周衛(wèi)東 莊強(qiáng)爾 鄒鳳 杜虹

嬰幼兒分泌性中耳炎誤診原因分析

周衛(wèi)東1莊強(qiáng)爾1鄒鳳1杜虹1

目的 分析嬰幼兒分泌性中耳炎誤診的原因。方法 回顧性分析97例嬰幼兒分泌性中耳炎中誤診、漏診的12例患者的臨床資料，并列出3例典型病例的詳細(xì)病史、檢查、診斷及治療經(jīng)過，分析誤診、漏診發(fā)生的原因。結(jié)果 本組病例誤診或漏診的主要原因?yàn)閶胗變喝狈χ髟V，家長(zhǎng)不易察覺其癥狀；客觀檢查不夠詳細(xì)或缺乏相應(yīng)的儀器檢查，被原發(fā)疾病掩蓋等。結(jié)論 嬰幼兒出現(xiàn)聽力下降時(shí)，應(yīng)注意是否患有分泌性中耳炎，顳骨薄層CT檢查有助于診斷分泌性中耳炎。

分泌性中耳炎； 嬰幼兒； 誤診

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兒童分泌性中耳炎為耳科常見疾病，是導(dǎo)致兒童聽力障礙的重要原因之一，但該病有時(shí)容易漏診或誤診，尤其是嬰幼兒患分泌性中耳炎時(shí)，更易漏診或誤診，而造成其語言和認(rèn)知方面發(fā)育不良的后果。自2008年7月～2013年12月江蘇無錫市人民醫(yī)院無錫市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科共診治嬰幼兒分泌性中耳炎97例，其中誤診、漏診12例，現(xiàn)對(duì)其發(fā)生的原因分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

12例漏診或誤診的分泌性中耳炎患兒中男7例，女5例，年齡11～35個(gè)月，平均27個(gè)月；病程為3個(gè)月～2年；主要表現(xiàn)為聽力下降（電視機(jī)需開大音量、喊之不應(yīng)等）和／或不會(huì)講話，其中2例有單耳小耳畸形；12例均在外院診斷為“感音神經(jīng)性聾或混合性聾”等，治療無效或未予治療。12例患兒就診后視病情給予聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)（ABR）或顳骨CT等檢查，確診12例（17耳）為分泌性中耳炎，治療后均取得良好療效。

典型病例1，男，15月齡，出生后聽力篩查未通過，雙耳聽力差，6月齡時(shí)曾行顳骨CT檢查，提示雙側(cè)前庭水管擴(kuò)大，ABR反應(yīng)閾雙耳為80 dB n HL，外院診斷“雙耳重度神經(jīng)性聾，雙側(cè)大前庭水管綜合征”。近3月家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒聽力似有進(jìn)一步下降，外院認(rèn)為系原發(fā)病情發(fā)展所致，無需治療。就診后鼓膜窺視不清，雙耳鼓室導(dǎo)抗圖為C型，雙耳ABR反應(yīng)閾為90 d B n HL，再次行顳骨CT檢查，顯示為乳突呈氣化型，但乳突氣房、鼓竇及鼓室等含氣結(jié)構(gòu)內(nèi)密度增高，無骨質(zhì)破壞，聽小骨完整，診斷：雙側(cè)分泌性中耳炎、雙側(cè)大前庭水管綜合征、雙耳混合性聾。經(jīng)行雙耳鼓膜置管術(shù)，吸除鼓室內(nèi)液體，術(shù)后聽力好轉(zhuǎn)，半年后取出鼓膜置管，9個(gè)月后復(fù)查雙耳ABR反應(yīng)閾為70 d B n HL，雙耳鼓室導(dǎo)抗圖為A型。

典型病例2，男，22月齡，出生后即有右小耳畸形伴外耳道閉鎖，左耳廓及耳道正常，對(duì)聲音反應(yīng)比同齡小兒差，語言表達(dá)不十分清楚，家長(zhǎng)一直認(rèn)為系右耳畸形所致，在外院多次就診，認(rèn)為先天性右小耳畸形導(dǎo)致聽反應(yīng)差，未進(jìn)一步診治。就診后檢查ABR左耳反應(yīng)閾為50 dB n HL，右耳反應(yīng)閾為70 dB n HL，左耳鼓室導(dǎo)抗圖為B型，行顳骨CT檢查，顯示右外耳道骨性閉鎖，左耳中耳乳突腔內(nèi)有密度增高影充滿，診斷為左分泌性中耳炎。觀察4個(gè)月后，復(fù)查聲導(dǎo)抗仍異常，遂住院行左鼓膜切開置管術(shù)，術(shù)中見鼓室內(nèi)有多量粘液，術(shù)后患兒對(duì)聲音反應(yīng)較術(shù)前靈敏，術(shù)后4個(gè)月取出鼓膜置的T型管，6個(gè)月后復(fù)查ABR左耳反應(yīng)閾為35 dB n HL，右耳反應(yīng)閾為70 dB n HL，左耳鼓室導(dǎo)抗圖為A型。

典型病例3，女，26月齡，患兒自幼反應(yīng)遲鈍，呼之不應(yīng)，不愿學(xué)講話，對(duì)大聲有反應(yīng)，家族中無耳聾病史者，在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，均診斷為先天性耳聾，未做詳細(xì)檢查。因言語發(fā)育遲緩而就診，檢查雙耳鼓膜充血，雙耳鼓室導(dǎo)抗圖為B型，ABR反應(yīng)閾左耳60 dB n HL，右耳65 dB n HL，顳骨CT檢查顯示乳突、鼓室內(nèi)密度增高，雙耳內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常，前庭水管無擴(kuò)大，診斷為雙分泌性中耳炎，遂行鼓膜置管術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)鼓室內(nèi)均有粘稠液體。術(shù)后5個(gè)月取出鼓膜置的T型管，9個(gè)月后復(fù)查雙耳ABR反應(yīng)閾均為30 d B n HL，雙耳鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，其語言清晰度顯著改善。

2 討論

分泌性中耳炎一般根據(jù)典型病史和鼓膜象以及純音聽閾、聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果等診斷并不困難，但確診需依靠鼓膜穿刺。兒童患者尤其嬰幼兒往往缺乏主訴，嬰幼兒更不易配合進(jìn)行耳鏡檢查、純音聽閾測(cè)試及鼓膜穿刺，故對(duì)嬰幼兒分泌性中耳炎診斷仍有一定的困難，常易造成誤診及漏診。

2004年美國發(fā)布了關(guān)于兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎診斷和處理的臨床實(shí)踐指南，該指南認(rèn)為鼓氣耳鏡和鼓膜穿刺術(shù)是診斷分泌性中耳炎的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但嬰幼兒大部分不能很好地配合檢查，還存在外耳道較窄、部分患兒耵聹不易取出、鼓膜較厚等情況，故鼓膜特征不易觀察且有創(chuàng)性的鼓膜穿刺抽液難以實(shí)施，因此，鼓氣耳鏡檢查及鼓膜穿刺術(shù)并不適用于嬰幼兒分泌性中耳炎的診斷［2］。

根據(jù)本組患兒的臨床資料，嬰幼兒分泌性中耳炎誤診的原因可能為：①病例均為小于3歲嬰幼兒，相比于兒童患者，更缺乏主訴，如果其聽力下降不嚴(yán)重，家長(zhǎng)不易發(fā)現(xiàn)患兒聽力有問題，故常未能及時(shí)就醫(yī)；②嬰幼兒鼓膜不易看清，大部分不能配合完成相關(guān)聽力檢查，易導(dǎo)致漏診；③基層醫(yī)院條件差，相關(guān)檢查儀器落后，缺乏聽力師，行ABR檢查時(shí)有的不做骨導(dǎo)測(cè)試，對(duì)嬰兒不做1 000 Hz聲導(dǎo)抗檢查，且不能進(jìn)行行為測(cè)聽等檢查；④嬰幼兒如有原發(fā)的其他耳科疾病存在，易漏診是否合并分泌性中耳炎，如本組患兒中病例1和病例2即分別由于存在前庭水管擴(kuò)大和單側(cè)先天性小耳畸形而漏診；此外，對(duì)于病程長(zhǎng)的嬰幼兒，部分病例ABR檢查可能顯示重度聾，導(dǎo)致草率診斷為“感音神經(jīng)性聾”，而不作進(jìn)一步檢查，易被忽略合并分泌性中耳炎的存在，延誤其治療時(shí)機(jī)。

顳骨薄層CT是診斷分泌性中耳炎可靠的輔助檢查方法，有較高靈敏度。在分泌性中耳炎病史、檢查及聽力學(xué)診斷不十分典型的情況下以及決定手術(shù)治療前，顳骨CT對(duì)是否存在中耳積液能提供明確的依據(jù)，本組3例典型病例均經(jīng)顳骨CT檢查提示了鼓室積液，結(jié)合其他檢查作出了正確診斷，并及時(shí)采取了治療措施，使3例患兒分泌性中耳炎均治愈；另外，可依據(jù)CT檢查提示的乳突含氣氣房的多少，決定非手術(shù)或手術(shù)治療［3］，同時(shí)可了解內(nèi)耳有無異常，觀察腺樣體是否肥大，以便輔助診斷及治療。

1 馬芙蓉，柯嘉，編譯.兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎臨床指南（美國）［J］.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2005，29：182.

2 羅仁忠，陶佳，高勝利.兒童分泌性中耳炎的輔助檢查方法［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，3：171.

3 周衛(wèi)東，李杰清，黃純，等.CT檢查在兒童分泌性中耳炎中的作用［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，1：89.

（2014-05-26收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.024

時(shí)間：2014-10-28 11：06

R764.21

A

1006-7299（2015）01-0087-02

1 江蘇無錫市人民醫(yī)院無錫市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（無錫214023）

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