1.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528248)

2.中山大學附屬第二醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510120)

藍燚鋒1 盧烈靜2 梁碧玲2

馬云彪1 范淑玉1

侵襲性垂體腺瘤的MRI表現(xiàn)分析

1.廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院放射科(廣東 佛山 528248)

2.中山大學附屬第二醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510120)

藍燚鋒1盧烈靜2梁碧玲2

馬云彪1范淑玉1

目的分析侵襲性垂體腺瘤的的MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析48例MRI診斷為垂體大腺瘤患者的病例資料，其中34例經(jīng)手術、病理證實。結果腫瘤以等T1、等或稍長T2信號為主，增強掃描后均勻或不均勻強化。腫瘤向周圍組織侵犯表現(xiàn)為頸動脈包繞，海綿竇受累；鞍底下陷，部分腫瘤突入蝶竇，突破鞍隔等。MRI判斷4級受侵19例,3級受侵8例，2級受侵7例，1級受侵9例，0級受侵5例；術中3-4級均證實海綿竇受侵犯，頸內動脈部分或完全受包繞。結論MRI檢查結果與手術具有較好的一致性，可在術前較客觀評估垂體腺瘤是否具有侵襲性及其侵襲范圍，對手術方式以及術后治療方案的選擇具有重要的臨床意義。

侵襲性；垂體腺瘤；磁共振成像；診斷

侵襲性垂體腺瘤(invasive pituitary adenomas,IPA)，指垂體腺瘤突破包膜生長并侵犯鄰近結構，IPA在組織學和生物學上多為良性，但其具有向周圍正常結構顱骨、硬腦膜、海綿竇、蝶竇、鞍上、鞍旁等侵襲性生長的特點，若手術沒完全切除,腫瘤極易復發(fā)，且病死率高。MRI可明確顯示腫瘤的大小、形態(tài)、生長方向及范圍，動態(tài)增強檢查能顯示出腫瘤向周圍組織的侵犯情況，能指導選擇手術方式和術后治療措施[10]。本研究通過分析48例垂體大腺瘤患者的MRI表現(xiàn)并與外科手術進行對照，旨在提高對侵襲性垂體腺瘤的認識，并為臨床評估及治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般材料回顧分析中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院2011年02月至2013年08月間行MRI檢查并經(jīng)臨床診斷為垂體大腺瘤的患者48例，其中42例患者進行了外科手術治療，手術證實其中34例為侵襲性垂體腺瘤。48例中男24例，女24例，年齡23～79歲，平均50歲。泌乳素瘤5例，促生長激素腺瘤5例，促甲狀腺激素腺瘤1例，無功能腺瘤37例。臨床表現(xiàn)頭痛、頭暈11例，視力下降15例，肢端肥大5例，月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)3例，溢乳1例，口渴、多尿4例。

1.2 MRI掃描方法所有病例采用采用飛利普公司Gyroscan Intera 1.5T、3.0T超導磁共振系統(tǒng)，使用頭線圈，作T1、T2失狀位和T1冠狀位平掃，T1冠狀位動態(tài)增強后再行T1冠狀位延遲增強。對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)(用量：0.1mmol/kg)，動態(tài)增強行冠狀位薄層掃描，從0秒至120秒內，間隔7～12秒為一期，連續(xù)12期，每期3組圖像，具體掃描參數(shù)如下：T1加權成像TR 400ms、TE 8ms；T2加權成像TR 3200ms、TE 130ms；掃描層厚為2～3mm，層間距0～1mm。

1.3 手術情況37例行經(jīng)鼻竇(或單鼻孔)入路鞍區(qū)占位顯微切除術；2例除經(jīng)鼻竇入路鞍區(qū)占位顯微切除術外，加(擴大)額下入路切除術；3例經(jīng)縱裂胼胝體入路垂體腺瘤顯微切除術。外科醫(yī)師記錄在術中觀察的腫瘤生長范圍和周圍組織受累情況。術后對瘤體、鞍底硬膜、所刮除的瘤旁組織行病理檢測。

1.4 診斷標準IPA的海綿竇侵襲標準采用經(jīng)典Knosp[1]分級法，判斷垂體腺瘤與海綿竇的關系。以頸內動脈海綿竇段和床突上段橫斷面內、中、外切線為標志分為5級。0級：海綿竇正常，腫瘤在頸內動脈內切線以內；1級：海綿竇靜脈叢內側增強部分消失，腫瘤達到但沒有超過頸內動脈中切線；2級：海綿竇靜脈叢內側、上、下方增強部分消失，腫瘤超過頸內動脈中切線但沒有超過外切線；3級：腫瘤超過頸內動脈外切線，海綿竇靜脈叢內側、上、下方增強部分消失，外側增強部分也可能消失；4級：腫瘤包繞頸內動脈，海綿竇靜脈叢增強部分完全消失。將上述分級中的3、4級腫瘤歸為侵襲性腺瘤。將垂體腺瘤與海綿竇之間存在正常的垂體組織或0級病例列為排除侵襲性。

MRI診斷（Knosp分級） 術中證實具有侵襲性0級 5例 0例1級 9例 1例2級 7例 6例3-4級 27例 27例

圖1-3 圖1 T2WI鞍區(qū)占位，T2WI呈稍高信號(白箭)，右后份可見高信號囊變區(qū)（黑箭），雙側海綿竇受侵，雙側頸內動脈部分受包繞；圖2 T1WI占位呈等信號，后方囊變區(qū)呈低信號（白箭）；圖3 T1WI+C示腫塊實性部分及囊壁明顯均勻強化，囊內未見明確強化，Knosp分級法：左側3級（黑箭），右側1級（白箭）。圖4-9 圖4 T2WI鞍區(qū)巨大占位，呈較均勻稍高信號；圖5、6 T1WI冠狀、T1WI矢狀位，占位呈等信號，向上至間腦、與右側顳葉分界不清；圖7、8、9 T1WI+C示增強掃描腫塊明顯均勻強化，雙側海綿竇、左側后組篩竇受侵（長白箭），雙側頸內動脈完全包繞，Knosp分級法：雙側4級（黑箭），比平掃更能顯示腫塊與臨近結構關系，F(xiàn)同時示腫塊突破鞍底長入蝶竇（短白箭）。

2 結 果

2.1 MRI所見

2.1.1 腫瘤信號特點：全部病例均為大或巨大腺瘤，腫瘤最大徑≤2cm者10例，≤3cm者14例，≤4cm者18例，＞4cm者6例。腫瘤呈分葉狀23例。腫瘤MR平掃呈等T1等T2信號10例，呈等T1長T2信號38例，其中11例可見囊變信號，出血7例呈短T1長T2信號。增強后所有病灶實質部分均顯示明顯強化，30例均勻強化，18例不均勻強化。于動態(tài)增強早期腫瘤強化程度較低，與殘留正常垂體組織及未受侵犯海綿竇信號差別明顯。

2.1.2 向兩側海綿竇侵犯情況：本組48例垂體大腺瘤中，頸內動脈雙側或單側完全包繞即4級受侵19例，3級受侵8例，2級受侵7例，1級受侵9例，0級受侵5例。其中頸內動脈完全包繞均有侵犯海綿竇外側間隙。

2.1.3 向下方及周圍侵犯情況：本組11例表現(xiàn)為鞍底明顯下陷，其中5例腫瘤突入蝶竇；4例蝶鞍周圍骨質受侵，表現(xiàn)為平掃斜坡骨質信號異常。腫瘤向前方侵犯篩竇2例，其中1例突入鼻腔。

2.1.4 向上侵犯情況：腫瘤向鞍上擴展12例，致第三腦室抬高；全部48例均有視交叉受壓抬高，其中11例有“雪人征”，5例導致室間孔阻塞產(chǎn)生腦積水；2例腫瘤侵犯一側額葉、顳葉腦實質。

2.2 MRI分級對照手術所見術中大部分腫物呈灰白色或灰紅色，質地較軟，血供一般或豐富；其中MRI判斷為3-4級的27例患者術中均有向一側或雙側海綿竇侵犯，術中向側方海綿竇刮除腫瘤，直至無腫瘤組織被刮除，均可見頸內動脈不同程度顯露。判斷為2級的7例患者中，海綿竇靜脈叢內側、上、下方可見不同程度侵犯。MRI判斷為1級9例中，僅1例見腫瘤與海綿竇靜脈叢粘連，余腫瘤與海綿竇內側壁分界清楚，0級5例中未見明確侵犯。

MRI診斷鞍底骨質侵蝕及/或鞍底周圍侵犯12例，術中均見鞍底及周圍部分骨質已被腫瘤侵蝕，術后鞍底硬膜或骨質病理檢查可見侵襲腫瘤細胞。2例蝶竇甚至鼻腔內直接見到腫瘤。MRI判斷鞍上侵犯11例，術中見腫瘤壓迫視交叉、鄰近下丘腦等重要結構，其中2例侵犯一側額葉、顳葉腦實質、分界不清，腫瘤組織和周圍結構關系緊密，剔除難度高，術中無法全部切除，需作二次手術。

3 討 論

3.1 IPA的臨床特點與普通垂體腺瘤相比，IPA的發(fā)病年齡、臨床癥狀并無明顯區(qū)別，易好發(fā)于成年人，兒童少見，其癥狀主要為腫瘤的占位效應所致非特異性頭痛、頭暈，視力下降、視野障礙等；可伴不同的內分泌紊亂癥狀。但IPA有其自身臨床特點：IPA多見于無功能腺瘤和泌乳素腺瘤，并且由于瘤較大，其卒中的發(fā)生率較高；手術切除困難，術后復發(fā)率高，復發(fā)時間相對較短等。

3.2 IPA侵襲特點與解剖關系垂體下隔鞍底與蝶竇相鄰，上為鞍隔與視交叉及鞍上池相鄰，前后下面都被骨性組織限制；兩側為海綿竇，由硬膜包繞。Yasuda等[2]認為，海綿竇的頂部和側壁，都可分成雙層硬膜，而它的中部包繞垂體的兩側的只有一層很薄的膜。Wolfsberger等[3]報道利用快速自旋回波序列對鞍區(qū)冠狀位掃描，成功顯示海綿竇內側壁為一低信號的膜樣結構。腫瘤組織容易向較為薄弱的兩側海綿竇侵犯。但MRI空間分辨率有限，海綿竇內側壁不完整的陽性預測值仍然偏低(55%)。也有學者提出海綿竇內側膜性結構存在缺陷的變異。Yokoyama等[4]經(jīng)組織學切片觀察到了正常海綿竇內側壁存在先天性缺損，王海軍等[5]研究也發(fā)現(xiàn)海綿竇內側壁中存在先天性缺損，部分垂體組織經(jīng)此缺損突入到海綿竇內，他們認為部分垂體腺瘤向海綿竇內生長是經(jīng)此缺損突入而不是侵襲所致。

3.3 IPA的MRI表現(xiàn)IPA多呈類橢圓形或不規(guī)則分葉狀，腫瘤未侵襲部分邊界清晰，侵襲部分與周圍組織分界不清，MR平掃呈等T1等、長T2信號，腫瘤中心可發(fā)生壞死、囊變、出血等異常信號。本組發(fā)生囊變11例(32.4%)，T1WI為斑片狀低信號區(qū)，T2WI為高信號。出血7例(20.6%)，在T1WI及T2WI上均表現(xiàn)為高信號區(qū)。增強掃描病灶實質部分明顯強化。MRI在顯示IPA侵襲性方面擁有優(yōu)越性，能清楚分辯瘤體與視神經(jīng)、視交叉及視束的解剖關系。腫瘤向上生長，可壓迫視交叉及垂體柄使之移位，在MRI矢狀位上可見三腦室的視交叉隱窩及漏斗隱窩受壓變形或消失，腫瘤穿過鞍隔時，由于鞍隔的存在，腫瘤可見腰身呈啞鈴形、雪人征等，本組有34例(100%)出現(xiàn)視交叉受壓移位征象，有11例(32.4%)出現(xiàn)雪人征；腫瘤向下侵襲時可使蝶鞍擴大,鞍背、鞍結節(jié)等骨質破壞，鞍底明顯下陷,突破骨質進入蝶竇、篩竇甚至鼻腔內，本組5例(14.7%)出現(xiàn)腫瘤向下破壞鞍底進入蝶竇；IPA侵襲海綿竇為其重要征象，正常情況下，海綿竇內壁與腫瘤間隔一薄層膜樣結構，IPA侵襲時可見正常海綿竇結構變窄或消失、移位，頸內動脈包繞，本組IPA的海綿竇侵犯27例(79.4%)，其中4級受侵19例，3級受侵8例，均證實為IPA，但在2級受侵7例，1級受侵9例中，術中仍分別見6例、1例為IPA。根據(jù)本組分析時顯示，在動態(tài)增強掃描過程中，于動態(tài)增強中期(約50秒～70秒左右)，此時海綿竇明顯強化，腫瘤實質強化程度相對較低，與殘留正常垂體組織及未受侵犯海綿竇信號存在差別，表現(xiàn)為正常海綿竇內側壁結構變窄或消失情況顯示更清楚。有助于進一步提高對判斷IPA侵襲海綿竇的情況，特別是對2級侵犯病例。但海綿竇強化時間受患者的年齡、血壓、血流狀態(tài)、血液粘度等多種因素影響，根據(jù)本組資料顯示，多數(shù)情況下海綿竇最早于20秒左右開始顯影，50～100秒左右達峰值，此時判斷海綿竇侵襲情況為最佳時間窗，表現(xiàn)為患側海綿竇變窄、信號減低。目前國內尚未見有動態(tài)增強掃描判斷IPA的報道，有待進一步研究。

3.4 MRI診斷侵襲性與文獻對照本組研究顯示，IPA以海綿竇侵犯27例(79%)最為常見，其次為向上侵犯12例(35%)與下方及周圍侵犯11例(33%)。目前大多研究[3,6,7]以頸內動脈為標準將海綿竇分為上、下、內、外四個間隙(四分法)，他們發(fā)現(xiàn)如果海綿竇外側、下側間隙有腫瘤侵犯，對垂體腺瘤侵襲海綿竇的陽性預測值為100%。國內霍鋼等[8]提出IPA侵襲海綿竇的MRI診斷標準為：(1)腫瘤超過頸內動脈外側壁切線；(2)海綿竇外側靜脈叢間隙消失；(3)≥3個海綿竇靜脈叢間隙消失；(4)竇內頸內動脈被包繞50%。而Cottier等[9]將海綿竇下間隙進一步分為內側(頸內動脈溝間隙)和外側(外下間隙)，發(fā)現(xiàn)頸內動脈溝間隙的消失對垂體腺瘤侵襲海綿竇的陽性預測值為95%左右。即常規(guī)四分法中的下側間隙中只要有內側部分消失即可診斷腫瘤侵襲海綿竇。本組的所有3、4級病例中，海綿竇的外側、下側間隙均可見腫瘤侵犯，增強時強化程度減低，但下內側間隙因范圍窄小，并且受頸內動脈搏動等影響，部分病例顯示欠佳。本組病例中見1例出現(xiàn)明顯鞍底骨質侵犯，但兩側海綿竇侵犯情況在Knosp的分級中屬于2級，分析原因可能是腫瘤原發(fā)于垂體底部邊緣，靠近鞍底，因此首先向下侵犯。由此可見雖然IPA以向兩側海綿竇侵犯最為常見，但也可出現(xiàn)海綿竇無明顯侵犯而單純向下侵犯的病例，同時也可以看出Knosp的分級方法有一定的局限性，值得臨床注意。

3.5 鑒別診斷IPA主要需與以下疾病相鑒別：(1)鞍區(qū)腦膜瘤：鞍區(qū)腦膜瘤信號及增強特點與IPA類似，但前者可見到正常受壓的垂體結構顯示，并且蝶鞍無擴大，很少見到包繞周圍結構，腫瘤內常有鈣化灶，鄰近骨質可有硬化改變，增強掃描可見腫瘤鄰近的硬腦膜強化出現(xiàn)典型的腦膜尾征，則支持腦膜瘤診斷。(2)顱咽管瘤：其發(fā)病年紀較小，而IPA 10歲以下小兒少見，由于瘤內含有膽固醇角化物及蛋白質等，故T1WI上呈低信號與高信號混雜信號，多數(shù)可見鈣化，以囊實性為主，囊性區(qū)內壁較光滑，增強后可見的囊壁明顯環(huán)形強化或壁結節(jié)強化,結合內分泌紊亂表現(xiàn)可做出診斷。(3)脊索瘤：大多數(shù)量呈混雜信號，因瘤內含有高蛋白的黏液成分，在T1WI上可呈斑點狀高信號，在T2WI上高信號更為明顯，瘤內可見鈣化灶及殘留骨質成分，周圍骨質破壞明顯，增強掃描可見受壓的正常強化的垂體結構，延遲增強掃描呈持續(xù)緩慢強化表現(xiàn)具有特征性。

IPA的侵襲與否直接關系到手術方法及術后治療，當MRI診斷垂體大腺瘤時，應高度注意IPA可能，結合動態(tài)增強掃描中期表現(xiàn)有助于分辯腫塊是否侵犯雙側海綿竇情況，可進一步提高IPA診斷的準確性。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Invasive Signs on MRI of Invasive Pituitary Adenomas

LAN Yi-feng, LU Lie-jing, LIANG Bi-ling,et al．, Department of Radiology, Nanhai District Sixth People's Hospital,Foshan 528248, P．R．China

ObjectiveTo explore the invasive signs on MRI of invasive pituitary adenomas(IPA)．MethodsA total of 48 patients with giant pituitary adenoma diagnosed by MRI were analyzed, in which, 42 cases were confirmed by surgery．ResultsThe appearance of the tumor was iso-intense on T1WI, iso-intense or high-intense on T2WI, and homogeneously or heterogeneously enhanced after Gd-DTPA injection．MRI findings of invasiveness included encasement of internal carotid artery, invasion of the sella turcica and adjacent bones, involvement of sphenoid sinus and cavernous sinus． 19 cases with grade-4 invasion and 8 cases with grade-3 invasion on MRI were confirmed involvement of cavernous sinus and encasement of internal carotid artery wholly or partly by surgery．ConclusionMRI results have good consistency with the operation． MRI is helpful in evaluating the invasion of pituitary adenomas before operation, which is of great clinical significance for the management of the disease．

Invasiveness; Pituitary Adenoma; Magnetic Resonance Imaging; Diagnosis

R736.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.07

梁碧玲

2015-02-09