章成 曹靈紅

（自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000）

創(chuàng)傷性顱腦損傷（Traumatic Brain Injury，TBI）往往病情重，預(yù)后較差，顯著增加醫(yī)療成本。腦外傷不僅導(dǎo)致身體殘疾，而且還可能引起認(rèn)知障礙、精神行為異常和人格缺陷等后遺癥?；颊呒幢愦婊睿L(zhǎng)期的神經(jīng)功能障礙必然增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。由于道路交通意外和居家墜落等原因?qū)е碌膬和B腦外傷近年呈增加趨勢(shì)。兒童腦組織發(fā)育快于成人，且神經(jīng)行為技能尚處在成熟過(guò)程中，顱腦創(chuàng)傷對(duì)兒童的影響顯著大于成人。因此，對(duì)于兒童顱腦外傷患者，在治療過(guò)程中應(yīng)充分評(píng)估其預(yù)后，以此指導(dǎo)臨床決策［1］，利于及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，減少兒童顱腦外傷的并發(fā)癥和后遺癥。本研究主要探討兒童顱腦損傷后出現(xiàn)的繼發(fā)性損傷以及并發(fā)癥對(duì)其預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2001年1月1日～2011年12月31日收入我院ICU 的所有年齡≤14 歲的顱腦外傷兒童為研究對(duì)象。所有患兒均在受傷6 小時(shí)內(nèi)入院，入院前均接受過(guò)格拉斯哥評(píng)分（GCS評(píng)分）及頭顱CT 檢查，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 從10年間所有＜14歲兒童的顱腦外傷病歷中獲取研究對(duì)象，對(duì)住院期間發(fā)生的“繼發(fā)性損傷（secondary systemic insults，SSI）”和各種并發(fā)癥的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究。繼發(fā)性損傷包括呼吸（低氧血癥、高碳酸血癥、低碳酸血癥）、循環(huán)（低血壓、高血壓）、物質(zhì)和水電解質(zhì)代謝（貧血、低血糖、低血鈉、尿崩癥等）以及高體溫等。并發(fā)癥包括：院內(nèi)感染、肺炎、尿路感染、腦膜炎和敗血癥。出院時(shí)由ICU 和兒科醫(yī)生進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），GOS評(píng)分為當(dāng)前最常用于評(píng)估兒童顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的指標(biāo)。出院患兒通過(guò)病歷收集數(shù)據(jù)。如果病歷上缺失GOS評(píng)分的數(shù)據(jù)，則通過(guò)電話隨訪患兒家長(zhǎng)進(jìn)行采集或者直接對(duì)患兒進(jìn)行重新評(píng)估。根據(jù)GOS評(píng)分將患兒預(yù)后分為5 類：①死亡。②植物生存：僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）。③重度殘疾：清醒，殘疾，日常生活需要照料。④輕度殘疾：殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作。⑤恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。其中按照預(yù)后情況又分為兩大類，GOS（Ⅰ）：患兒有良好的預(yù)后，包括痊愈或者有輕度殘疾，即GOS 評(píng)分中的4、5 類；GOS（Ⅱ）：患兒預(yù)后差，包括患兒重度殘疾、植物狀態(tài)或者死亡，即GOS評(píng)分中的1、2和3類。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共有454例顱腦外傷患兒收入我院ICU 和神經(jīng)外科，均納入本研究。其中男性313例（68.94%），女性141例（31.06%）。

2.2 COS預(yù)后評(píng)分結(jié)果 出院后7 個(gè)月門診隨訪GOS評(píng)分結(jié)果如下：死亡82例（18.3%），植物狀態(tài)5例（1.1%），嚴(yán)重功能缺陷15例（3.3%），中等功能缺陷71例（15.6%），恢復(fù)良 好281 例（61.9%）。GOS（Ⅰ）和GOS（Ⅱ）評(píng)分的人數(shù)分別為342例和102例，平均年齡分別為（7.11±3.8）歲和（7.49±4.10）歲。

2.3 傷后繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系 發(fā)生了并發(fā)癥或者繼發(fā)性損傷與預(yù)后的關(guān)系見(jiàn)表1、2。

表1 繼發(fā)性損傷（SSI）與預(yù)后的關(guān)系［n（×10－2）］Table 1 Association between secondary systemic insult and outcome

表2 常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系［n（×10－2）］Table 2 Association between common complications and prognosis

2.4 血鈉水平對(duì)預(yù)后的影響 入院時(shí)血Na＋＞145 mmol／L 與臨床不良預(yù)后直接相關(guān)（P＜0.001）。血Na＋＜125 mmol／L 也與臨床 預(yù)后直接相關(guān)（P ＜0.01），見(jiàn)圖1。

圖1 血鈉水平對(duì)預(yù)后的影響Figure 1 Association between dysnatremia and bad outcome

3 討論

成人顱腦外傷繼發(fā)性損傷的負(fù)面影響因素已經(jīng)被證實(shí)。本文單因素分析發(fā)現(xiàn)，兒童顱腦損傷出現(xiàn)繼發(fā)性損傷同樣與預(yù)后不良相關(guān)，這與國(guó)外的研究結(jié)果一致［2］。

低氧血癥之前已被證實(shí)為早期預(yù)測(cè)中、重型顱腦外傷發(fā)生繼發(fā)性損傷的預(yù)測(cè)因子［3］。據(jù)報(bào)道，顱腦外傷患者在急救現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)車、急診科發(fā)生低氧血癥的幾率為27%～55%不等。本研究記錄發(fā)生的低氧血癥患兒有55例（11.9%）與預(yù)后不良相關(guān)。

神經(jīng)外傷學(xué)普遍認(rèn)為，高鈉血癥對(duì)神經(jīng)是有保護(hù)作用的（例如使用高滲鹽水補(bǔ)液）。但本研究發(fā)現(xiàn)，在入院時(shí)或者ICU 期間，血Na＋＞145mmol／L 與預(yù)后不良有關(guān)。這與高血糖組預(yù)后不良的機(jī)制類似，高血糖、高血鈉導(dǎo)致滲透壓增高，可以引起大腦萎縮，而大腦萎縮可能誘導(dǎo)顱內(nèi)血管破裂而出現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，進(jìn)而導(dǎo)致永久性的神經(jīng)損傷［4～6］。本文單因素分析未提示低鈉血癥會(huì)影響預(yù)后，但對(duì)低鈉血癥的情況進(jìn)行分層分析則發(fā)現(xiàn)，腦水腫引起的中樞性低鈉血癥（＜125 mmol／L）會(huì)加重繼發(fā)性損傷［7］，低鈉血癥本身就可以導(dǎo)致腦水腫，從而形成惡性循環(huán)。由于顱內(nèi)容積有限，腦水腫導(dǎo)致的腦組織膨脹勢(shì)必引起顱內(nèi)高壓，從而加重顱腦創(chuàng)傷后大腦組織的傷害。

并發(fā)尿崩癥［8］和高碳酸血癥［9］提示預(yù)后不良。顱腦損傷出現(xiàn)尿崩癥的機(jī)制是渴覺(jué)中樞和（或）滲透壓感受器損傷；出現(xiàn)高碳酸血癥提示呼吸中樞受損導(dǎo)致通氣不足或者重癥肺炎導(dǎo)致呼衰（或ARDS），均提示顱腦重要部位損傷嚴(yán)重而導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn)，病程中出現(xiàn)低血糖和低碳酸血癥不影響患兒預(yù)后。但本研究結(jié)果還表明，顱腦損傷后發(fā)生以下并發(fā)癥提示可能預(yù)后不良，包括腦膜炎、膿毒癥、神經(jīng)性肺水腫和消化道大出血。感染是兒童顱腦損傷最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，除了中樞性感染和膿毒癥會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良外，其他如肺部感染、尿路感染、鼻竇炎等則不會(huì)增加不良預(yù)后率的發(fā)生。膿毒癥的發(fā)生往往與住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用抗生素和營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能低下有關(guān)。而其他并發(fā)癥如神經(jīng)源性肺水腫［10］、消化道大出血［11］往往與顱腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。以上結(jié)果提示，對(duì)兒童顱腦損傷需高度重視營(yíng)養(yǎng)免疫支持和合理使用抗生素。

盡管本研究有其局限性，但仍可以定義一些參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)兒童顱腦損傷的預(yù)后，而這些參數(shù)是在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床一線醫(yī)務(wù)人員容易獲得的。如所有的回顧性研究一樣，我們的研究同樣也有不完全或者前后矛盾的信息。GOS評(píng)估是在出院后平均時(shí)間為7個(gè)月進(jìn)行的，所以我們認(rèn)為顱腦損傷發(fā)生神經(jīng)功能缺損的頻度被低估了。實(shí)際上并發(fā)癥是由ICU 醫(yī)生和兒科醫(yī)生并非是小兒神經(jīng)科醫(yī)生診斷的。部分?jǐn)?shù)據(jù)是從患兒的父母詢問(wèn)得來(lái)，而并非是由醫(yī)生觀察患兒獲得，這部分?jǐn)?shù)據(jù)的正確性和可靠性尚存一定瑕疵。必須提及的是，研究觀察到的恢復(fù)良好的患兒在以后也許會(huì)有不好的更長(zhǎng)期預(yù)后。由于神經(jīng)行為方面損害在本研究中被低估了，進(jìn)一步的研究則需要分析兒童創(chuàng)傷性顱腦損傷神經(jīng)行為的結(jié)果。

4 結(jié)論

兒童顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)性損傷包括［12］：高燒（T＞39℃）、低鈉血癥（＜130mmol／L）、低血壓、高血糖、低氧血癥、高鈉血癥、低碳酸血癥、低血糖、貧血、尿崩癥及高碳酸血癥；預(yù)后不良的繼發(fā)性損傷為低氧血癥［13］、高碳酸血癥、低血壓、貧血、血鈉水平＜125 mmol／L或血鈉水平＞145mmol／L者及尿崩癥，均與成人類似［14，15］。本研究發(fā)現(xiàn)兒童顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：肺炎、橫紋肌溶解、尿管相關(guān)性感染與預(yù)后無(wú)關(guān)，而一旦出現(xiàn)腦膜炎、膿毒癥、神經(jīng)性肺水腫、消化道大出血、脂肪栓塞等少見(jiàn)的并發(fā)癥則提示預(yù)后不良。

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