曾茹雪 黃文 唐繼芳 釧冬媚 劉婷 劉倩

（德陽市人民醫(yī)院 1.放射科，2.病理科，四川 德陽 618000）

近年來，老年患者心血管疾病的發(fā)病率不斷升高，由血管所引發(fā)的疾病種類也逐漸增多，其中急腹癥是一種較為常見的多發(fā)病［1］，主要臨床表現(xiàn)是急性腹痛，并且其盆腔、腹腔及腹膜后的組織和器官均會表現(xiàn)為一定程度的病理性變化［2，3］。目前臨床上對于心腦血管疾病也成為了研究熱點，但對于腹部的血管研究還較少。對于當前老年患者的血管源性急腹癥呈逐年上升趨勢的現(xiàn)狀，但由于其臨床癥狀較隱匿，典型性差，在短期內(nèi)其病情變化較快［4］，全身的各個器官出現(xiàn)功能低下，誤診率較高，極易出現(xiàn)不良后果［5］，對老年患者的生命構成了較大的威脅，所以對于這類患者入醫(yī)院時急需做出快速而準確的診斷就顯得比較重要了，還可改善其預后［6］。多層螺旋CT成像技術（MSCTA）已廣泛應用于各類臨床疾病的診斷中，尤其在心血管方面的疾病上更為常用，其病變性質可清晰明確顯示，但是其在老年血管源性急腹癥方面的文獻報道還比較少［7，8］。本研究通過回顧性分析我院收治的40例患有血管源性急腹癥的老年患者的多層螺旋CT 成像結果及其臨床資料，探討其用于診斷該病的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科2014年2月～2015年2月收治的通過臨床或手術確診為老年血管源性急腹癥的40 例患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，其中男31例，女9例，年齡60～82歲，平均年齡（74.3±10.2）歲，所有患者均于2 天內(nèi)發(fā)病，并均于入院后24小時內(nèi)進行完多層螺旋CT 成像掃描，所有納入本研究的患者均以急性腹痛來院就診，并且已確診為血管源性急腹癥，其多層螺旋CT 成像結果已表明其為血管源性，所有患者的臨床資料和影像學資料均較齊全。

1.2 CT 檢查方法 所有患者均采用Emotion 16排容積VCT 機和SIEMEMS SOMATOM Sensation 64層螺旋CT 機進行掃描成像［9，10］。掃描條件為：層厚5.0mm，球管轉速0.5r／s，螺距0.9，電壓120kV，電流120mA。增強型掃描則使用高壓注射器對患者經(jīng)肘靜脈給予1.3～1.5ml／kg的碘氟醇作為對比劑，注射速度為3.0～3.5ml／s，掃描時間如下：動脈期為30 s，門脈期和靜脈期為70～80s。將原始數(shù)據(jù)采用層厚為0.625mm，層間距為0.625mm 作為薄層重建的指標，增強型掃描采用透視型觸發(fā)手段，并將監(jiān)控層放置于胸主動脈，其設定的觸發(fā)閾值為200HU，觸發(fā)的同時需屏氣并曝光，然后將其于Syngo西門子自帶工作站給予分析［11，12］。其中采用的重建技術含有曲面重組法（CPR）、容積再現(xiàn)法（VR）、最大密度投影法（MP）及多平面重組法（MPR）［13］。待掃描全部結束后，由本科室兩名資深醫(yī)師進行讀片并討論，然后將最終檢查結果進行分析。

1.3 結果判定 由3位本院資深醫(yī)師對納入的40例患者的影像學資料進行閱讀分析，如出現(xiàn)意見不一致，需進行討論以達成共識。閱讀分析內(nèi)容包括：疾病的診斷、血管源性疾病的伴有情況、病變部位的血管及血管腔內(nèi)的情況變化，同時對增強后的變化情況也需進行關注。另外需將腸管的擴張及梗阻情況、血管側支的循環(huán)等間接征象給予排除［14］。

2 結果

2.1 老年血管源性急腹癥患者的CT 表現(xiàn)特征 本研究納入的40例患者中，MSCTA 圖像均可發(fā)現(xiàn)患者病變血管的部位及其病變的程度等，而CTA 圖像則可顯示出動脈瘤壁的角狀突起，通過MPR 圖像可看到腔內(nèi)的低密度血栓。本研究中診斷出6 例腹主動脈瘤，見圖1A。從圖像中可看出，腹主動脈呈現(xiàn)不規(guī)則的擴張，而管壁則明顯增厚，通過造影劑的作用可看出其局部血管呈現(xiàn)梭形擴張，6例患有腹主動脈瘤的患者中，3例是貫通性急性潰瘍，另外3例則表現(xiàn)為急性破裂，造影劑在從血管的周圍滲出；有7 例患者出現(xiàn)主動脈夾層，主要臨床表現(xiàn)是其血管里出現(xiàn)了真假管腔，在造影劑的作用下其內(nèi)膜片表現(xiàn)呈現(xiàn)出線型、螺旋型及半弧狀，其中有4例是主動脈夾層A 型，有3例是主動脈夾層B 型，見圖1B；有4例患者出現(xiàn)了腸系膜上動脈血栓，如圖1C。在造影劑的作用下，表現(xiàn)為腸系膜上動脈呈充盈缺損，導致其供血腸管呈現(xiàn)擴張狀，同時還伴有些許水腫，而腸管壁的強化程度則較低。有5例患者出現(xiàn)了腸系膜上靜脈血栓，將造影劑注入后呈現(xiàn)為腸系膜上靜脈增粗并伴有充盈缺損，而其所供血的腸管也呈現(xiàn)出擴張狀，腸系膜水腫患者則同時伴有圖1A 中所示的腹主動脈瘤和圖1B中所示的主動脈夾層，其管腔內(nèi)有漏出的液體。本研究中有3例出現(xiàn)了腸系膜結構扭轉，見圖1D，在造影劑的作用下其血管呈現(xiàn)漩渦狀，而通過MPR 可看到典型的同心圓結構；有5例出現(xiàn)了髂動脈瘤并伴有出血。

2.2 臨床診治結果 本研究的40例患者中，經(jīng)臨床或手術結果診斷為腹主動脈瘤6例，腎動脈主干及分支栓塞4 例，主動脈夾層7 例，門靜脈廣泛癌栓塞6例，腸系膜上靜脈血栓塞5例，腸系膜上動脈血栓塞4例，髂動脈瘤合并出血5例，腸系膜結構扭轉3例。其中合并有高血壓者21例，合并有糖尿病者16例，合并有慢性阻塞性肺氣腫者4例，合并有風濕性心臟病者6例。40 例患者入院后，有32例采取了手術治療，8例采取了保守治療，其臨床診斷與CT 診斷一致。40例患者中有5例死亡，3例出現(xiàn)腰痛并有血尿，5例出現(xiàn)突發(fā)性腹部劇痛，3 例出現(xiàn)腹部疼痛并伴有腹脹及嘔吐，2例出現(xiàn)腹部疼痛并伴有胸痛，均經(jīng)對癥或病因治療好轉。

圖1 多層螺旋CT圖像特征分析Fig 1 Feature analysis of multislice CT angiography

3 討論

急腹癥作為臨床常見疾病之一，其發(fā)病率逐年增加，并且隨著老年患者心血管疾病的人數(shù)增加，其中血管源性急腹癥的發(fā)病率也逐年上升，所以臨床上對老年血管源性急腹癥的研究也成為了關注焦點，隨著診斷技術的不斷提升，多層螺旋CT 作為近年來發(fā)展較迅速的一項診斷方法，其對老年性血管源性急腹癥的發(fā)病原因、病變部位及病變范圍可作出準確而快速的診斷［15］。

腹主動脈夾層作為心血管疾病的主要危重急癥，如不及時進行救治，可于2 天內(nèi)死亡，具有極高的死亡率。該類患者通常的臨床表現(xiàn)是突發(fā)性劇烈腹部疼痛，部分患者常伴有一定程度的血壓異常，僅少數(shù)患者常因夾層已擴展至其腎動脈而導致急性腎梗死，進而引發(fā)血壓迅速升高。若患者的腹主動脈夾層由于外膜發(fā)生破裂而引起了大出血，其血壓會迅速降低，并伴有暈厥，嚴重者可致死亡。經(jīng)CT 診斷為主動脈夾層其敏感性高達90%以上，而其特異性接近于100%［16］。而經(jīng)CTA 斷層掃描可看出隔膜將患者的主動脈分成了真假兩腔，其中真腔較小而假腔較大，圖像經(jīng)重建后可表現(xiàn)出主動脈的全程二維圖像及三維圖像。

患有腹主動脈瘤或髂動脈瘤的患者，其疼痛是最常見的臨床表現(xiàn)，而其疼痛的部位通常位于患者的中腹部及腰背部，且多數(shù)為鈍痛，疼痛感可持續(xù)多達數(shù)日，與老年人通常的腰背疼痛不同的是該疼痛無法隨體位改變而降低。疼痛突然劇烈時其動脈瘤即可能破裂，動脈瘤如發(fā)生破裂后其血液常就局限在腹膜內(nèi)，血壓不會下降太多而在其雙側腹壁發(fā)生瘀斑。瘤體還會進入腹腔，使腹肌過度緊張而引起低血壓，嚴重者還會由于低血容量性休克而導致死亡［17］。采用多層螺旋CT 進行腹部的CTA 檢查，其具有圖像質量清晰、速度快、創(chuàng)傷小及定量準確等優(yōu)點，其可測量的數(shù)據(jù)包括腎動脈與瘤體的關系、瘤體大小、角度與直徑、腎動脈正常狀態(tài)下主動脈的長度、髂動脈直徑及其迂曲情況及鈣化情況等。這些數(shù)據(jù)均可以通過CTA 進行高質量檢測。

急性腸系膜上動脈常常發(fā)生閉塞，其原因主要是動脈粥樣硬化、血栓發(fā)生栓塞、腸系膜的動脈夾層產(chǎn)生動脈瘤，而急性腸系的膜靜脈缺血往往導致患者發(fā)生創(chuàng)傷、血液高凝、門靜脈高壓、急性胰腺炎等。其中急性腸系膜的血栓發(fā)生栓塞可由多層螺旋CT 中看出，患者腸系膜的血管內(nèi)發(fā)生充盈缺損或腸腔由于擴張發(fā)生積液，同時還有腸壁增厚及其密度變化、強化程度降低，另外也常常伴有腸系膜積液、腹水呈漩渦征及腸壁與門靜脈發(fā)生積氣等。

發(fā)生腸系膜結構扭轉的患者在造影劑的作用下其血管內(nèi)表現(xiàn)為漩渦狀的變化，另外還可看到典型的同心圓形態(tài)。由腸系膜結構扭轉引發(fā)的腸梗阻臨床表現(xiàn)為放射狀的C形及U 形擴張，而腸系膜血管發(fā)生扭轉而聚集，且梗阻點為“鳥嘴征”或“漩渦征”。

4 結論

多層螺旋CT 在診斷老年血管源性急腹癥方面效果良好，但對急診老年患者，特別是心血管高?；颊?，要注重其血管源性急腹癥的發(fā)病率，并進行多層螺旋CT 增強型檢查。多層螺旋CT 是一種無創(chuàng)檢查方法，可于短時間內(nèi)對血源性急腹癥的發(fā)病原因、病情程度及其累及范圍做出明確而快速的診斷，為臨床提供及時而有效的治療依據(jù)，可廣泛應用于老年患者。

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