楊靜華，王 艷，王翠霞，王建玲，朱艷霞，査月芳

(1. 河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041；2. 河北省無極縣醫(yī)院，河北 無極 052400)

潛伏性結核菌感染預防性治療對母嬰結局的影響

楊靜華1，王 艷1，王翠霞1，王建玲1，朱艷霞2，査月芳1

(1. 河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041；2. 河北省無極縣醫(yī)院，河北 無極 052400)

目的探討潛伏性結核菌感染(LTBI)預防性治療對母嬰結局的影響。方法根據是否行預防性治療將120例LTBI育齡婦女分為治療組70例和對照組50例。治療組孕前及妊娠中期口服異煙肼和利福平，妊娠早期口服異煙肼及乙胺丁醇，療程3個月。對照組未給予抗結核治療。比較2組產婦預后及妊娠結局。結果治療組重癥結核、活動性結核及結核性腦膜炎的發(fā)病率及低體質量兒出生率、自然流產率、死胎率、死產率、胎兒宮內生長受限發(fā)生率均低于對照組，新生兒存活率高于對照組。結論LTBI者給予預防性治療，可防止發(fā)展為活動性肺結核及重癥結核，提高嬰兒存活率，改善妊娠結局。

潛伏性結核菌感染；妊娠；肺結核

目前全球至少有20億人存在潛伏性結核菌感染(LTBI)，2000年全國結核病流行病學調查顯示，我國每年有0.72%人發(fā)生LTBI，一般人群中31%存在LTBI，LTBI是活動性結核病的主要來源，普通人群中存在LTBI者有5%～10%的風險發(fā)展成為活動性結核病，對LTBI人群開展預防性治療是結核病控制的一項重要措施[1]。LTBI時結核菌存在于機體內，雖然不活動但有活力，當妊娠時機體免疫力低下、體內雌激素水平升高、早孕期嚴重的胃腸道反應、分娩時第二產程體力消耗、分娩后膈肌下降、肺組織擴張、產后疲勞，均易導致活動性結核病發(fā)生或使原有結核病進一步加重。多項研究顯示[2-3]，妊娠、分娩可誘發(fā)急性血行播散型肺結核、結核性腦膜炎、肺外結核。妊娠合并肺結核如能早期診斷，尤其是產前診斷，給予早期、聯(lián)合、規(guī)律、足療程抗結核治療，可降低重癥結核發(fā)生率及孕產婦死亡率，但LTBI行預防性治療對母嬰結局的影響少見文獻報道。為了解育齡婦女LTBI者胎兒發(fā)育及分娩后病情進展情況，筆者回顧性分析本院收治的120例LTBI婦女臨床資料，探討LTBI預防性治療對孕婦及妊娠結局的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2003—2013年河北省胸科醫(yī)院收治的LTBI育齡婦女120例，均有結核密切接觸史(多數為本院職工，部分為結核病住院患者的陪床家屬)。其中孕前LTBI 58例，孕期LTBI 62例(早孕50例，中期妊娠12例)；年齡18～38歲，平均26歲。結核菌素試驗(PPD)強陽性，但所有患者雙肺影像學檢查均正常(妊娠期行影像學檢查前簽署知情同意書，檢查時用鉛衣保護腹部)；且無肺外結核癥狀、體征；無低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，排除活動性結核病，確診為LTBI[4]。70例行預防性治療者為治療組，孕前38例，孕期32例；年齡22～30歲。50例因恐懼不良反應而拒絕抗結核治療為對照組，孕前20例，孕期30例；年齡23～31歲。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2治療預防性治療方法 孕前及中期妊娠者：異煙肼(西安利君制藥有限公司，國藥準字H61022499)0.3 g,1次/d頓服；利福平(無錫福祈制藥有限公司，國藥準字H10940012)0.45 g,1次/d頓服,共口服3個月。孕前者停藥3個月以上妊娠或行輔助生殖技術妊娠(1例)。早期妊娠者：異煙肼0.3 g, 1次/d頓服；乙胺丁醇(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21021909)0.75 g,1次/d頓服，共口服3個月。治療組患者在預防性治療的同時服用保肝藥護肝寧膠囊(重慶希爾安制藥有限公司，國藥準字H20040628)1.0 g，3次/d。

1.3觀察項目 ①孕期及產后3個月內癥狀、體征(包括發(fā)熱、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰、胸痛等活動性結核病的臨床表現(xiàn))、肺部DR平片檢查、痰涂片抗酸染色檢查、結核桿菌DNA測定，確定結核發(fā)生情況。②妊娠結局：自然流產、死胎、死產、胎兒宮內生長受限的發(fā)生率,低體質量出生兒的發(fā)生率,新生兒畸形、新生兒死亡率。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組結核發(fā)生情況 對照組活動性結核、血行播散型肺結核、合并結核性腦膜炎發(fā)生率高于治療組(P<0.05)。見表1。

表1 2組結核發(fā)生情況 例(%)

注：①與治療組比較,P<0.05。

2.22組妊娠結局比較 對照組嬰兒存活率低于治療組(P<0.05),低體質量出生兒多于治療組(P<0.05),自然流產率、死胎、死產率、胎兒宮內生長受限發(fā)生率均高于治療組(P均<0.05)。治療組無新生兒死亡，且存活新生兒未發(fā)現(xiàn)先天性結核病及新生兒畸形，胎盤結核-DNA檢查均為陰性，病理未發(fā)現(xiàn)結核病灶。見表2。

表2 2組妊娠結局比較 例(%)

注：①與治療組比較，P<0.05。

3 討 論

LTBI是指宿主感染了結核分枝桿菌后，由于身體抵抗力強而未致病，結核菌在宿主身體內潛伏起來呈休眠狀態(tài)，因而患者無活動性結核的臨床表現(xiàn)及影像學征象，痰涂片陰性，只是表現(xiàn)為PPD強陽性或近期由陰性轉為陽性。大多數的活動性結核是未經治療的潛伏感染的結核桿菌重新被激活所致，當機體處于免疫力低下或抑制狀態(tài)，其體內結核桿菌重新被激活的概率大幅度提高。有研究表明，人初次感染結核桿菌后，有5%～10%的感染者在2～5年內發(fā)展為有臨床表現(xiàn)的活動性結核病，其余大部分感染者成為無臨床癥狀的LTBI[5-6]。也有學者報道LTBI中10%～20%還可轉為活動結核病[7]，對ITBI者進行篩查和預防性治療是結核病控制的重要組成部分，能將潛伏性感染者后續(xù)發(fā)病風險降低90%左右[8]。我國目前一般將PPD試驗硬結直徑≥15 mm作為預防性治療的陽性標準[9]，前提是排除活動性結核。目前常用異煙肼聯(lián)合利福平，每天頓服2～3個月方案[10]。有研究顯示：對LTBI者進行6個月異煙肼治療，可減少69%的結核病發(fā)病，12個月的治療可減少93%[11]。隨后多個臨床結果證實，使用異煙肼對LTBI者進行至少6個月的預防治療,可減少后續(xù)結核發(fā)病率25%～92%[12]。

Sheriff等[13]報道妊娠婦女(孕12～40周)有26.2%～37.4%存在LTBI。妊娠和分娩后婦女免疫力低下，可使?jié)摲腥镜慕Y核桿菌重新被激活而誘發(fā)活動性結核，而患有活動性肺結核的孕婦妊娠結局不良，可致流產、早產、宮內感染，圍生期結核婦女的病死率高(30%～40%)[13]。雖然目前未見肺結核增加胎兒畸形率的相關數據, 但據多項研究報道, 妊娠合并結核患者中早產率、 小于胎齡兒、 低體質量兒、 新生兒死亡率明顯增加[14-15]。

本研究結果顯示，治療組重癥結核、活動性結核及結核性腦膜炎的發(fā)病率及低體質量兒出生率、自然流產率、死胎率、死產率、胎兒宮內生長受限發(fā)生率均低于對照組，新生兒存活率高于對照組。且存活新生兒未發(fā)現(xiàn)先天性結核病及新生兒畸形，說明行預防性治療可降低自然流產、胎兒生長受限、低出生體質量兒、新生兒死亡的發(fā)生率。妊娠早期口服異煙肼、乙胺丁醇及妊娠3個月后口服利福平未發(fā)現(xiàn)對新生兒有明顯致畸作用。

綜上所述，對于有生育要求的育齡婦女尤其是有結核病史、肺結核密切接觸史、原發(fā)不孕史的婦女在孕前或行輔助生殖技術前應常規(guī)行PPD試驗，妊娠婦女在孕檢時也常規(guī)行PPD試驗，強陽性者即LTBI者給予預防性治療，使LTBI得到控制，防止發(fā)展為活動性結核，從而使妊娠結局得到改善。

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2014年度河北省科學研究重點課題計劃(ZD 20140477)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.022

R52

B

1008-8849(2015)30-3366-02

2015-01-04