杜翠萍，崔萬明

(1. 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060；2. 大遼醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011)

聯(lián)合手術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的療效及對(duì)IL-4、INF -γ和單核細(xì)胞趨化蛋白-1的影響

杜翠萍1，崔萬明2

(1. 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060；2. 大遼醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011)

目的觀察聯(lián)合手術(shù)和單純下鼻甲部分切除術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的療效及其對(duì)白細(xì)胞介素-4(IL-4)、干擾素-γ(INF-γ)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平的影響。方法將79例變應(yīng)性鼻炎患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，觀察組34例行聯(lián)合切除術(shù)，對(duì)照組45例行下鼻甲部分切除術(shù)。3個(gè)月后觀察2組療效，治療前后癥狀、體征評(píng)分和IL-4、INF-γ和MCP-1水平變化。結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=4.401，P<0.05)。2組治療前噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分及體征評(píng)分和血清IL-4、INF-γ和MCP-1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分及體征評(píng)分和血清IL-4和MCP-1水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，血清INF-γ水平較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組降低和升高水平較對(duì)照組更為明顯(P均<0.05)。結(jié)論聯(lián)合手術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎療效確切，其機(jī)制可能與恢復(fù)機(jī)體的細(xì)胞因子平衡有關(guān)。

手術(shù)；變應(yīng)性鼻炎；白細(xì)胞介素-4；干擾素-γ；單核細(xì)胞趨化蛋白-1

變應(yīng)性鼻炎(AR)是臨床常見病其發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。目前該病主要采用藥物治療，但對(duì)于藥物治療效果不佳或不愿意長期接受藥物治療以及不能耐受藥物毒副作用的患者多考慮手術(shù)治療[2]。2012年9月—2013年4月本院采用鼻中隔黏膜剝離或鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，前組篩房開放，下鼻甲部分切除的聯(lián)合手術(shù)方式治療變應(yīng)性鼻炎患者34例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期本院門診收治的變應(yīng)性鼻炎患者79例，均符合持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①鼻癢、噴嚏、鼻塞、清涕中2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))癥狀≥4 d/周，且持續(xù)4周以上；②皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)(skin prick test, SPT)至少1種為()或()以上；③鼻分泌物涂片酸性粒細(xì)胞(伊紅美藍(lán)染色法)檢查陽性；④規(guī)范使用鼻噴激素、抗組胺藥物3個(gè)月以上療效欠佳；⑤總體主觀癥狀采用視覺模擬評(píng)分法[4-5]≥7分；⑥患者有手術(shù)的愿望；⑦患者術(shù)前均簽署書面手術(shù)知情同意書。排除未滿18周歲者，CT檢查有急慢性鼻竇炎、鼻息肉或其他占位性病變者，孕期或臨床上有嚴(yán)重的代謝、心腦血管、血液、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)等疾病者，既往對(duì)糖皮質(zhì)激素及其制劑中任何成分過敏或麻醉藥物過敏者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組：觀察組34例，男20例，女14例；年齡18～62(32.31±9.53)歲；病程2～40(8.24±7.95)年；合并鼻中隔偏曲17例，下鼻甲呈息肉樣變7例，眼癢及咽喉癢31例。對(duì)照組45例，男26例，女19例；年齡18～63(32.66±11.03)歲；病程2～40(8.56±8.01)年；合并鼻中隔偏曲23例，下鼻甲呈息肉樣變10例，眼癢及咽喉癢39例。2組性別、年齡、病程和伴發(fā)疾病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 2組術(shù)前3 d至術(shù)后3 d口服潑尼松5 mg/(kg·d)，以減輕黏膜炎癥反應(yīng)，減少術(shù)中出血；術(shù)前30 min肌肉注射血凝酶1 kIU。觀察組行聯(lián)合切除術(shù)，①鼻中隔黏膜剝離或鼻中隔黏膜下矯正術(shù)：患者取仰臥位，局麻鼻內(nèi)窺鏡下，常規(guī)鼻中隔切口分離黏軟骨膜及骨膜。如鼻中隔偏曲需矯正，行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。②開放前組篩房：于中鼻道前方進(jìn)路，去除前組篩竇黏膜及骨質(zhì)并同時(shí)開放鼻丘氣房。若中鼻道狹窄，則切除鉤突以利前組篩竇引流。③下鼻甲部分切除術(shù)：平行鼻底縱向剪開下鼻甲，形成內(nèi)外兩個(gè)瓣，分離下鼻甲骨質(zhì)。按鼻甲肥厚程度，將外側(cè)瓣楔形條狀剪除，若鼻甲骨增生，同時(shí)咬除部分骨質(zhì)。將內(nèi)外兩瓣膜拉攏縫合，若無法縫合，可直接填塞。對(duì)照組僅行下鼻甲部分切除術(shù)。2組術(shù)畢均鼻腔凡士林紗條填塞48 h，術(shù)后應(yīng)用止血藥2 d，靜滴一代頭孢菌素3 d，若頭孢類過敏者用克林霉素；術(shù)后1周拆除切口縫線；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鼻腔涂金霉素藥膏防止鼻腔干燥，應(yīng)用丙酸氟替卡松鼻噴劑(輔舒良，葛蘭素史克有限公司)，噴藥時(shí)將噴口對(duì)準(zhǔn)鼻腔的外上方，避免對(duì)準(zhǔn)鼻中隔；出院后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診1次，隨后1個(gè)月復(fù)診1次，清理鼻腔干痂，預(yù)防鼻腔粘連。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行療效觀察。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組療效。②治療前后體征及鼻癢、噴嚏、鼻塞、清涕癥狀評(píng)分。根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[3]中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，體征計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，計(jì)為3分；下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠，下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙，計(jì)為2分；鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見，計(jì)為1分。鼻癢、噴嚏、鼻塞、清涕按病情輕重分別計(jì)1，2，3分。③檢測治療前后血清白細(xì)胞介素-4(IL-4)、干擾素-γ(INF-γ)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平。采集外周靜脈血約3 mL，注入不含抗凝劑的真空采血管，放置在室溫30 min后，采用離心機(jī)以3 500 r/min的速度離心，收集血清放置在-80 ℃的冰箱中待測。采取用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自武漢博士德股份有限公司。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]根據(jù)癥狀和體征計(jì)分評(píng)定療效， 療效指數(shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無效。顯效和有效均視為有效。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=4.401，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后癥狀、體征評(píng)分比較 2組治療前噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分及體征評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組降低的水平更為明顯(P均<0.05)。見表2及表3。

表2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清IL-4、INF-γ和MCP-1水平比較 2組治療前血清IL-4、INF-γ和MCP-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后血清IL-4和MCP-1水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，INF-γ水平較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組降低和升高水平更為明顯(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后體征評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者術(shù)后48h全部撤除鼻腔填塞物，均無活動(dòng)性出血。術(shù)后1周內(nèi)下鼻甲腫脹明顯，鼻腔通氣較差，術(shù)區(qū)有較多白色偽膜及血痂。經(jīng)清理鼻腔及適當(dāng)應(yīng)用麻黃素，1周后術(shù)區(qū)偽膜及黏膜腫脹開始減輕，鼻腔通氣得到改善。2周后鼻腔干燥明顯，經(jīng)涂金霉素軟膏后緩解。對(duì)照組有2例患者未能及時(shí)復(fù)診清理鼻腔，致使鼻腔粘連，需行粘連松解術(shù)。所有患者均未出現(xiàn)如鼻中隔穿孔、鞍鼻等手術(shù)并發(fā)癥。

表4 2組治療前后IL-4、INF-γ和MCP-1水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

隨著對(duì)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制多元化的認(rèn)識(shí)，目前集中到細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)、炎性因子、內(nèi)分泌水平上，從而為尋找新的治療變應(yīng)性鼻炎方法提供了理論依據(jù)[4-5]?，F(xiàn)有的研究表明，持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎與副交感神經(jīng)興奮性異常增高有關(guān)[6]。而篩前神經(jīng)內(nèi)含有副交感神經(jīng)纖維，分布于鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁，其分布的區(qū)域是鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)和鼻腔的敏感部位，也是吸入變應(yīng)原進(jìn)入鼻腔首先到達(dá)的部位，此處受刺激后，副交感神經(jīng)纖維釋放大量的乙酰膽堿，導(dǎo)致出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等臨床癥狀[7]。前組篩房、下鼻甲、鼻中隔正是篩前神經(jīng)分布的部位，對(duì)這3個(gè)部位行手術(shù)治療，既阻斷了篩前神經(jīng)，減弱了感覺神經(jīng)的傳入作用，也減少了效應(yīng)神經(jīng)的數(shù)量[8]，從而阻斷了異常神經(jīng)反射，使局部血管的通透性下降，滲出減少，腺體分泌減少，同時(shí)去除了部分效應(yīng)組織。因篩前神經(jīng)的鼻中隔支主要分布于鼻中隔的上部[9]，故在分離鼻中隔黏軟骨膜時(shí)盡量向鼻背側(cè)分離，以達(dá)到破壞篩前神經(jīng)末梢之目的。術(shù)中要盡量保留鼻中隔軟骨，以避免術(shù)后出現(xiàn)塌鼻、鞍鼻。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后噴嚏、流涕、鼻塞和鼻癢評(píng)分均低于術(shù)前及對(duì)照組，說明聯(lián)合手術(shù)切除了部分下鼻甲組織和分離了鼻中隔黏膜，使變應(yīng)原附著部位明顯減小，鼻腔容積增大，改善了通氣。但術(shù)中不可盲目地過多切除下鼻甲，切除的范圍不應(yīng)超過其自身的1/3，因術(shù)后水腫期過后局部瘢痕攣縮，下鼻甲體積會(huì)進(jìn)一步縮小，容易導(dǎo)致干燥性鼻炎。

變應(yīng)性鼻炎患者T淋巴細(xì)胞亞群出現(xiàn)紊亂，Th1/Th2 型細(xì)胞因子比例失衡，Th2水平明顯升高，而Th1水平明顯降低，免疫反應(yīng)由Th1細(xì)胞因子為主向Th2細(xì)胞因子為主轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致了免疫炎癥因子的啟動(dòng)過程[10]。IL-4由活化的Th2淋巴細(xì)胞分泌，可抑制Th1淋巴細(xì)胞的激活，引起炎癥遞質(zhì)的大量釋放，促進(jìn)鼻黏膜的局部免疫反應(yīng)[11-12]。INF-γ主要由Th1淋巴細(xì)胞分泌，作用為抑制Th2免疫反應(yīng)，減少免疫炎癥因子的產(chǎn)生，從而減輕局部的炎癥反應(yīng)[13]。MCP-1由黏膜細(xì)胞中單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，并儲(chǔ)存在鼻黏膜中，引起嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺和介導(dǎo)黏膜的變應(yīng)性反應(yīng)，參與鼻部炎癥的過程，使鼻部的癥狀反復(fù)持續(xù)發(fā)作[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組IL-4、MCP-1水平均較治療前和對(duì)照組明顯降低，而INF-γ水平明顯升高。提示聯(lián)合手術(shù)較下鼻甲部分切除術(shù)更有利于糾正血清Th1/Th2 細(xì)胞因子失衡，減少炎癥遞質(zhì)的釋放，從而抑制鼻部局部炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療目的。

綜上所述，聯(lián)合手術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的療效確切，其機(jī)制可能與恢復(fù)機(jī)體的細(xì)胞因子平衡有關(guān)。

[1] 魏欣. 變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2011，22(10):8-12

[2] 張羅，韓德民. 變應(yīng)性鼻炎治療的進(jìn)展[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(3):72-74

[3] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì). 變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(3):166-167

[4] 黃雪琨，陳玉蓮，張富程，等.Th17/Treg細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子在變應(yīng)性鼻炎患者外周血中的表達(dá)[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2012,33(6):766-770

[5] 郝冬榮，厲紅，李為. 變應(yīng)性鼻炎兒童血清細(xì)胞因子及某些元素關(guān)系探討[J]. 中國婦幼保健,2013,28(34):5656-5657

[6] 曾強(qiáng)，盧永德，楊濱，等. 鼻內(nèi)鏡下微波熱凝副交感神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎51例[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2009，15(3):221-222

[7] 史波寧，許軍，何勇.鼻內(nèi)鏡下微波鼻腔副交感神經(jīng)阻滯治療常年變應(yīng)性鼻炎[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2004,12(2):90-91

[8] 譚國林，馬艷紅，劉更盛，等. 鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的遠(yuǎn)期臨床療效[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(6):449-454

[9] 孫東東，杜娟，彭云飛，等. 鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)、翼管神經(jīng)等離子消融治療變應(yīng)性鼻炎臨床觀察[J]. 安徽醫(yī)藥,2013,17(4):624-625

[10] Wright E D,Christodoulopoulos P,Small P,et al. Th-2 type cytokine receptors in allergic rhinitis and in response to topical steroids[J]. Laryngoscope,1999,109(4):551-556

[11] Li ZP,Yin LL,Wang H,et al. Association between promoter polymorphisms of interleukin-4 gene and allergic rhinitis risk: a meta-analysis[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2014,34(3):306-313

[12] Xu Y,Zhang JX. Interleukin-4 receptor alpha-chain polymorphisms and susceptibility to allergic rhinitis: a meta-analysis[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2014,271(8):2205-2212

[13] Marra S M,Borges R O,Alves R,et al. Spirometric parameters and levels of interferon gamma and IL-5 in induced sputum from patients with allergic rhinitis or asthma[J]. Am J Rhinol Allergy,2011,25(5):e196-e199

[14] Wang Q,Ren J,Morgan S,et al. Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) regulates macrophage cytotoxicity in abdominal aortic aneurysm[J]. PLoS One,2014,9(3):e92053

Effect in treatment of allergic rhinitis and its influence on IL-4, INF-γ and monocyte chemoattractant protein -1 of combined surgery

DU Cuiping1, CUI Wanming2

Objective It is to observe the efficacy of combined surgery and simple partial resection of inferior turbinate in patients with allergic rhinitis and their impact on the levels of interleukin -4 (IL-4), interferon -γ (INF-γ) and monocyte chemoattractant protein - 1 (MCP-1). Methods 79 patients with allergic rhinitis were divided into two groups according to surgical methods, 34 cases in observation group were treated with combined surgery and 45 cases in control group were treated with simple partial resection of inferior turbinate. The efficacy and the levels of symptom scores, IL-4, INF-γ and MCP-1 before and after treatment were observed in each group. Results The total effective rate in observation group was markedly higher than that in control group (2=4.401,P<0.05). There were no significant differences in the scores of sneezing, runny nose, nasal congestion, nasal itching, and levels of IL-4, INF-γ and MCP-1 before treatment between the both groups (allP>0.05); after treatment, the scores of sneezing, runny nose, nasal congestion , nasal itching and levels of IL-4 and MCP-1 in two groups were significantly lower than those before treatment (allP<0.01), and the lower levels in observation group were more obvious than in control group (allP<0.01); and the levels of INF-γ in two groups after treatment were significantly higher than those before the treatment (allP<0.01), and the elevated levels were more obvious in observation group than that in control group (P<0.01). Conclusion The efficacy of combined surgery is obvious in patients with allergic rhinitis; the mechanism may be related to restore the body’s balance of cytokines.

surgery; allergic rhinitis; interleukin-4; interferon-γ; monocyte chemoattractant protein-1

杜翠萍，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，從事過敏性鼻炎的研究與治療。

崔萬明,E-mail:wanmingcui@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.008

R765.21

A

1008-8849(2015)30-3331-04

2015-03-30

(1. Putuo District People’s Hospital, Shanghai 200060, China; 2. The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, Liaoning, China)