梁莉 黃云劍 梁艷 劉大雙 鄧笠 李爽 趙景宏

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037）

持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者由于長期蛋白丟失，以及非生理性透析液及毒素的刺激使患者處于微炎癥狀態(tài)，營養(yǎng)消耗增加，普遍存在營養(yǎng)不良［1］。大量研究表明，營養(yǎng)狀況是影響CAPD 患者預后的獨立危險因素［2］。歐美國家發(fā)生率為18.0%～56.0%［3］，我國為30.0%～54.4%［4］。本文采用連續(xù)3天24小時膳食回顧法對重慶地區(qū)CAPD 患者膳食營養(yǎng)素的攝入情況進行調(diào)查分析，旨在找出共性問題，探索應對措施，為CAPD 患者營養(yǎng)宣教提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇2013年1月～2014年12月在第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院腎內(nèi)科腹透中心隨訪的CAPD患者108例。病例入選標準：年齡≥18歲，透析齡≥3個月。排除標準：2個月內(nèi)發(fā)生過腹膜炎，存在全身感染，正在使用免疫抑制劑或類固醇激素，因智力等因素無法配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法 采用連續(xù)3天24小時膳食回顧法，按照食物模具由一位護士與患者本人統(tǒng)一核對量，使用NC－CW2013（中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)治療計算機專家系統(tǒng)）軟件計算每例患者各類營養(yǎng)素攝入量，三大營養(yǎng)素產(chǎn)能比及供能比，參照中國營養(yǎng)學會制定的膳食營養(yǎng)素參考攝入量（dietary reference intakes，DRIs）、平衡膳食寶塔標準［5］及2006年歐洲最佳實踐指南（European best practice guidelines，EBPG）腹膜透析營養(yǎng)部分［6］進行評價。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 收回膳食調(diào)查表108 份（收回率100%），其中男64例，女44例，年齡（21～76）歲，平均（42.33±11.20）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（16.58～29.82）L，平均（22.47±2.32）L；尿量（0.20～1.23）L，平均（0.39±11.20）L。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎73例，糖尿病腎病14 例，高血壓性腎病12 例，狼瘡性腎病5例，多囊腎3例，梗阻性腎病1例。

2.2 膳食結(jié)構(gòu)情況 根據(jù)DRIs、平衡膳食寶塔標準將患者膳食中各類食物分為9類，并加入腎病膳食中需限制攝入的鹽類及水，共11類，根據(jù)其各類膳食全天攝入量進行分析對比。結(jié)果顯示，CAPD 患者膳食中畜禽肉高于DRIs（P＜0.05）；谷薯類、蔬菜類、油脂類、鹽類攝入接近DRIs；水果、魚蝦類、奶類及奶制品食用量明顯不足（P＜0.05）。3天飲食中，有10例未攝入水果類，37 例未攝入魚蝦類，3 例未攝入奶類及奶制品，49例未攝入大豆類及堅果；水攝入量是健康人群DRIs的50.93%，見表1。

表1 CAPD 患者全天膳食結(jié)構(gòu)與膳食寶塔推薦攝入量比較（）Table 1 The comparative of CAPD patients's day diet and DRIs

2.3 各種膳食營養(yǎng)素攝入情況 對照2006年EBPG指南，CAPD 患者鉀、鈣、鎂、硒，維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素C、葉酸及膳食纖維與正常成人推薦攝入量（RNIs）比較，均攝入不足（P＜0.05），尤其是鉀的攝入嚴重不足；鈉、磷、鐵、維生素E、膽固醇攝入量高于DRIs水平（P＜0.05），見表2。

表2 CAPD患者部分礦物質(zhì)、微量元素及維生素攝入情況（n＝108）Table 2 Intake of CAPD patients's minerals，trace elements and vitamins

2.3 三大產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入量及結(jié)構(gòu)比 EBPG 指南要求CAPD 患者推薦膳食中蛋白攝人量為1.2～1.3g／kg·d，其中50%為高生物價蛋白。熱量推薦量為35kcalg／kg·d或30kcalg／kg·d（60歲以上）。本組CAPD 患者碳水化合物供能比，明顯低于推薦比例（P＜0.05）；蛋白質(zhì)供能比為（13.62±2.12）%，稍低于推薦比例（15%～20%）；脂肪供能比明顯高于推薦比例（P＜0.05），見表3。

表3 CAPD 患者3大產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入量、產(chǎn)能比例（）Table 3 The intake and proportion of protein，fat and carbohydrates for CAPD patients

表3 CAPD 患者3大產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入量、產(chǎn)能比例（）Table 3 The intake and proportion of protein，fat and carbohydrates for CAPD patients

注：①與推薦比例比較，P＜0.05

3 討論

3.1 CAPD 患者營養(yǎng)素攝入分析 CAPD 患者是否存在膳食結(jié)構(gòu)不合理，是解決營養(yǎng)不良的關鍵［7－9］。對照中國居民的DRIs標準，本組CAPD 患者膳食中畜禽肉類高于DRIs；水果、魚蝦類、奶類及奶制品、大豆類及堅果食用量明顯不足，均僅占DRIs標準50%以下；谷薯類、蔬菜類、油脂類、鹽類攝入接近DRIs。說明部分患者膳食結(jié)構(gòu)不合理，部分食物種類較少?；颊唢嬍承笄萑忸惗?，而魚蝦類、奶類及奶制品等優(yōu)質(zhì)蛋白過少，這與患者飲食習慣有關，如少吃魚蝦類、奶類及奶制品有關。魚蝦類、奶類及奶制品優(yōu)點在于蛋白質(zhì)高和鈣含量高、脂肪低于畜禽肉類，CAPD 患者多數(shù)存在低鈣血癥及腎性骨營養(yǎng)不良［10］，因此，對CAPD 患者進行腹膜透析時應提醒患者增加魚蝦類、奶類及奶制品的攝入量。其次是CAPD 患者攝入植物蛋白如大豆及堅果偏少，患者認為大豆類及堅果屬于植物蛋白，怕加重尿毒癥癥狀不敢吃，甚至不吃，這與個別醫(yī)務人員在宣教時存在過度擴大植物蛋白危害有關。盡管EBPG 指南推薦50%膳食蛋白應為高生物價蛋白，但不排斥植物蛋白。大豆同樣含人體所需的優(yōu)質(zhì)蛋白及8 種必需氨基酸（除蛋氨酸略低外，其余7種必需氨基酸含量均較豐富，是植物性的完全蛋白質(zhì)），且不含膽固醇，宜于心血管疾病的防治，特別是大豆異黃酮對腎臟損傷有保護作用［11］。堅果類如花生、核桃、杏仁等均含有豐富的蛋白質(zhì)，如花生也含8種人體所需的氨基酸及不飽和脂肪酸、維生素B1、維生素B2、維生素B6、鈣、鐵及粗纖維等營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)價值不低于牛奶、雞蛋或瘦肉。因此植物蛋白可與動物蛋白相互補充，防止膳食營養(yǎng)素的缺乏。

3.2 礦物質(zhì)與CAPD 間的關系 由于腹膜透析液不含鉀，腹膜透析2～3 個月患者較易出現(xiàn)低血鉀的特點［12］。EBPG 指南對CAPD 患者鉀的攝入量要求更高，故應指導患者多進食富鉀食物［13］。鈉儲留是CAPD 患者心腦血管事件的重要危險因素，應嚴格控制攝入量。本組鈣攝入不及EBPG 指南推薦攝入量的22.7%，而磷攝入未明顯超標。說明患者在注意高磷的同時，忽視鈣的攝入。由于牛乳鈣的吸收率大大高于其它普通鈣，乳鈣吸收率高達62%～70%，是碳酸鈣及葡萄糖酸鈣的2.5倍，是乳酸鈣的1.75倍。因此，提倡多食乳鈣對補鈣有很大幫助。本組患者鐵的攝入50%以上腹透患者存在鐵缺乏。由于鐵是合成血紅蛋白所必需，通常除靜脈補鐵外，食補不可或缺。由于肝臟含膽固醇高，建議多食富含鐵的植物，可補充鐵、維生素及鉀。

3.3 維生素與CAPD 間的關系 調(diào)查顯示，本組患者脂溶性維生素攝入已足量，水溶性維生素嚴重不足，尤其是B 族維生素、葉酸。由于腹膜透析會丟失水溶性維生素，可能加重CAPD 患者水溶性維生素的缺乏，尤其對食欲低下的患者，因此，CAPD 患者攝入必須高于正常人的攝入量［14，15］。故應鼓勵CAPD 患者多食用富含水溶性維生素的食物，如蔬菜、水果、谷物類、薯類及菌類等。

3.4 3大產(chǎn)能營養(yǎng)素與CAPD 間的關系 人體的能量主要來自食物的3 大產(chǎn)能營養(yǎng)素，即碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)。我國膳食以糧食為主、動物性食物為輔的特點，推薦碳水化合物供給的能量以占總能量的55%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占10%～15%為宜。盡管每克脂肪在體內(nèi)氧化的產(chǎn)熱值比碳水化合物及蛋白質(zhì)高一倍多，但脂肪供熱必須首先經(jīng)過肝臟的代謝轉(zhuǎn)化，故過分依賴脂肪供熱必然加重肝臟的負擔，且供熱的過程中還產(chǎn)生大量的乙酰乙酸、β－羥丁酸及丙酮等酸性物質(zhì)，因此，脂肪不宜作為主要供熱來源。蛋白質(zhì)的產(chǎn)熱量與碳水化合物相近，但蛋白質(zhì)在體內(nèi)氧化不完全，可產(chǎn)生尿素、肌酐、尿酸、氨等小分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在體內(nèi)過量蓄積對CAPD 患者更不利，故也不宜將蛋白質(zhì)作為主要的熱量來源［16，17］。碳水化合物在體內(nèi)可完全氧化為CO2及H2O，既經(jīng)濟又無害，故只有碳水化合物是主要的供熱營養(yǎng)素。因此，EBPG 指南推薦CAPD 患者碳水化合物攝人不低于35kcalg／kg·d。保持3大產(chǎn)熱營養(yǎng)素合理的攝入比對緩解尿毒癥癥狀顯得非常重要［18，19］。結(jié)合本次膳食調(diào)查結(jié)果，這與患者魚蝦類、奶類及奶制品等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入過少，而畜禽肉類攝入過高導致脂肪攝入過多有關。

4 結(jié)論

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CAPD 患者存在膳食結(jié)構(gòu)的不合理主要表現(xiàn)在魚蝦類、奶類及奶制品食用過少，大豆和堅果偏少，水果及富含鉀、鐵等蔬菜不足，以致3大產(chǎn)能營養(yǎng)素比例失調(diào)，這些與患者存在營養(yǎng)不良，低鈣、低鉀、缺鐵及水溶性維生素攝入不足有關。因此，應針對上述膳食結(jié)構(gòu)不合理進行膳食營養(yǎng)指導，以改善CAPD 患者營養(yǎng)不良狀況，提高其生存質(zhì)量。

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