郝夢琳(綜述)，劉　艷(審校)

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院磁共振室，烏魯木齊 843000)

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磁共振成像對乳腺癌新輔助化療的療效評估價值

郝夢琳△(綜述)，劉艷※(審校)

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院磁共振室，烏魯木齊 843000)

摘要：乳腺癌作為對女性健康威脅最大的惡性腫瘤之一，越來越被人們所重視。新輔助化療是目前治療局部進展期乳腺癌的首選方法，能有效提高手術切除率，其對乳腺癌的療效與總生存率密切相關。因此，迫切需要一種對新輔助化療療效的有效評估方法，便于指導臨床采用合理的治療方案乃至改善患者的預后。近年來MRI利用其特有的無創(chuàng)技術分析及評估療效，得到大家的重視。

關鍵詞：局部進展期乳腺癌；新輔助化療；常規(guī)動態(tài)對比增強

乳腺疾病作為女性疾病之一，已經(jīng)開始趨向于年輕化，發(fā)病率也越來越高。其中我國乳腺癌患者占女性全身各種惡性腫瘤的7%~10%[1],已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，并具有很高的致殘率和致死率。局部晚期乳腺癌指腫瘤直徑>5 cm，或已侵犯胸壁及皮膚，和(或)發(fā)生淋巴結的互相融合并轉移的乳腺癌，根據(jù)最新的 TNM分期，分為Ⅱ B、Ⅲ A、Ⅲ B和Ⅲ C期[2]?，F(xiàn)對磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)對乳腺癌新輔助化療的療效評估價值綜述如下。

1新輔助化療

新輔助化療又稱術前化療，之前是對非轉移性的惡性腫瘤患者進行術前全身性、系統(tǒng)性細胞毒性的藥物治療[3]。美國在2011年創(chuàng)辦的國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)中提出新輔助化療可用于治療ⅠA期以上的乳腺癌患者[4]。其理論依據(jù)包括：①降低臨床分期，從而提高手術切除率；②縮小原發(fā)腫瘤體積，將一部分必須進行乳腺全切除術的患者存在行保乳手術的機會，并提高保乳率；③體內(nèi)藥物敏感試驗，指導術后輔助化療藥物的使用[5-6]。

2新輔助化療對乳腺癌的療效評價標準

2.1影像學評價按照國際抗癌聯(lián)盟實體瘤客觀評定標準評定化療的臨床效果[7]，可將腫瘤分為有反應和無反應兩大類。有反應包括完全反應和部分反應。①完全反應：腫塊完全消失，影像上無法測量其大小，臨床的并發(fā)癥消失，并未發(fā)現(xiàn)其他病變。②部分反應：腫塊最大徑與其垂直徑的乘積縮小≥50%，續(xù)發(fā)癥并沒有發(fā)生惡化，亦未出現(xiàn)新的病變。無反應包括靜止型病變和進展型病變。① 靜止型病變：腫塊任意兩徑的乘積縮小≤50%，或每徑縮小≤30%，病變增大范圍≤原來的25%，無其他臨床及影像癥狀改變。②進展型病變：兩徑的乘積數(shù)值≥25%，續(xù)發(fā)癥發(fā)生惡化，或已出現(xiàn)其他新的病變。總有效率=(腫瘤發(fā)生完全反應例數(shù)+部分反應例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。

2.2病理學評價作為診斷的金標準，一般參照Miller&Payne病理反應性分級標準[9]，分為5級。Ⅰ級：細胞變化基本不明顯，其中包括腫瘤細胞的形態(tài)及數(shù)目。Ⅱ級：癌細胞開始出現(xiàn)減少，腫瘤細胞也發(fā)生輕微的變性(胞質(zhì)嗜酸性變、空泡形成、細胞腫脹)壞死，但病灶整體惡性仍很高。Ⅲ級：癌細胞中度減少，但≤10%。Ⅳ級：浸潤癌細胞大量減少，超過2/3的腫瘤細胞發(fā)生顯著改變。Ⅴ級：浸潤性癌細胞基本全部消失，腫瘤細胞被肉芽組織或纖維化組織替代。Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級視為有效，Ⅰ和Ⅱ級均為無效?？傆行?(Ⅲ級例數(shù)+Ⅳ級例數(shù)+Ⅴ級例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3MRI對新輔助化療療效的評價

傳統(tǒng)評價局限進展期乳腺癌新輔助化療療效的主要影像學方法有超聲、鉬鈀及MRI技術。近年來隨著國內(nèi)各地區(qū)高場強MRI的不斷引進，國外研究表明，MRI在乳腺癌的診斷靈敏度高達88%~100%[10]，周娟等[11]研究表明磁共振在顯示乳腺癌新輔助化療后殘留病灶的靈敏度為97%，特異度為75%。除此之外，MRI檢查對多灶性乳腺癌和多中心病灶亦有較高的診斷價值。除上述形態(tài)學分析外，還可利用MRI多參數(shù)成像技術，來詳細評估病灶的體積、血流動力學和細胞學等多個方面[12]，下面分別從幾個方面進行詳細闡述。

3.1動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrast-enhanced MR imaging，DCE-MRI)DCE-MRI是一種動態(tài)成像，在注射對比劑后進行掃描即可連續(xù)獲得一系列磁共振圖像，通過全程描述對比劑進入和排出，為臨床提供直觀的腫瘤形態(tài)學特征，還能反映腫瘤的血流動力學特征及血管性質(zhì)。其病理學基礎：乳腺癌屬于血管依賴性疾病，由于癌灶釋放出的血管生成因子，使生成的毛細血管呈現(xiàn)特殊的病理性管壁特征，導致血管的通透性增加[13]。而化療藥物的作用機制就是通過破壞現(xiàn)有的腫瘤血管，抑制新血管的生成。所以新輔助化療后腫瘤血管會發(fā)生變化，終將使對比劑在病灶局部出現(xiàn)濃集和滲出，此外惡性腫瘤內(nèi)部也有常見的動靜脈短路等情況，多方面原因共同改變了腫瘤局部的微循環(huán)狀態(tài)[14]。血管的生成是腫瘤生長的基礎，Hylton等[15]認為通過腫瘤徑線預測腫瘤的效果好，若腫瘤最大徑線縮小率<25%即可證明腫瘤化療的效果不佳。

目前常用的分析方法是通過分析信號強度變化的半定量方法，其中通過時間-信號強度曲線測得的早期強化率可較好地反映組織微血管密度和血管通透性。腫瘤的血流動力學改變劃分為了3種類型，包括Ⅰ型流入型(wash-in)、Ⅱ型平臺型(platean)和Ⅲ型流出型(wash-out)。通常，對化療藥物敏感的癌灶化療后表現(xiàn)出時間-信號強度曲線達峰時間延遲、增強峰值百分數(shù)等半定量參數(shù)下降。李鄂等[14]研究發(fā)現(xiàn),新輔助化療后殘余病灶在第3分鐘的早期強化率診斷病理完全緩解的效能優(yōu)于第1分鐘。

新輔助化療治療后，評價病灶是否好轉在時間-信號強度曲線上表現(xiàn)為曲線分型存在由Ⅲ型向Ⅱ型、Ⅰ型變化，Ⅱ型向Ⅰ型變化的趨勢。但是，對于化療后的殘余微小病灶，纖維組織成分相對增多，腫瘤強化程度相對不明顯，引起DCE-MRI對殘余微小病灶的顯示欠佳[16]，這一問題的解決是今后的研究方向?？傮w而言，腫瘤大小發(fā)生變化比DCE-MRI反映的血流動力學改變出現(xiàn)的時間晚，因此DCE-MRI用于早期預測新輔助化療療效的研究方向越來越被重視。

3.2磁共振擴散加權成像擴散加權成像主要用于檢測組織中水分子的擴散成像并通過分析腫瘤內(nèi)部結構特征，檢測出與組織含水量改變有關的形態(tài)學和生理學的早期改變。目前作為 MRI唯一的無需造影劑的無創(chuàng)檢查方法，其在臨床上的應用已日漸成熟，主要通過表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值來分析并評估腫瘤細胞對新輔助化療的早期反應情況。趙林等[17]研究表明，ADC值對于預測化療前后變化的有效靈敏度為86.4%，特異度為80.0%。

同時測量ADC值宜選擇合適的b值，這樣測得的ADC值結果較穩(wěn)定且準確。活體水分子擴散運動主要受生物膜結構的限制和大分子物質(zhì)對水分子的吸附作用的影響[18]。方艷等[19]收集并回顧性研究了16例嚴格按照新輔助化療方案治療的乳腺癌患者病例資料，總結出正常乳腺實質(zhì)ADC值與新輔助化療周期數(shù)存在正向線性關系，癌灶ADC值的變化率大于正常乳腺實質(zhì)。高影等[20]研究發(fā)現(xiàn)治療前初始ADC值與其新輔助化療效果呈負相關；治療前初始ADC值低的病灶對化療的敏感性較高，這一發(fā)現(xiàn)可為新輔助化療適用人群的選擇提供依據(jù)。

擴散加權成像在評估新輔助化療方面的最大優(yōu)勢是描述水分子擴散運動。對于化療有效的患者，部分腫瘤細胞壞死，導致細胞外空間增大使水分子得到充分擴散，因此 ADC值能在化療第1周期后即出現(xiàn)升高，并且較腫瘤大小出現(xiàn)變化的時間要早，這一優(yōu)勢對于早期評估化療療效有一定的診斷依據(jù)。此外，擴散加權成像技術還可間接用于評價新輔助化療后腫瘤微血管分布及血流灌注的功能性改變。

3.3灌注加權成像灌注加權成像是一種機體動態(tài)過程，主要反映的是組織中微觀血流動力學方面的信息。觀測注射對比劑后首次流經(jīng)腫瘤細胞并引起相應組織的信號強度隨時間的變化。胡文娟等[21]研究發(fā)現(xiàn)首次通過灌注成像可對新輔助化療進行早期評價，但能否作為新輔助化療后的一種預測因子尚需要進一步研究。同時,由于受掃描范圍及圖像空間分辨力較差的制約，目前臨床上用灌注加權成像評估新輔助化療療效的報道還比較少；如何克服灌注對腎臟等臟器引起的損傷，也是臨床上需要解決的問題之一。

4我國乳腺MRI的現(xiàn)況

MRI作為一種新的影像技術，對今后的乳腺疾病診斷和研究起到關鍵作用，尤其是功能 MRI通過對擴散加權成像及動態(tài)增強半定量參數(shù)的測量，在腫瘤形態(tài)學變化之前能較好地評估新輔助化療療效，是目前最敏感、最有效的影像學檢查手段之一。但MRI也存在局限性，包括：①檢查時間過長及費用較高，對隨訪工作有一定影響；②不易發(fā)現(xiàn)化療后殘留病灶的微小鈣化灶及變化情況；③受線圈的影響，對反應性淋巴結的掃描圖像顯示欠佳[16]。

對我國而言，特殊的地理環(huán)境造成各地的經(jīng)濟差異，使其在乳腺影像檢查技術方面存在操作不規(guī)范及認識不足等相關問題，因此需著重對偏遠地區(qū)的技術應用規(guī)范化培訓，逐步使乳腺 MRI檢查技術能達到基本要求，使乳腺癌得到早期診斷，改善患者預后。其次，應重視多種影像技術的聯(lián)合應用與多學科平臺的構建，建立一病多學科討論體制，聯(lián)合應用多種影像技術(X線攝影、MRI、超聲、核醫(yī)學等)。乳腺MRI雖然在病灶檢出方面具有較高的靈敏度，但是對于鈣化及致密性乳腺癌缺少特異性，而X線及超聲正好彌補這一缺點。當前我國乳腺研究已取得一定的成果，但仍有很大的發(fā)展空間，需要我國的年輕醫(yī)師多與國際進行經(jīng)驗交流，加快我國與國際相關領域接軌的步伐。

5小結

目前，新輔助化療已經(jīng)成為可手術乳腺癌患者治療中的重要組成部分，但由于改變了腫瘤的分期，對預后的指標產(chǎn)生一定影響，同時部分患者對新輔助化療產(chǎn)生耐藥性，會影響患者的生存率。MRI利用其對軟組織的高分辨圖像和多種圖像后處理技術，可清晰顯示病灶的大小及淋巴結情況，最大程度彌補地新輔助化療的不足，為臨床采用準確的治療方式提供幫助。

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論著

Evaluation of the Effect of Magnetic Resonance Imaging on Neoadjuvant Chemotherapy for Breast CancerHAOMeng-lin,LIUyan. (MRIRoom,CancerHospital,AffiliatedXinjiangMedicalUniversity,Urumqi843000,China)

Abstract:Breast cancer is one of the biggest malignant tumor threatening the woman health,drawing more and more attention.Neoadjuvant chemotherapy is the primary treatment of locally advanced breast cancer,which can effectively improve the operation resection rate,and has a close correlation with the effect and total survival rate.Therefore,an effective method to evaluate the effect of neoadjuvant chemotherapy is in urgent need,for guiding the reasonable clinical therapy and improve the patients′ prognosis.In recent years, MRI has drawn much attention due to its unique effect of noninvasive analysis.

Key words:Locally advanced breast cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Conventional dynamic contrast enhancement

收稿日期：2014-07-11修回日期：2014-11-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.043

中圖分類號：R445.2； R655.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0306-02