周宇明

(廣西蒼梧縣人民醫(yī)院，廣西 蒼梧 543100)

美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭療效觀察

周宇明

(廣西蒼梧縣人民醫(yī)院，廣西 蒼梧 543100)

目的 探討美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的臨床療效和安全性。方法 選取重癥心力衰竭老年患者120例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例。所有患者入院后給予常規(guī)治療，病情穩(wěn)定后對照組繼續(xù)口服美托洛爾治療，觀察組在對照組的基礎上加用厄貝沙坦氫氯噻嗪，2組均以1個月為1個療程，連用3個療程。觀察治療后臨床癥狀、NYHA心功能分級、左室射血分數(shù)(LVEF)及血清腦鈉肽(BNP)水平改善情況，并監(jiān)測治療前后血尿常規(guī)和肝腎功能，記錄不良反應發(fā)生情況。結果 觀察組有效率明顯高于對照組(2=4.226,P<0.05)；治療后2組血漿BNP水平均較治療前明顯改善(t=2.535,2.283,P均<0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(t=2.034，P<0.05)，2組均未見明顯不良反應發(fā)生。結論 美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭臨床療效顯著，且安全性高，值得臨床推廣應用。

重癥心力衰竭；老年人；美托洛爾；厄貝沙坦氫氯噻嗪

心力衰竭是臨床常見的急重癥，常見于老年人[1]。如果不能及時給予正確的治療，會嚴重威脅患者的生命安全。重癥心力衰竭老年患者需要長期藥物干預，從而改善患者的心功能，提高患者生活質量，降低病死率[2]。2011年1月—2013年10月筆者采用美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪作為干預藥物治療老年重癥心力衰竭，并與單純采用美托洛爾干預的患者進行對比，旨在為老年重癥心力衰竭提供更加有效的治療選擇，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的重癥心力衰竭老年患者120例，符合WHO關于心力衰竭的診斷標準，美國紐約心臟學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～80歲，超聲心動圖檢查示左心室擴大，左室射血分數(shù)(LVEF)≤35%，均為自愿加入本研究者。排除有嚴重狹窄性心臟瓣膜病者，嚴重腦、肺、肝、腎功能障礙者，嚴重感染、甲狀腺疾病、惡性腫瘤者，不能配合治療觀察者。脫落標準：未按照規(guī)定完成治療和隨訪觀察者；因治療期間發(fā)生的并發(fā)癥等影響療效和安全性評價者。將120例患者按照隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組60例，男24例，女36例；年齡66～79(68.65±11.27)歲；NYHA分級Ⅱ級33例，Ⅲ級27例；LVEF(29.46±4.98)%(24%～35%)；冠心病34例，高血壓性心臟病21例，擴張型心肌病5例。對照組60例，男25例，女35例；年齡65～79(69.33±10.68)歲；NYHA分級Ⅱ級32例，Ⅲ級28例；LVEF(30.14±5.06)%(25%～35%)；冠心病36例，高血壓性心臟病20例，擴張型心肌病4例。2組性別、年齡、NYHA分級、LVEF及疾病構成比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予利尿劑、強心劑及硝普鈉持續(xù)泵入等常規(guī)治療，直至癥狀緩解、病情穩(wěn)定。對照組繼續(xù)口服酒石酸美托洛爾片(商品名：倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391，25mg/片)，根據(jù)患者心功能狀況，起始口服劑量6.25～12.5mg，2次/d，1周左右調整劑量，直至最大耐受量[血壓≥90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率≥50次/min]，單次最大劑量不超過50mg。觀察組在對照組的基礎上加用厄貝沙坦氫氯噻嗪(商品名：安博諾，SanofiWinthropIndustrie，國藥準字J20080042，厄貝沙坦150mg/片，氫氯噻嗪12.5mg/片)1片/d，監(jiān)測血壓，保持收縮壓不低于100mmHg。2組均以1個月為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標 ①療效指標：治療前后NYHA心功能分級和LVEF情況。②血清腦鈉肽水平(BNP)：采用免疫熒光單克隆雙抗體夾心法監(jiān)測治療前后BNP。③安全性指標：監(jiān)測治療前后血尿常規(guī)和肝腎功能，記錄不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效評價標準 參照美國心臟病學會(ACC)制定的成人慢性心力衰竭診斷與治療指南[3]評價療效。痊愈：臨床癥狀完全緩解，NYHA分級改善2級，LVEF增大超過20%；顯效：臨床癥狀明顯好轉，NYHA分級改善2級，LVEF增大10%～20%；有效：臨床癥狀部分緩解，NYHA分級改善1級，LVEF增大小于10%；無效：臨床癥狀、NYHA分級及LVEF較治療前無明顯變化，甚至惡化?？傆行?(痊愈+顯效+無效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0版統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(2=4.226，P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組BNP水平比較 治療前2組血清BNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組血漿BNP水平均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后BNP水平比較

2.3 2組安全性比較 2組治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能檢查未見明顯異常，未發(fā)生嚴重不良反應。

3 討 論

心力衰竭是一種臨床常見急重癥，發(fā)病率為0.3%～2%，其中65歲以上的老年人占90%以上[4]。上世紀90年代中期，心力衰竭的治療模式發(fā)生一次根本性的改變，由改善血流動力學障礙過渡到拮抗神經(jīng)內分泌激素治療，并且確立了長期干預的策略[5]。20多年來，大量的臨床研究和循證醫(yī)學證據(jù)已經(jīng)充分證明了血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑治療心力衰竭的重要意義，其降低死亡風險分別可達33%和38%[6]；Ong等[7]報道單用β受體阻滯劑治療心力衰竭對心室重塑的逆轉作用優(yōu)于ACEI，即使在重癥心力衰竭的治療中首先使用β受體阻滯劑的臨床療效也不次于首先使用ACEI。Sarraf等[8]研究也證實晚期重度心力衰竭患者仍然可以從β受體阻滯劑的治療中獲得益處。但是有臨床研究發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑雖然可以有效降低心率，但是不能明顯提高LVEF，因此建議β受體阻滯劑聯(lián)用ACEI治療心力衰竭[9]。2009 年美國心臟病學會ACC制定的成人心力衰竭診斷治療指南中指出β受體阻滯劑與ACEI聯(lián)合應用，能夠更大程度的改善臨床癥狀并降低死亡風險[3]。本研究采用美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭；其中美托洛爾是一種臨床最常用的高選擇性β1受體阻滯劑，其可以減輕心肌細胞內鈣離子超負荷對心肌造成的損害，減輕水鈉潴留，從而減輕心臟負荷，緩解心力衰竭患者的臨床癥狀[10]。厄貝沙坦是一種強效的血管緊張素受體拮抗劑，氫氯噻嗪是一種利尿劑；厄貝沙坦氫氯噻嗪復合制劑中的氫氯噻嗪可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，對抗降壓作用，并降低血鉀水平。而厄貝沙坦能夠抵消由利尿劑誘發(fā)的代償機制，從而加強利尿劑的降壓效果，同時還能選擇性阻斷AT1亞型受體發(fā)揮降壓作用。另外，厄貝沙坦能夠減弱氫氯噻嗪誘發(fā)的血清尿酸升高和血鉀降低。本研究結果顯示，美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭可以明顯緩解患者癥狀，改善心功能，提高LVEF，臨床有效率明顯高于單純采用美托洛爾的患者，與楊寧[11]的研究結果相一致。同時，筆者對用藥安全性進行監(jiān)測，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥有嚴重不良反應發(fā)生，說明美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪是安全的。

ACC成人心力衰竭診斷治療指南中指出BNP水平與心力衰竭的嚴重程度(NYHA心功能分級)呈正相關。Mearns[12]對不同NYHA分級的慢性心力衰竭患者的血清BNP水平進行測定，結果顯示隨著心功能損害程度的加重，血清BNP水平呈顯著上升的趨勢，血清BNP對心力衰竭治療效果的評價有重要意義，治療有效患者的血清BNP水平較治療前明顯降低。Fox等[13]認為血清BNP是評價心力衰竭預后最好的神經(jīng)激素標志物，與LVEF等血流動力學參數(shù)相比，血清BNP是心力衰竭預后唯一的獨立預測因子。本研究結果顯示采用美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療患者的血清BNP水平明顯低于單純使用美托洛爾治療患者；進一步說明兩藥聯(lián)用的有效性。

綜上所述，美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭臨床療效顯著，安全性良好，但是本研究納入樣本數(shù)量較小，觀察時間較短，尚需擴大研究樣本數(shù)量，延長隨訪觀察時間，以觀察患者生活質量的變化和與心力衰竭有關的病死率等指標。

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