□王合森WANG He-sen

隨著我國(guó)新一輪醫(yī)藥、衛(wèi)生體制改革的逐步深入，十八屆三中全會(huì)提出建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度的總要求，作為建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的重要內(nèi)容之一，綜合績(jī)效考核已成為我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)程中的重大理論和實(shí)踐問題而被各方關(guān)注。本文針對(duì)公立醫(yī)院綜合績(jī)效考核的現(xiàn)狀，取得的成績(jī)進(jìn)行分析，對(duì)在公立醫(yī)院改革和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度進(jìn)展緩慢背景下所遭遇的困境問題進(jìn)行探討，以期提高績(jī)效考核工作的效率和質(zhì)量。

醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的主體，經(jīng)營(yíng)管理的好壞，直接影響到醫(yī)療和服務(wù)水平，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展，必須探索和實(shí)施符合時(shí)代要求、具有各自特點(diǎn)的醫(yī)院目標(biāo)考核體系，并在醫(yī)療實(shí)踐中不斷改進(jìn)和完善，達(dá)到規(guī)范管理、增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)活力、降低經(jīng)營(yíng)成本、提高經(jīng)營(yíng)效益、提升服務(wù)水平的目標(biāo)，通過績(jī)效考核，充分調(diào)動(dòng)全體員工的工作積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕病人負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)效益。

績(jī)效的內(nèi)涵非常豐富，不同時(shí)期，不同學(xué)科領(lǐng)域和學(xué)派對(duì)績(jī)效的認(rèn)識(shí)不完全一致，甚至于績(jī)效的測(cè)量結(jié)果，即使在同一機(jī)構(gòu)的同一階段，由于考核的方法和角度不同，也很可能會(huì)不一樣?，F(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)是復(fù)雜性強(qiáng)和涉及面廣的工作，其實(shí)施的影響力不僅體現(xiàn)在操作和落實(shí)的各個(gè)環(huán)節(jié)，而且最終影響到醫(yī)療服務(wù)行為方式和理念的各個(gè)方面。同時(shí)，由于醫(yī)院具有經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的多樣性和醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性，以及醫(yī)院間規(guī)模、類型、經(jīng)營(yíng)特色、組織機(jī)構(gòu)和人員素質(zhì)等內(nèi)在因素的差異性，現(xiàn)代醫(yī)院不可能有一種通用的醫(yī)療績(jī)效考核方法，必須體現(xiàn)出醫(yī)院自身特色[1]。綜合分析我院和其它醫(yī)院績(jī)效考核，取得了一定成績(jī)，但在公立醫(yī)院改革背景下，也存在許多亟待解決的問題。

醫(yī)院績(jī)效考核的基本做法

堅(jiān)持按生產(chǎn)要素分配和按勞分配相結(jié)合，堅(jiān)持效率優(yōu)先，優(yōu)勞優(yōu)得，合理體現(xiàn)分配檔次和兼顧公平的原則，堅(jiān)持以質(zhì)量為基礎(chǔ)，以數(shù)量為依據(jù)，體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、獎(jiǎng)勤罰懶的原則，達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，減輕病人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院效益，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目的[2,3]。

1.分類設(shè)置考核單元。將醫(yī)院各科劃分為三類考核單元。一類考核單元為臨床科室，以收支結(jié)余、工作效率和效益考核為主；二類考核單元為醫(yī)技科室，以收支結(jié)余、工作效率和效益考核為主；三類考核單元為行政后勤等管理類科室，以年度責(zé)任制臺(tái)賬完成情況及院科合約考核為主。

2.工作量目標(biāo)。工作量主要是指門診診療人次、出院人次、手術(shù)人次、床日數(shù)、CD型（疑難重癥病人）病例數(shù)等。以各科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)際工作量乘以對(duì)應(yīng)工作量標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮科室工作量潛力，確定年度工作量目標(biāo)。

3.可控成本監(jiān)控指標(biāo)。以每萬元分解收入可控成本與去年同期對(duì)比。

4.醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)。各職能管理部門對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)量檢查和監(jiān)督，包括藥占比、抗菌藥物占藥品比例、醫(yī)療文書合格率、傳染病管理、院感管理、醫(yī)療安全指標(biāo)等。

5.服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。由顧客滿意度、內(nèi)部員工滿意度、行風(fēng)投訴、計(jì)劃生育完成情況、生產(chǎn)安全等組成。

6.員工個(gè)人學(xué)習(xí)成長(zhǎng)指標(biāo)。包括發(fā)表論文、科研課題、繼續(xù)教育項(xiàng)目、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、本科生研究生帶教等任務(wù)完成比例。

7.績(jī)效考核方法。醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核實(shí)行分級(jí)分類管理，并分為平時(shí)考核、季度考核、年終考核。各核算科室的季度考核主要內(nèi)容為工作量指標(biāo)、可控成本監(jiān)控指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)等，由醫(yī)院職能管理部門具體執(zhí)行，年度考核為綜合目標(biāo)責(zé)任制的全面考核，由院部組織，考核結(jié)果與年度崗位績(jī)效掛鉤。

績(jī)效工資實(shí)行院科二級(jí)分配，各崗位員工分配情況由各科自行確定，要遵循分配方案合理，人員思想統(tǒng)一、反復(fù)協(xié)商的原則，嚴(yán)禁平均分配。各核算單元實(shí)行定崗、定編、定員，無特殊情況核算周期內(nèi)增人不增資，減人不減資。

實(shí)行績(jī)效考核的主要成果

1.提高了醫(yī)療質(zhì)量?？?jī)效考核方案緊緊圍繞“質(zhì)量、安全”的目標(biāo)，具有明確的導(dǎo)向性，明確醫(yī)療質(zhì)量的控制目標(biāo)，強(qiáng)化缺陷控制，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，同時(shí)促使醫(yī)務(wù)人員積極開展新技術(shù)新項(xiàng)目，增強(qiáng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力和后勁；認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如圍手術(shù)管理，危重病人搶救管理等，強(qiáng)化過程監(jiān)督和管理，樹立質(zhì)量及安全的意識(shí)。通過考核的實(shí)施，各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)水平明顯提升，全院因質(zhì)量產(chǎn)生的嚴(yán)重醫(yī)療安全和投訴事件明顯下降，在全市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估中取得了好成績(jī)。

2.減輕了患者負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度。通過加大藥品比例控制，抗菌藥物專項(xiàng)整治，處方點(diǎn)評(píng)，人均診療費(fèi)用等在考核中的作用，大力推廣臨床使用效果好、治療過程相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用比較低廉的適宜性技術(shù)，遏制通過重復(fù)檢查、開大處方、多開貴重藥等方式增加科室收入的不良行為，醫(yī)院藥品收入占總收入比例、抗菌藥物使用比例均明顯下降，患者人均診療費(fèi)用維持在合理水平，相對(duì)減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度水平。

3.控制了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)院效益。通過嚴(yán)格考核，促使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格控制一次性衛(wèi)生材料的使用，自覺選擇性價(jià)比較高的高值衛(wèi)生材料，并在細(xì)節(jié)上節(jié)省每一分成本支出，如打印機(jī)耗材的重復(fù)使用、打印紙雙面使用、電子化辦公；并將水、電、洗滌等動(dòng)態(tài)消耗納入支出成本，杜絕浪費(fèi)。通過以上措施，既控制了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，又注重醫(yī)院公益性質(zhì)，樹立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)“效益中心”和“成本中心”的雙中心理念，才能在節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本的同時(shí)，保證醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同時(shí)獲得提升。

績(jī)效考核面臨的困境以及對(duì)策

1.規(guī)范的崗位管理是績(jī)效考核的前提。人力資源是績(jī)效考核中第一要素、核心要素。香港公立醫(yī)院人力成本支出占整個(gè)支出的比例是80%左右。實(shí)施高效、規(guī)范的崗位管理是績(jī)效考核的前提和主要支撐，換句話說，沒有合格的崗位管理，就不能實(shí)施有效的績(jī)效管理。實(shí)施崗位管理一是必須針對(duì)醫(yī)院每個(gè)具體的崗位進(jìn)行系統(tǒng)的研究，制定工作內(nèi)容和工作規(guī)范，最后制定出崗位說明書；二是醫(yī)院從整體上對(duì)崗位進(jìn)行設(shè)置，即確定應(yīng)設(shè)置多少崗位及每個(gè)崗位所需的人員數(shù)量，也就是三定：定崗、定編、定員。然而現(xiàn)在存在的問題是相同類型和級(jí)別的公立醫(yī)院，其設(shè)置的崗位科室不一致，經(jīng)常出現(xiàn)因人設(shè)崗，導(dǎo)致單位冗員；其次，行政部門或行業(yè)沒有針對(duì)醫(yī)院每個(gè)崗位所需不同層次、不同類別人員的編制數(shù)量的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同醫(yī)院內(nèi)相類似的崗位所配備的相同層次和類別的人員數(shù)量并不一致，甚至連基本一致也達(dá)不到，有的能相差幾倍，直接后果就是部分考核單元人浮于事、效益低下、內(nèi)耗叢生。產(chǎn)生此類問題的根本原因，正是公立醫(yī)院改革的基本要求，即實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，實(shí)行按需設(shè)崗、競(jìng)聘上崗、按崗聘用等改革措施（摘自國(guó)家《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》）沒有執(zhí)行或沒有認(rèn)真執(zhí)行?？偠灾?jī)效考核的前提是：必須科學(xué)地確定考核單元所需不同層次、不同類別人員的數(shù)量和質(zhì)量，要打破部門利益的不合理訴求，從全院一盤棋思想出發(fā)，參照本地區(qū)本行業(yè)人力資源的結(jié)構(gòu)，各專業(yè)的人員稀缺度，做出合理的配置。

2.落實(shí)以崗位類別為主的績(jī)效差異理念，緩解看病難。國(guó)內(nèi)很多公立醫(yī)院實(shí)行的績(jī)效考核，之所以沒有充分調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的積極性，根源之一是沒有充分考慮各類不同崗位的差別，沒有充分按照此種差別進(jìn)行績(jī)效考核，導(dǎo)致不同科室之間存在結(jié)構(gòu)性的大鍋飯和平均主義，臨床一線科室、輔助二線科室、后勤支持三線科室沒有拉開適宜的待遇檔次，沒有體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)在規(guī)律。民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院為什么較少存在績(jī)效考核引發(fā)的管理問題，其核心正是充分考慮以上差別，并在考核過程中予以充分體現(xiàn)。比如美國(guó)梅奧診所的一般醫(yī)師的平均收入是一般護(hù)士平均收入的八倍左右，香港的醫(yī)師與護(hù)士平均收入之比是3倍左右，國(guó)內(nèi)某省級(jí)醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士的績(jī)效平均收入之比是2.1倍左右，大部分醫(yī)院，尤其是基層公立醫(yī)院的醫(yī)師與護(hù)士平均收入連一倍都達(dá)不到，差別很小。不同部門的醫(yī)護(hù)人員的收入也難以體現(xiàn)差別，甚至出現(xiàn)醫(yī)技輔助崗位的待遇比臨床醫(yī)師還高，臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)吸引力急劇下降，這也是造成全國(guó)兒科醫(yī)師缺口二十多萬的主要原因之一。如何正視及正確解決這個(gè)問題？必須建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，推行崗位管理制度，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核制度（摘自《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生基本制改革的意見》）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同的業(yè)務(wù)內(nèi)容、技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等制定不同的考核內(nèi)容與分配體系，建立重技術(shù)、重實(shí)效、重貢獻(xiàn)的獎(jiǎng)勵(lì)分配機(jī)制（衛(wèi)生部［2004］130號(hào)文件）。醫(yī)院分配要向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，要逐步拉開關(guān)鍵崗位和一般崗位，優(yōu)秀人才與普通員工的收入差距，加大分配激勵(lì)作用（衛(wèi)生部［2002］325號(hào)文件）。在實(shí)踐中，必須充分考慮醫(yī)師與護(hù)士、臨床與醫(yī)技崗位、手術(shù)科室與非手術(shù)科室、門診科室與住院部科室、醫(yī)療業(yè)務(wù)部門與行政后勤部門、關(guān)鍵崗位與一般崗位的差別，制定傾向性明顯的分配方案，逐步拉開分配差距，但是原則上各類崗位的絕對(duì)基數(shù)要保持逐步增長(zhǎng)，向民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院看齊，遵循分配的內(nèi)在規(guī)律，才能吸引優(yōu)秀人才進(jìn)入并長(zhǎng)期服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，才不至于進(jìn)一步加大關(guān)鍵醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的需求缺口，才能在與非公立醫(yī)院人才競(jìng)爭(zhēng)中處于攻勢(shì)，才能進(jìn)一步緩解看病難，才不會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不愿意到醫(yī)院或不愿意到基層醫(yī)院的趨勢(shì)。

3.優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)組成。績(jī)效考核指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，關(guān)系到考核結(jié)果和工資兌現(xiàn)，關(guān)系到員工的積極性和病人的利益，如果經(jīng)濟(jì)指標(biāo)過量了，客觀上加大了患者和政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與醫(yī)改的目標(biāo)相違背，如果激勵(lì)不足，績(jī)效待遇沒有合理拉開檔次，大家對(duì)績(jī)效待遇不在乎。要建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量，崗位工作量和員工滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制（摘自《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生基本制改革的意見》）。目前實(shí)行的績(jī)效考核指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注的是崗位工作量指標(biāo)，成本控制目標(biāo)（全成本或準(zhǔn)成本性質(zhì)的收支結(jié)余）所占權(quán)重比較大，部分兼顧了評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)，但所占權(quán)重極低，而針對(duì)服務(wù)對(duì)象滿意度、醫(yī)院公益性的考核則甚少涉及，此種情況偏離了公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)。美國(guó)梅奧診所的績(jī)效考核主要是三個(gè)方面：第一是技術(shù)專長(zhǎng)、技能水平；第二是專業(yè)知識(shí)水平；第三是工作態(tài)度，采用360度考核法。因?yàn)閲?guó)情不同，要在政策指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際情況，科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)，要特別注意兩點(diǎn)：一是突出關(guān)鍵性指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)將服務(wù)質(zhì)量、工作量、滿意度全面考核，并將其作為關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)；二是要做到定性指標(biāo)和定量指標(biāo)相結(jié)合，靈活運(yùn)用多種績(jī)效考核方法，如關(guān)鍵指標(biāo)法、等級(jí)評(píng)價(jià)法、360度考核法，尤其要注意多運(yùn)用定性或半定量考核，以取得全面信息并使結(jié)果趨于客觀。雖然做不到梅奧診所的考核方式，但必須在將來的績(jī)效考核實(shí)踐中，加大服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)對(duì)象滿意度、醫(yī)院公益性等指標(biāo)所占權(quán)重，以達(dá)到或接近百分之五十的權(quán)重為目標(biāo)。

4.績(jī)效考核結(jié)果的使用。醫(yī)院績(jī)效管理主要包括績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效實(shí)施、績(jī)效評(píng)價(jià)與反饋、績(jī)效改進(jìn)等。醫(yī)院績(jī)效考核是對(duì)被考核對(duì)象過往一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)療工作表現(xiàn)和工作成果給予的評(píng)價(jià)和評(píng)判，是醫(yī)院績(jī)效管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。反過來，績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇、統(tǒng)計(jì)、分析，涉及醫(yī)院管理部門和臨床各科室工作全過程的監(jiān)督和管理，是醫(yī)院各部門協(xié)調(diào)運(yùn)作和提升其醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行力的有效途徑，對(duì)落實(shí)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、促進(jìn)醫(yī)院人事變動(dòng)、員工職業(yè)規(guī)劃和培訓(xùn)、成本核算、質(zhì)量管理、薪酬制度等管理工作的深入拓展及醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源的合理配置、不斷提高醫(yī)院管理效率等方面均有重要意義。在實(shí)際運(yùn)作中，絕大多數(shù)單位對(duì)績(jī)效考核結(jié)果的使用存在單一、片面、狹隘的現(xiàn)象，普遍僅僅理解為獎(jiǎng)金發(fā)放、薪酬調(diào)整的依據(jù)，而忽略了績(jī)效考核結(jié)果在人事管理、人事變動(dòng)、員工的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、職業(yè)生涯規(guī)劃中的重要作用，眾所周知，職業(yè)生涯規(guī)劃方面的激勵(lì)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要方向之一，而僅僅停留在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方面，則不可避免地會(huì)出現(xiàn)激勵(lì)的邊際效應(yīng)遞減的負(fù)面效果。這是擺在醫(yī)院績(jī)效工作決策者和執(zhí)行者面前的一道難題。

5.補(bǔ)償機(jī)制落實(shí)不到位?？?jī)效管理與考核面臨的基本衛(wèi)生體制改革要求，即破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例（摘自《中共中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生基本制改革的意見》），其中藥品加成收入已經(jīng)取消（深圳），但服務(wù)收費(fèi)的調(diào)整提高還沒有實(shí)施，過往以至現(xiàn)在較長(zhǎng)時(shí)間政府對(duì)醫(yī)院的投入比例處于下降的趨勢(shì)，而且存在投入結(jié)構(gòu)扭曲的情況，以固定資產(chǎn)投入為主，人員事業(yè)經(jīng)費(fèi)投入比例過低，對(duì)醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不合理，而這恰是公立醫(yī)院各項(xiàng)改革措施中的首要的前置條件。按照醫(yī)改的路徑，穩(wěn)妥推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革的進(jìn)程，增加政府對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的投入，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例，以達(dá)到70%為遠(yuǎn)期目標(biāo)。相信在新醫(yī)改的推動(dòng)下，績(jī)效考核的推行，必然對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制和員工收入產(chǎn)生重大影響，反過來，政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制的建立及落實(shí)到位，才能使績(jī)效考核真正回歸到以考核公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為重點(diǎn)，以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主要考核內(nèi)容的綜合績(jī)效考核的正確道路上來。

1 潘傳德.現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013,29(2):124-126

2 余嵐.醫(yī)院績(jī)效工資改革的實(shí)踐與探索[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2012,10(6):56-57

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