李萍 汪毓君

（武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430014）

急性重癥胰腺炎（SAP）是臨床上常見的急腹癥之一，其病情兇險，并發(fā)癥較多，患者病死率可高達76.2%［1］。研究表明［2～6］，胰酶在胰腺組織內(nèi)被激活，引起胰腺自身損傷及各種并發(fā)癥是患者病情加重、死亡的主要原因，因此如何消除或者減弱胰酶作用成為臨床工作者研究的熱點。自1965年腹膜透析治療應(yīng)用于尿毒癥患者以來，研究還發(fā)現(xiàn)其能夠清除腹腔內(nèi)胰酶等有害物質(zhì)［7］，現(xiàn)已被用于SAP 的治療，但是研究報道相對較少，且一直存有爭議。本文以94 例SAP 患者為研究對象，觀察腹膜透析治療的臨床效果，旨在為改善患者預(yù)后積累經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月～2014年5月接收的94 例SAP 患者為研究對象。診斷均符合《急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》制定的SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、血液檢查確診。②年齡≥18歲。③知情同意，并簽署知情同意書，能夠定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清，無法配合治療，既往有精神病史。②合并急、慢性感染，甲亢或肝炎等其他疾病患者。③肝、腎、心血管疾病等其他嚴(yán)重疾病患者。④近1 個月內(nèi)有胃腸道手術(shù)的患者。⑤腹膜透析禁忌癥患者。入院后按照抽簽隨機取樣法將其均分為對照組和觀察組各47 例，對照組中男性29 例，女性18 例，年齡23～69 歲，平均（40.18±3.67）歲；病因：膽源性26例，酒精性18例，其它3例；APACHEⅡ評分為（20.3±4.19）分。觀察組中男性26 例，女性21 例，年齡20～72 歲，平均（40.39±3.45）歲；病因：膽源性27例，酒精性16例，其它4例；APACHEⅡ評分為（20.0±4.35）分。兩組患者一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予基礎(chǔ)治療，包括維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，靜脈營養(yǎng)支持，解痙止痛，胃腸減壓，常規(guī)禁食，抗生素抗感染等。對照組在此基礎(chǔ)上給予鹽酸奧曲肽注射液皮下注射，0.1mg／次，2 次／天，烏司他丁注射液＋0.9%的生理鹽水（500ml）靜脈輸注2小時，10萬U／次，1次／天。觀察組患者給予腹膜透析治療，具體操作：入院24小時內(nèi)手術(shù)下腹部置入腹膜透析管，采用1.5%葡萄糖腹膜透析液進行腹膜透析治療，1000～1500ml／次，腹腔內(nèi)停留3～4h，且根據(jù)患者病情變化、透析液色澤等及時調(diào)整透析治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者腹脹緩解、腹部壓痛緩解、血液淀粉酶恢復(fù)正常、尿淀粉酶恢復(fù)正常4個指標(biāo)改善時間及APACHEⅡ評分；比較兩組患者治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞等指標(biāo)變化情況；比較兩組患者臨床療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：腹痛、腹脹等臨床癥狀消失，血液淀粉酶等指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯改善，血液淀粉酶等指標(biāo)明顯改善，但未達到正常指標(biāo)；有效：腹痛、腹脹等臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，血液淀粉酶等指標(biāo)有所改善；無效：癥狀無改善甚至加重?？傆行剩饺剩@效率＋有效率。觀察比較兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進行分析，計量資料以表示，兩兩間比較行t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各指標(biāo)改善時間及APACHEⅡ評分比較 觀察組患者腹脹、腹部壓痛等指標(biāo)改善時間與對照組比較，差異均有顯著性（均P＜0.05），見表1。觀察組APACHEⅡ評分為（12.9±4.67）分，對照組為（17.1±5.84）分，兩組間差異亦有顯著性（t＝5.892，P＜0.05）。

表1 兩組患者病理生理指標(biāo)改善情況比較（）Table 1 The pathological physiological indexes

表1 兩組患者病理生理指標(biāo)改善情況比較（）Table 1 The pathological physiological indexes

2.2 兩組患者治療前后淀粉酶、肝腎功能等指標(biāo)變化比較 治療前兩組各指標(biāo)比較，差異無顯著性（均P＞0.05）；治療后兩組各指標(biāo)均顯著改善，但觀察組改善程度優(yōu)于對照組（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率比較 觀察組總有效率為93.6%，對照組為74.5%，兩組間差異有顯著性（Z＝8.068，P＝0.002）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，對照組為21.3%，兩組間差異亦有顯著性（χ2＝6.035，P＝0.011），見表3、4。對照組因多器官功能衰竭死亡2 例，觀察組因肺部感染死亡1例，對照組中轉(zhuǎn)手術(shù)7例，觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)4例，兩組病死率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后淀粉酶、肝腎功能等指標(biāo)變化比較（）Table 2 The amylase and liver and kidney function before and after treatment

表2 兩組患者治療前后淀粉酶、肝腎功能等指標(biāo)變化比較（）Table 2 The amylase and liver and kidney function before and after treatment

注：組內(nèi)比較，①P＜0.05；組間比較，②P＜0.05

表3 兩組患者總有效率比較［n（×10－2）］Table 3 The total effective rate

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（×10－2）］Table 4 Comparison of complication incidence in the two groups

3 討論

SAP是臨床上的常見病和多發(fā)病，是由多種病因?qū)е碌募毙砸认傺装l(fā)展而來，患者主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［8～10］。研究表明［11～13］，SAP 患者體內(nèi) 胰酶被大 量激活，通過胰液外滲吸收入血液，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死，而當(dāng)炎癥介質(zhì)進入人體血液循環(huán)后，會導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，進而導(dǎo)致患者并發(fā)敗血癥、肝腎功能衰竭等，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，進而死亡。因此，如何治療SAP成為臨床亟待解決的重要問題之一。目前臨床上對于SAP的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療及腹膜透析等多種方法，其中腹膜透析由于創(chuàng)傷小，價格低廉，逐漸被廣泛用于臨床，但是由于其起步較晚，對于其與藥物治療等的效果比較鮮有報道。

本文針對“腹膜透析治療SAP 的臨床效果”進行研究，結(jié)果顯示，觀察組患者各指標(biāo)改善時間及APACHEⅡ評分與對照組比較，差異有顯著性（P＜0.05），提示腹膜透析治療有助于縮短SAP患者腹痛、腹脹緩解時間，快速明顯地降低血尿淀粉酶，與趙文喜等［8］報道基本一致。此外，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），也進一步證實了對于SAP患者，腹膜透析療效確切。進一步分析腹膜透析發(fā)揮作用的機制，其利用腹膜具有半滲透膜的性質(zhì)，采用低鈣葡萄糖作為透析液，將腹腔內(nèi)部的大量胰酶、炎癥細(xì)胞因子等有害物質(zhì)清除，避免了其進入血液循環(huán)，因此阻斷了全身炎癥反應(yīng)的“瀑布效應(yīng)”，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生率的降低，改善了患者預(yù)后。本研究中，治療前兩組血尿淀粉酶、肝腎功能指標(biāo)及白細(xì)胞計數(shù)等顯著高于正常水平，提示SAP患者伴隨有多器官功能紊亂及炎癥反應(yīng)，進一步闡明了其發(fā)病機制及證實了“瀑布效應(yīng)”的存在；而治療后兩組各指標(biāo)均顯著改善，且觀察組與對照組比較，差異亦有顯著性（P＜0.05），提示腹膜透析能夠抑制白細(xì)胞過度激活，減輕機體組織器官功能損傷，進而發(fā)揮治療作用，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，有文獻報道［14］，腹膜透析治療相較于藥物治療能夠排除體內(nèi)過多的體液并糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，同時在降低胰酶水平基礎(chǔ)上，消除降鈣素原、白細(xì)胞介素及C－反應(yīng)蛋白等炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，阻斷細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，因此，腹膜透析治療SAP的分子機制值得進一步研究。

本研究中，對照組因多器官功能衰竭死亡2 例，觀察組因肺部感染死亡1 例，病死率低于文獻報道，且腹膜透析組病死率與藥物治療組比較，無顯著差異，與文獻報道不同［8］。進一步分析原因，考慮是由于嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，對于治療效果不明顯患者，立即進行中轉(zhuǎn)手術(shù)有關(guān)。部分文獻報道［15］，全身炎癥反應(yīng)剛剛啟動時給予腹膜透析，就能夠阻止促炎因子過度釋放，及早防止其對組織器官造成的進一步破壞，同時調(diào)節(jié)和改善微循環(huán)，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期的治療效果要優(yōu)于晚期的治療效果。本研究在患者入院24 小時即給予腹膜透析治療，而由于臨床對腹膜透析治療的最佳時機選擇報道極少，也沒有明確的指南推薦應(yīng)用，且本文樣本量較小，因此，需要擴大樣本量，對腹膜透析在SAP患者中的應(yīng)用指征及時機進行深入研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，腹膜透析有助于縮短SAP患者腹痛、腹脹緩解時間，快速明顯地降低血尿淀粉酶，阻斷炎癥反應(yīng)，保護肝腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］楊麗敏，陳兵，劉毅，等.連續(xù)性血液濾過治療重癥急性胰腺炎臨床評價［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（6）：633－637.

［2］燕重遠，魯利斌，蘇豐鳴，等.烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療急性胰腺炎的療效分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7（9）：38－39.

［3］陳武農(nóng)，彭鵬.烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎的臨床效果分析［J］.內(nèi)蒙古當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（10）：480－481.

［4］羅亮，彭愛霞，鄧慶文.奧曲肽對重癥急性胰腺炎患者胃腸動力影響研究分析［J］.中國醫(yī)藥指南，201l，9（11）：58－59.

［5］李永勝，高紅宇，于丹，等.持續(xù)性與間歇性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭的療效比較［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（3）：37－40.

［6］王學(xué)軍，曾憲濤，田鈺，等.國內(nèi)奧曲肽與烏司他丁聯(lián)用治2療急性胰腺炎效果的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（11）：37－40.

［7］梁明，劉曉晨，相建國，等.重癥急性胰腺炎早期腹膜透析的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（02）：164－166.

［8］林軍，單紅衛(wèi)，葉劍鴻，等.不同血液凈化方法治療重癥急性胰腺炎的比較研宄［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（7）：618－621.

［9］Coric M，Barisj CD，Pavicic D，et al.Electrocoagulation versus suture after laparoscopic stripping of ovarian endometriomas assessed by antral follicle count：preliminary results of randomized clinical trial［J］.Arch Gynecol obstet，2011，283（2）：37－38.

［10］周逸華.奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療急性胰腺炎療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3（23）：42.

［11］張樹生.奧曲肽聯(lián)用烏司他丁對SAP 患者IL－6水平的影響及臨床療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（6）：997－999.

［12］路振江.烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療重癥急性胰腺炎120例療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（2）：140－141.

［13］趙文喜，徐虹.腹膜透析治療急性重癥胰腺炎臨床療效觀察［J］.中國血液凈化，2015，14（2）：100－104.

［14］楊瓊瓊.腹膜透析治療急性胰腺炎以及并發(fā)胰腺炎的相關(guān)問題［J］.臨床腎病學(xué)雜志，2011，11（6）：252－253.

［15］黃阿方，馮文明，鮑鷹.微創(chuàng)聯(lián)合腹膜透析治療重癥急性胰腺炎效果分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26（10）：1240－1242.