朱琳+田中麗

摘要：目的 觀察運用多巴胺微量泵入聯(lián)合通脈復(fù)力湯治療難治性心力衰竭的臨床療效。方法 采用隨機分組的方法，將60例患者分為治療組和對照組各30例。對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用多巴胺微量泵入聯(lián)合通脈復(fù)力湯；治療周期為2周；觀察治療前后2組患者的主要臨床癥狀改善情況及心功能改善情況。結(jié)果 2組患者治療后心功能各項指標(biāo)較治療前均有顯著改善（P<0.05），且治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；中醫(yī)證候評分方面，2組患者治療前證候積分比較無顯著性差異（P>0.05），治療后證候積分均顯著降低（P<0.05），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療效果方面，治療組總有效率 93.33%；對照組為 73.33%，2組比較有顯著性差異（P<0.001）。結(jié)論 多巴胺微量泵入聯(lián)合通脈復(fù)力湯能顯著提高難治性心力衰竭的臨床治療效果，并能顯著改善心衰患者的臨床癥狀。

關(guān)鍵詞：通脈復(fù)力湯；多巴胺；難治性心力衰竭

中圖分類號：R541.6 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2014）12-0032-02

難治性心力衰竭為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的晚期，常有心源性惡病質(zhì)且需反復(fù)住院，生活質(zhì)量差，死亡率高。通脈復(fù)力湯是本科多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)而來，針對心力衰竭患者中醫(yī)辨證屬于心腎陽虛證的病機，以辨證論治立論組方，具有溫陽利水、益氣活血等功效。筆者采用多巴胺微量泵入聯(lián)合通脈復(fù)力湯治療難治性心力衰竭30例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究所有病例均來源于天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院心血管一科住院患者，按納入標(biāo)準(zhǔn)，采集病例60例，隨機分為治療組與對照組各30例，以西醫(yī)常規(guī)治療為對照組，以多巴胺持續(xù)泵入加服通脈復(fù)力湯組為治療組。其中治療組男14例，女16例，對照組男17例，女13例，治療組最大年齡75歲，最小年齡45歲，對照組最大年齡74歲，最小年齡48歲。治療組病程最長12 a，最短2 a，對照組最長13 a，最短1 a。治療組心功能III 級17例，心功能IV級13例，對照組心功能III 級16例，心功能 IV級14例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、心功能分級方面無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）按照歐洲心臟病協(xié)會（ESC）2008年心力衰竭診斷和治療指南制定的標(biāo)準(zhǔn)納入心功能Ⅲ～Ⅳ級的難治性心力衰竭患者；（2）符合依據(jù)衛(wèi)生部《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》（1993）中關(guān)于心力衰竭的臨床辨證分型原則，選用其中的心腎陽虛型。（3）年齡在45～75歲之間；（4）已接受適量西藥治療且其臨床表現(xiàn)持續(xù)相對穩(wěn)定1周以上時間者；（5）自愿進入此項研究者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠或哺乳期婦女；（2）過敏體質(zhì)或?qū)Ψ街兄兴庍^敏者；（3）急性心衰、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、瓣膜性疾病、梗阻型心肌病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺栓塞及明顯感染者，尚未進行治療控制的高血壓患者以及高血壓服用鈣離子拮抗劑后并發(fā)下肢水腫者；（4）合并有腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（5）肝、腎等重要臟器功能衰竭引起心力衰竭者；（6）精神病患者；（7）未能按照研究方案按時服藥者；（8）未能按照要求進行隨訪者。

2 治療方法

2.1 對照組 患者入院后即根據(jù)病情進行基礎(chǔ)治療：①一般治療：休息、限鹽、吸氧等；②利尿劑：速尿20 mg，螺內(nèi)酯20 mg，每日1～2次口服；③ACEI：貝那普利2.5 mg，每日1次開始；1周后依據(jù)患者的病情及時調(diào)整用量或暫停用藥。

2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上多巴胺1-5 ug/kg/min，開始15 min測量血壓1次，1 h后每小時測量血壓1次，維持血壓在90～110/60～70 mmHg，持續(xù)泵入應(yīng)用5 d。加服中藥湯劑，予以通脈復(fù)力湯加減：黃芪30～60 g，葶藶子10 g，車前子10 g，丹參20 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，紅花15 g，川芎10 g，麥冬10 g，五味子6 g，黨參12 g，桂枝15 g。隨證加減：失眠者加遠志、柏子仁、炒棗仁、夜交藤；血瘀者加桃仁、赤芍，納呆腹脹者加石菖蒲、砂仁、焦三仙、平胃散；心悸者加龍骨、牡蠣；大便干者加麻仁。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次，飯后半小時溫服。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) （1）心功能變化，按心功能NYHA分級判斷進行心功能分級。采用彩色多普勒超聲心動圖測定 LV（左心室舒張末期內(nèi)徑）、SV（每搏輸出量）、LVEF（射血分?jǐn)?shù)）、E/A（舒張早期峰值與舒張晚期峰值最大流速比）來判斷心衰治療前后的心功能變化。（2）中醫(yī)證候變化；（3）治療過程中的不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，自身對照顯著性檢驗用配對t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

4.1.1.彩色多普勒超聲心動圖測定（測定時以左室腱索水平作為標(biāo)準(zhǔn)測量區(qū)） （1）LV（左心室舒張末期內(nèi)徑）；（2）SV（每搏輸出量）；（3）LVEF（射血分?jǐn)?shù)）；（4）E/A：舒張早期峰值與舒張晚期峰值最大流速比。

4.1.2 心功能 依據(jù)NYHA分級方法對治療效果進行評價。（1）顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上；（2）有效：心功能提高1級，但不足2級者；（3）無效：心功能提高不足1級者；（4）惡化：心功能惡化1級或1級以上。

4.1.3 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。（1）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；（2）有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；（3）無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少≤30%；（4）加重：治療后積分超過治療前積分。

注：計算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

4.1.4 安全性評價 1級：安全，無任何不良反應(yīng)；2級：較安全，如有不良反應(yīng)，可自行消除或不需做任何處理，可繼續(xù)進行治療：3級：存在安全問題，有中等程度不良反應(yīng)，對癥處理后可繼續(xù)進行治療；4級：因不良反應(yīng)而中止試驗。

4.2 治療結(jié)果

4.2.1 2組心功能各項指標(biāo)比較 見表1。

4.2.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

4.2.3 2組不良反應(yīng)觀察 2組患者均于治療前進行肝腎功能檢查，結(jié)果顯示均無異常，治療結(jié)束后對全部患者進行復(fù)查，相比于治療前，均無明顯變化（P>0.05）。治療過程中，觀察組30例患者有1例（3.33%）出現(xiàn)胃院痞滿不舒，伴惡心感，持續(xù)時間2 d，1例（3.33%）出現(xiàn)輕微腹痛腹瀉癥狀，持續(xù)時間1 d，2組患者未經(jīng)停藥及治療而癥狀自行消失，屬安全性2級；對照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。見表3。

5 討論

傳統(tǒng)臨床對于心力衰竭的定義多強調(diào)該病的某個或某些病理學(xué)特征，如血流動力治療學(xué)、運動耐力等[1]，治療研究顯示，針對心力衰竭進入了神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控的新型治療模式[2]。CHF時，心肌血管緊張素酶活性增加，血管緊張素II受體密度增加，導(dǎo)致腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增強[3]。通脈復(fù)力湯之組方是立足于心衰的基本發(fā)病機理，在溫陽益氣的扶正基礎(chǔ)上施以利水、活血等祛邪治法，標(biāo)本兼顧，因此臨床治療效果顯著。其中通脈復(fù)力湯中大劑量應(yīng)用黃芪，黃芪主要含有黃芪16皂甙Ⅳ、多糖、氨基酸及微量元素等[4]，大劑量應(yīng)用黃芪時可顯著增強心功能，提高細胞代謝，有效清除血液循環(huán)障礙，從而有助于氣血的正常循行，使心力衰竭癥狀得到有效改善。另外黃芪還可增強心肌細胞線粒體及溶酶體的功能，增強抗缺氧能力，從而起到穩(wěn)定缺氧心肌細胞膜、減少心肌細胞損害[5]。多巴胺微量泵入聯(lián)合通脈復(fù)力湯在充分利用西醫(yī)治療療效的同時，又充分發(fā)揮中醫(yī)治療的標(biāo)本兼顧、安全有效等特點，故可顯著提高治療效果，改善患者癥狀體征，對提高預(yù)后生活質(zhì)量具有十分積極的意義。本次研究結(jié)果顯示，多巴胺微量泵入聯(lián)合通脈復(fù)力湯能顯著改善患者臨床癥狀，增強心功能，較之單純西醫(yī)治療效果更佳，說明多巴胺微量泵入聯(lián)合通脈復(fù)力湯治療難治性心力衰竭安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。本次研究結(jié)果雖然顯示對于難治性心力衰竭患者的癥狀及體征均有一定程度的改善，但由于樣本量較小、治療時間短及經(jīng)費不足等諸多客觀因素的限制，因此存在較多的問題和不足之處，還有待于今后加大樣本量進行進一步的研究和驗證。

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