改善，急來本院急診外科就診，查胸、腹部X線片：考慮右上肺肺結(jié)核。腹部未見異常。腹部超聲示：腹、盆腔積液。先后經(jīng)普外科、呼吸科及消化科會診后收入消化科?；颊呒韧w健，無外地久居史，發(fā)病前2個月內(nèi)無疫區(qū)旅居史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏170次/min，呼吸頻率18次/min，血壓60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神差，煩躁不安，全身皮膚黏膜呈花斑樣，四肢皮膚濕冷，無出血點，顏面水腫，瞼結(jié)膜充血明顯，口唇發(fā)紺，咽部輕度充血，上腹正中壓痛，肝、脾、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音可疑，心肺、神經(jīng)系統(tǒng)體征無異常。入院查：血常規(guī)示白細胞13.22×109/L、血紅蛋白66.10 g/L、血小板15×109/L，淋巴細胞百分比0.2504，中性粒細胞百分比0.5974。尿常規(guī)：尿蛋白(++)、尿潛血(+)、紅細胞59.70 μL、白細胞140.60 μL。腎功電解質(zhì)：鈉137 mmol/L,鉀4.67 mmol/L、氯100 mmol/L、尿素10.7 mmol/L、肌酐272.1 μmol/L、血淀粉酶59 U/L、肌酸激酶482 U/L、肌酸激酶同工酶79 U/L、乳酸脫氫酶1371 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶315 U/L。血凝系列：血漿凝血酶原時間17.8 s、血漿凝血酶原比率1.5、纖維蛋白原19.3 mg/L、活化部分凝血活酶時間61.6 s。重癥監(jiān)護科結(jié)合輔助檢查及患者情況初步診斷。①休克待查：感染中毒性休克、中毒性痢疾、急性心功能不全、心肌損傷。②腹水原因待查：給予持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護，禁飲食、抗炎，維持水電解質(zhì)平衡、糾正休克等治療。入院第2日，大便次數(shù)減少，稀水便(每次量50～200 mL)，每日5～6次。血壓110/60 mmHg，脈搏100～110次/min。復(fù)查B超示：雙腎實質(zhì)回聲略增強，皮、髓質(zhì)界限不清，腹水(部分包裹)，雙側(cè)胸腔積液；尿蛋白(++)、尿潛血(+++)、紅細胞7594.4 μL、管型13.08 μL。腎功電解質(zhì)：鈉126 mmol/L、鉀2.86 mmol/L、氯86 mmol/L、肌酐423.8 μmol/L。肝功能：白蛋白20.5 g/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 380 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 1555 U/L、高敏C反應(yīng)蛋白49.80 mg/L。血常規(guī)：白細胞13.91×109/L、血小板11×109/L、淋巴細胞百分比0.2744。腎內(nèi)科會診后疑診EHF，將患者血清標本送往西京醫(yī)院查出血熱特異性抗體。第3日出現(xiàn)尿量減少，24 h尿量約750 mL，顏面水腫，體溫36 ℃。腎功電解質(zhì)：鈉129 mmol/L、鉀3.35 mmol/L、肌酐516.7 μmol/L。血常規(guī):白細胞14.58×109/L、血小板19×109/L；為進一步診治轉(zhuǎn)至西京醫(yī)院，查出血熱抗體陽性，確診為EHF。

2討論

EHF由漢坦病毒、漢城病毒、普馬拉病毒等引起，鼠類傳播的自然疫原性、急性傳染病，病死率為3%～10%[4-5]。本病的疫源地和疫區(qū)分布在世界陸地的溫帶森林地區(qū)，疫源地分布廣泛，5大洲78個國家的人和動物都有感染。我國是EHF的重疫區(qū)，占全球病例數(shù)90%以上[6],自然疫源地分布有明顯的地理景觀特征，主要分布在海拔500 m以下的平原和丘陵地帶，除青海、新疆外，其他地區(qū)均有病例報道[7]，山東、湖北、陜西等是高發(fā)區(qū)，陜西疫區(qū)主要分布在關(guān)中、陜南一帶。2000~2010年西安市曾調(diào)查了10 674例EHF的患者，發(fā)現(xiàn)近11年該地區(qū)EHF的疫情總體呈下降趨勢[8]。陜西北部屬于全國EHF的散發(fā)地區(qū)，延安地處陜北黃土高原丘陵溝壑區(qū)，2001年1月確診首例EHF，2002年在該地區(qū)調(diào)查了農(nóng)民、工人、學(xué)生及居民等245例的正常人群中EHF的感染情況時發(fā)現(xiàn)，延安地區(qū)有EHF散發(fā)病例[9]。

EHF典型癥狀“三痛、三紅”，患者可經(jīng)歷發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期5期臨床經(jīng)過，重者可出現(xiàn)越期或幾期重疊。本例患者發(fā)熱3 d，入院時體溫不高，呈休克病態(tài)，主要原因考慮：血管通透性增加、血漿外滲，血容量降低；腹瀉脫水導(dǎo)致循環(huán)血容量不足有關(guān)；血管壁損傷，出現(xiàn)血小板減少、凝血功能等異常。尿蛋白、尿中紅細胞及肌酐、管型等腎損害呈逐漸加重的趨勢。心肌損傷因子升高，病毒早期可致腎臟、心肌細胞損傷，提示治療上兼顧心肌細胞。出現(xiàn)腹水的原因：①蛋白尿使血清白蛋白減少導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降；②腎臟受損，內(nèi)分泌功能失調(diào)使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌亢進，尤其血管緊張素Ⅱ可使腎血管收縮，而激肽釋放酶-緩激肽-前列腺系統(tǒng)受抑制；③全身小血管壁受損其通透性增加血漿外滲，組織水腫。本例導(dǎo)致誤診的原因考慮如下：①延安地區(qū)EHF散發(fā)，臨床醫(yī)師思維局限，對本病的認識不足；②隨著社會經(jīng)濟交流日益頻繁，地域差異逐漸在縮小，新的疫區(qū)不斷出現(xiàn)[10]；③疫苗的廣泛接種，使發(fā)病率降低，同時也可能是臨床醫(yī)師放松了對該病的警惕[5]；④本例患者主要是腹痛、腹瀉消化道癥狀及休克明顯，癥狀不典型，缺乏整體分析，注重局部癥狀，忽略此病的特特征性表現(xiàn)，如發(fā)熱，熱退后病情反而加重，尿蛋白變化快等。再者，本院目前沒有條件行EHF的特異性抗體檢測等。

對有發(fā)熱、血小板下降、尿蛋白陽性或可疑陽性，異常淋巴細胞增多[11]、體溫下降而病情加重的患者，要高度警惕EHF。要求臨床醫(yī)師：①詳細詢問病史，細致體檢。②懷疑EHF者多次復(fù)查腎功能、尿常規(guī)，并及時查出血熱抗體，以免延誤病情，甚至應(yīng)用對腎損害藥物，加重病情。③關(guān)注傳染病的流行病學(xué)史、注重季節(jié)性、地區(qū)性；關(guān)注疫區(qū)動態(tài)演變情況，盡早發(fā)現(xiàn)，是治療本病成功的關(guān)鍵。④有條件可開展臨床疑似病例監(jiān)測和血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查，估算誤診率和人群感染水平，同時普及健康教育。還可進行主要宿主動物檢測，提高監(jiān)測水平，指導(dǎo)防治工作，進而減少發(fā)病人數(shù)，達到降低病死率的目的。

參考文獻

[1]田麗麗,黎新宇,張秀春,等.2005～2011年北京市腎綜合征出血熱病例的流行特征[J].中華疾病控制雜志,2013,17(5):407-409.

[2]袁偉,劉學(xué)成,張佳珂,等.2011年四川省腎綜合征出血熱檢測[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志，2013,29(2):110-112.

[3]孫彥峰,胡侃,張克儉,等.寶雞地區(qū)2005-2012年腎綜合征出血熱IgM抗體陽性狀況分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,41(6):1127-1129.

[4]沈毅.腎綜合征出血熱(HFRS)25例臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(10):98-100.

[5]王萍.流行性出血熱一例誤診分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(7):91.

[6]黃曉霞,閆磊,王世文.腎綜合征出血熱雙價疫苗免疫原性和安全性的循證研究[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,19(7):1001-1004.

[7]閻飛,張凱軍,劉晶.人感染新型布尼亞病毒病誤診為腎綜合征出血熱一例[J].臨床誤診誤治,2012,25(4):4-5.

[8]蔡正華,李倩,于立芬,等.西安市2000～2010年腎綜合征出血熱發(fā)病趨勢分析[J].中國人獸共患病學(xué)報,2012,28(7):750-753.

[9]陳延平,賈治祥,楊小娟，等.陜西延安地區(qū)腎綜合征出血熱自然疫源地調(diào)查研究初報[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(12):1122-1124-1146.

[10]李文剛,徐哲,趙敏.人獸共患病的特征、誤診原因及其對策[J].傳染病信息,2012,25(1):7-9.

[11]鐘玉,黃婷.兒童腎綜合征出血熱誤診為胃腸炎2例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(5):1134.

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.079

關(guān)鍵詞：流行性出血熱；非疫區(qū)；誤診率

Analysis on Misdiagnosis of One Case of Epidemic Hemorrhagic Fever with Abdominal Pain,Diarrhea,and Shock as Starting SymptomsXIEYuan-yuan,DAIGuang-rong.(DepartmentofGastroenterologyWardTwo,theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Key words：Epidemic hemorrhagic fever; Non endemic area; Misdiagnosis rate

收稿日期：2013-12-27修回日期：2014-07-25編輯：相丹峰

中圖分類號：R512.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0958-03