□ 周珠芳 ZHOU Zhu-fang

隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入，醫(yī)院管理者越來(lái)越重視建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。然而，目前國(guó)內(nèi)的績(jī)效考核是結(jié)果主導(dǎo)型，以結(jié)果為主線，忽視了工作行為、工作過(guò)程的考核?？?jī)效考核應(yīng)該包括整個(gè)過(guò)程和結(jié)果，沒(méi)有過(guò)程的結(jié)果是難以落實(shí)的，或結(jié)果的基石不可靠，在具體執(zhí)行中會(huì)偏離軌道，形成新的問(wèn)題或缺陷，因此，對(duì)于績(jī)效考核應(yīng)該非常重視績(jī)效過(guò)程資產(chǎn)形成的考核。

醫(yī)院績(jī)效考核存在問(wèn)題

在醫(yī)改的環(huán)境中建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效考核機(jī)制的重要性不言而喻，但在國(guó)內(nèi)考核的實(shí)效作用并不顯著，考核前后某些工作依然如故的現(xiàn)象比比皆是，這折射了目前醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制存在的問(wèn)題。

1.績(jī)效考核過(guò)多重視結(jié)果?，F(xiàn)行的績(jī)效考核無(wú)論在指標(biāo)設(shè)計(jì)還是評(píng)價(jià)方式上都重在結(jié)果，對(duì)于結(jié)果的形成過(guò)程很少涉及，很多沒(méi)有過(guò)程的結(jié)果難以發(fā)掘管理中存在問(wèn)題，導(dǎo)致了對(duì)考核結(jié)果公信力的疑慮。

2.考核指標(biāo)釋義不夠清晰。360度考核法、平衡記分卡、KPI考核法是績(jī)效考核最常用的方法，國(guó)內(nèi)績(jī)效考核指標(biāo)多而全，但對(duì)核心制度與核心衡量標(biāo)準(zhǔn)的衡量要素沒(méi)有明確的統(tǒng)一規(guī)定，存在因評(píng)價(jià)人員理解不同而出現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果的差異和不一致，給評(píng)價(jià)工作帶來(lái)諸多困惑。

3.考核溝通機(jī)制不完善。溝通是績(jī)效考核必不可少的環(huán)節(jié)，考核也是考核者對(duì)考核過(guò)程中存在的問(wèn)題、持續(xù)改進(jìn)的要求與被考核對(duì)象不斷溝通的過(guò)程，也是考核者向患者了解醫(yī)院醫(yī)療、流程、管理真實(shí)情況的過(guò)程，但這一過(guò)程的實(shí)質(zhì)意義往往被形式化，為績(jī)效考核而考核的現(xiàn)象較為突出，無(wú)法體現(xiàn)績(jī)效考核的真實(shí)意義在于提高醫(yī)院績(jī)效的作用。

4.績(jī)效考核體系信息化建設(shè)滯后。各公立醫(yī)院績(jī)效考核是通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲取醫(yī)院績(jī)效數(shù)據(jù)，再利用計(jì)算機(jī)辦公軟件或?qū)I(yè)統(tǒng)計(jì)軟件錄入來(lái)計(jì)算、分析考核結(jié)果，以至于考核數(shù)據(jù)不客觀、計(jì)算過(guò)程復(fù)雜、統(tǒng)計(jì)分析缺乏深度等，信息系統(tǒng)的滯后嚴(yán)重制約了績(jī)效考核結(jié)果的綜合應(yīng)用。

過(guò)程資產(chǎn)與績(jī)效考核的原理

1.過(guò)程資產(chǎn)的概念。過(guò)程資產(chǎn)是指一個(gè)組織在項(xiàng)目操作過(guò)程中產(chǎn)生的有價(jià)值實(shí)體的集合，這些資產(chǎn)橫跨項(xiàng)目各過(guò)程，形成組織持續(xù)過(guò)程改善的源泉，過(guò)程資產(chǎn)的累計(jì)程度是衡量一個(gè)項(xiàng)目組織管理體系成熟度的重要指標(biāo)，過(guò)程資產(chǎn)一般包括組織政策和標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程；標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則、工作指令、建議評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施效果評(píng)價(jià)準(zhǔn)則；文檔模板、組織溝通要求、問(wèn)題和缺陷管理數(shù)據(jù)庫(kù)、變更控制程序等內(nèi)容[1]。

2.績(jī)效考核的原理?？?jī)效考核是收集、分析、評(píng)價(jià)和傳遞個(gè)人在其工作崗位上的工作行為表現(xiàn)和工作結(jié)果方面信息情況的過(guò)程，這是一個(gè)包括觀察、評(píng)價(jià)和反饋的完整過(guò)程。從績(jī)效和績(jī)效考核的內(nèi)涵來(lái)看，醫(yī)院績(jī)效考核既是對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益、效率的考核，同時(shí)也是對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程、醫(yī)療行為、醫(yī)療流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療反映度的考核。美國(guó)學(xué)者Donabedian提出了“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式,認(rèn)為質(zhì)量可以從結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。要控制質(zhì)量就一定要管理醫(yī)療過(guò)程、醫(yī)療行為、醫(yī)療流程，醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)果是一個(gè)又一個(gè)過(guò)程的疊加，績(jī)效考核應(yīng)該包括整個(gè)過(guò)程和結(jié)果，績(jī)效考核不能只看結(jié)果，必須重視過(guò)程考核，更應(yīng)關(guān)注持續(xù)性過(guò)程考核。

過(guò)程資產(chǎn)在醫(yī)院績(jī)效考核中的應(yīng)用體現(xiàn)

過(guò)程資產(chǎn)的內(nèi)容體現(xiàn)了績(jī)效考核的方方面面，符合未來(lái)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)的發(fā)展需要，將過(guò)程資產(chǎn)應(yīng)用于公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)具有很好的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

1.建立內(nèi)容統(tǒng)一的績(jī)效評(píng)價(jià)核心制度。制度是績(jī)效考核的重要依據(jù)和內(nèi)容，績(jī)效考核有應(yīng)具備制度的要求，但不同單位在制度的制訂與執(zhí)行過(guò)程中因人的理解不同出現(xiàn)了核心制度釋義的偏差或缺陷，導(dǎo)致了制度執(zhí)行情況與考核結(jié)果的不一致與爭(zhēng)議。因此，為保證考核結(jié)果的權(quán)威性和一致性，必須建立內(nèi)容統(tǒng)一的績(jī)效評(píng)價(jià)核心制度。

2.統(tǒng)一績(jī)效評(píng)價(jià)衡量標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)JCIA評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)體系以國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)審基礎(chǔ)，要求醫(yī)護(hù)人員在工作中一絲不茍地執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)程序、操作規(guī)程，更關(guān)注過(guò)程管理。JCI評(píng)審包括整套的標(biāo)準(zhǔn)、每條標(biāo)準(zhǔn)的含義以及評(píng)估是否達(dá)到各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的衡量要素，衡量要素直接列出了需要完全遵守標(biāo)準(zhǔn)的要求，這種結(jié)構(gòu)使執(zhí)行者明確和理解標(biāo)準(zhǔn)所包含的具體要求。統(tǒng)一績(jī)效評(píng)價(jià)衡量標(biāo)準(zhǔn)是績(jī)效考核公平性、合理性的重要體現(xiàn)，也是提高醫(yī)療質(zhì)量的根本保證。

3.構(gòu)建績(jī)效考核過(guò)程資產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。過(guò)程資產(chǎn)有著豐富的內(nèi)涵與管理要求，要實(shí)現(xiàn)對(duì)過(guò)程資產(chǎn)的考核需要以計(jì)算機(jī)信息技術(shù)為基本手段，借助大數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的支持與支撐。醫(yī)療過(guò)程管理非常強(qiáng)調(diào)信息反饋和處理的及時(shí)性,為做好醫(yī)療績(jī)效考核，需要建立績(jī)效考核過(guò)程資產(chǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)包涵了醫(yī)療制度系統(tǒng)、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)流程系統(tǒng)、醫(yī)療記錄與數(shù)據(jù)系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、問(wèn)題與缺陷系統(tǒng)、反饋分析系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)。通過(guò)信息的融合將制度、標(biāo)準(zhǔn)流程等貫穿于醫(yī)療全過(guò)程。

3.1 控制系統(tǒng)：控制系統(tǒng)使影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素在形成過(guò)程中始終處于受控狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、及時(shí)糾正，從而避免或減少醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。控制系統(tǒng)分設(shè)前饋控制系統(tǒng)、事中控制系統(tǒng)。前饋控制系統(tǒng)主要對(duì)診斷依據(jù)、治療原則及診療計(jì)劃等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)，服務(wù)于操作層面，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，主要是控制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)和提示?，F(xiàn)場(chǎng)控制系統(tǒng)主要為管理層提供信息服務(wù)，將新入院病人、重危病人和手術(shù)病人列為監(jiān)控重點(diǎn)，控制指標(biāo)主要為醫(yī)療規(guī)范制度，如檢診制度、手術(shù)分級(jí)制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度等。

3.2 問(wèn)題與缺陷系統(tǒng)：?jiǎn)栴}與缺陷系統(tǒng)用于記錄和反映歷次醫(yī)療管理與醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中存在問(wèn)題與缺陷、對(duì)問(wèn)題與缺陷的應(yīng)對(duì)措施和改進(jìn)方法及路徑，作為醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)予以永久保留。

3.3 反饋分析系統(tǒng)：反饋分析系統(tǒng)將考核中存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行雙向反饋，要求執(zhí)行人員進(jìn)行原因分析并提出改進(jìn)措施，同時(shí)將分析結(jié)果反饋給管理層，論證分析的理論支撐及改進(jìn)措施的可行性，落實(shí)責(zé)任人進(jìn)行整改。

4.建立體現(xiàn)過(guò)程資產(chǎn)的指標(biāo)考核體系。國(guó)內(nèi)業(yè)界已有不少專家對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系進(jìn)行過(guò)研究與探索，但從文獻(xiàn)檢索結(jié)果來(lái)看，目前在用的指標(biāo)體系重點(diǎn)聚焦于績(jī)效考核結(jié)果類指標(biāo)，反應(yīng)過(guò)程資產(chǎn)的指標(biāo)微乎其微，據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果類指標(biāo)約占整個(gè)考核指標(biāo)的90%。這種考核指標(biāo)體系與現(xiàn)行的醫(yī)療運(yùn)行模式相背離，嚴(yán)重削弱了績(jī)效考核的應(yīng)有作用，也無(wú)法準(zhǔn)確反映結(jié)果的形成過(guò)程，不能形成醫(yī)院的有益無(wú)形資產(chǎn)。過(guò)程性醫(yī)療績(jī)效考核能對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的每一項(xiàng)操作、每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，把影響質(zhì)量的問(wèn)題控制在最低限度，力爭(zhēng)取得最好的醫(yī)療效果和最高的患者滿意度。它克服了傳統(tǒng)質(zhì)量管理只注重“治”的缺點(diǎn)，能建立一個(gè)既可“治”又可“防”的質(zhì)控系統(tǒng)，達(dá)到更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量水平。通過(guò)三級(jí)指標(biāo)的細(xì)分，將過(guò)程資產(chǎn)考核指標(biāo)融入考核體系。

5.建立有效的溝通機(jī)制。為患者提供醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)高度依賴于溝通的復(fù)雜工作，溝通關(guān)系到患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員，溝通失敗是導(dǎo)致患者發(fā)生安全事故最常見(jiàn)的根本原因之一。溝通也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部提高效率、促進(jìn)績(jī)效考核結(jié)果持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力和途徑。

6.建立警訊事件處理機(jī)制。警訊事件是一種與患者自然病程或潛在病情無(wú)關(guān)的涉及死亡或永久性功能喪失的不可預(yù)測(cè)的事件，可以因錯(cuò)誤的部位、操作、手術(shù)而發(fā)生。該機(jī)制的建立可以積極改善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量并預(yù)防警訊事件發(fā)生，總體提高對(duì)警訊事件的認(rèn)識(shí)，建立預(yù)防策略，使經(jīng)歷過(guò)警訊事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注于了解事件背后的原因，并集中精力改造機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)系統(tǒng)和流程以減少發(fā)生類似事件的概率[3]。

將過(guò)程資產(chǎn)理論應(yīng)用于公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)，建立一套體現(xiàn)過(guò)程資產(chǎn)的公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)、考核方法與考核數(shù)據(jù)庫(kù)，能改變目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)中只重結(jié)果而忽視過(guò)程的體系與機(jī)制缺陷，實(shí)現(xiàn)過(guò)程與結(jié)果并重考核，優(yōu)化了國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，使公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系更加科學(xué)、合理、全面，促使醫(yī)療資源獲得最有效率與效益的運(yùn)用，真正發(fā)揮績(jī)效考核“以評(píng)促改，以改促進(jìn)”的管理作用。

目前，過(guò)程資產(chǎn)應(yīng)用于醫(yī)療績(jī)效考核評(píng)價(jià)尚處于初探階段，需要進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)證研究。

1 郭致星.組織過(guò)程資產(chǎn)與事業(yè)環(huán)境因素的區(qū)別[DB/OL]，百度文庫(kù)，2012-10-18

2 舒蝶.公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2012

3 黃潔夫.美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013