覃 歡，韋善平

(廣西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西 大化 530800)

小切口與常規(guī)切口后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較研究

覃 歡，韋善平

(廣西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西 大化 530800)

目的 比較改良小切口與常規(guī)切口后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效，以為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供參考。方法 將擬行單側(cè)全髖置換術(shù)患者隨機(jī)分為2組，觀察組采用改良小切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)，對照組采用常規(guī)切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)。對比觀察2組手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、假體位置及并發(fā)癥情況，并比較術(shù)后24周末髖關(guān)節(jié)Harris評分、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和生存質(zhì)量。結(jié)果觀察組手術(shù)切口長度短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后止痛藥用量少于對照組(P均<0.05)。2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間和假體位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后24周Harris評分、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效率及生存質(zhì)量評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6%，對照組為4%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 改良小切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)具有關(guān)節(jié)組織和神經(jīng)損傷小、出血少、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可以提高假體的穩(wěn)定性，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，保證手術(shù)成功率，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；小切口；常規(guī)切口；并發(fā)癥

嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病變的治療方法很多，目前臨床上常用的、方案比較成熟的、療效安全可靠的治療方法之一是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的入路方式中，后外側(cè)入路最常采用[2]，但其常規(guī)手術(shù)切口在獲得手術(shù)成功的同時(shí)，因手術(shù)要求充分、完全暴露關(guān)節(jié)部分，導(dǎo)致手術(shù)切口較大，對機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)中的出血量較多，疼痛較重，患者的生存質(zhì)量降低[3]。因此，如何降低手術(shù)的創(chuàng)傷受到了醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。而隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平的提高以及手術(shù)器械的改良，小切口全髖置換術(shù)得到了越來越多人的認(rèn)可[4]。2011年4月—2014年2月我院對比觀察了改良小切口和常規(guī)切口后外側(cè)入路行全髖置換術(shù)的臨床效果，旨在探討小切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院骨科收治住院、擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例，均初次行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)無異常，無嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎衰竭、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等，對此次研究知情同意書，并簽署知情同意書。其中男53例，女43例；年齡43～78(66.57±18.50) 歲；體質(zhì)量43～83(69.34±13.27)kg；股骨頸骨折39例，股骨頭壞死26例，骨關(guān)節(jié)炎19例，其他12例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為2組：觀察組50例，對照組46例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉，麻醉成功后取健側(cè)臥于手術(shù)床上，軀干冠狀面與手術(shù)床相垂直，將恥骨聯(lián)合和骶骨固定。常規(guī)消毒、鋪單、包扎小腿。觀察組采用改良小切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)，對照組采用常規(guī)切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)。

1.2.1 常規(guī)切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù) 常規(guī)切口的中心是大轉(zhuǎn)子稍偏后的部位，切口從大轉(zhuǎn)子近端至大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端，長度一般為15～20cm。該術(shù)式是將各層組織逐層切開，顯露深筋膜后進(jìn)行縱向切開，分離并松解臀大肌的股骨止點(diǎn)，暴露并做“T”形切開關(guān)節(jié)囊后將髖關(guān)節(jié)脫位、暴露小轉(zhuǎn)子，對病變股骨部分進(jìn)行處理，植入人工股骨頭假體，探查并評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。然后局部放置引流管、逐層縫合、關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 改良小切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù) 小切口后外側(cè)入路術(shù)式的中心是大轉(zhuǎn)子嵴后方的大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，切口長度多在12 cm以內(nèi)。該術(shù)式從股骨頸后側(cè)入手，將皮膚、皮下組織逐層切開后將臀大肌纖維和闊筋膜淺面進(jìn)行鈍性分離，沿臀大肌纖維走向切斷外旋肌群，分離關(guān)節(jié)囊并做“U”形切開，使髖關(guān)節(jié)脫位，在牽開器的輔助下充分暴露股骨頭，在髖臼上部和后方分別植入克氏針，將其按90°折彎以保持髖臼的持續(xù)暴露。繼續(xù)分離臀中肌后緣，切開關(guān)節(jié)囊，暴露大轉(zhuǎn)子和臀中小肌。處理股骨頸殘端，植入人工關(guān)節(jié)假體，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，依次縫合外側(cè)肌群并固定在股骨后外側(cè)的附著點(diǎn)上。創(chuàng)面止血，探查功能活動能力和穩(wěn)定性。然后局部放置引流管、逐層縫合、關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察并記錄全部患者手術(shù)切口的長度、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、假體位置、術(shù)后引流量以及術(shù)后止痛藥用量。

1.3.2 臨床療效 ①髖關(guān)節(jié)Harris評分。總分為100分，觀察患者術(shù)后24周的Harris評分。②髖關(guān)節(jié)功能。觀察術(shù)后24周時(shí)髖關(guān)節(jié)功能情況。髖關(guān)節(jié)功能改善療效評定標(biāo)準(zhǔn)：Harris評分改善率>75%為顯效，改善率>50%～75%為有效，改善率>30%～50%為改善，改善率≤30%為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③生存質(zhì)量：術(shù)后24周時(shí)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表 (WHOQOL-BREF)讓患者對自己的生存質(zhì)量、健康情況以及日?；顒舆M(jìn)行評價(jià)。該量表共26個題目，采用1～5五級評分，分值越高，患者對自己的生存質(zhì)量越滿意。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)麻痹、骨折、感染、血栓形成等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理、統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對成組設(shè)計(jì)資料的比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) 與對照組比較，觀察組手術(shù)切口長度短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后止痛藥用量均少于對照組(P均<0.05)。2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間和假體位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 臨床療效 術(shù)后24周觀察組Harris評分、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效率、生存質(zhì)量得分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)麻痹2例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率6%(3/50)；對照組術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率4%(2/46)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組無出現(xiàn)脫位患者，對照組1例患者術(shù)后1個月余發(fā)生假體后脫位。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，已成為外科手術(shù)的必然趨勢。微創(chuàng)手術(shù)的目標(biāo)是在保證以與傳統(tǒng)手術(shù)相同或更好療效的同時(shí)，盡量減少手術(shù)帶給患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷，使患者的利益最大化。微創(chuàng)手術(shù)在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的優(yōu)勢為手術(shù)切口縮小、機(jī)體組織損傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快[4-6]。

改良小切口后外側(cè)入路術(shù)式在全髖置換術(shù)中仍有一定的局限性。對于肌肉發(fā)達(dá)、過于肥胖、股骨近端被破壞、髖關(guān)節(jié)感染性、髖關(guān)節(jié)解剖有明顯異常、嚴(yán)重髖臼骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者、翻修術(shù)、需用骨水泥假體者以及既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者，改良小切口后外側(cè)入路術(shù)式的療效均不理想[7-8]。因此，本研究對有上述特點(diǎn)的患者進(jìn)行了篩選和排除，結(jié)果小切口后外側(cè)入路術(shù)式和傳統(tǒng)常規(guī)切口后外側(cè)入路術(shù)式治療后假體位置、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示2種術(shù)式的安全性相近。有報(bào)道術(shù)后深靜脈血栓與抗凝及康復(fù)運(yùn)動時(shí)間早晚有關(guān)[9]，應(yīng)注意術(shù)后規(guī)范抗凝，同時(shí)指導(dǎo)患者早期進(jìn)行肢體功能康復(fù)運(yùn)動。

在全髖置換術(shù)中，常規(guī)切口后外側(cè)入路的手術(shù)切口多在15 cm以上，而小切口全髖置換術(shù)切口長度為10～12 cm甚至更小[10]。對手術(shù)切口長度有影響的因素有很多，包括術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技術(shù)水平、手術(shù)器械的精細(xì)程度、疾病的本身病變特點(diǎn)等。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口長度明顯短于對照組。

關(guān)于手術(shù)持續(xù)時(shí)間，本研究觀察組略短于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，手術(shù)持續(xù)時(shí)間與諸多因素有關(guān)，其中最重要的因素是主刀醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)，主刀醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平越高、手術(shù)操作越熟練，手術(shù)持續(xù)時(shí)間就會越短。目前我院改良小切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)應(yīng)用較多，操作技術(shù)在不斷提高，有可能在以后手術(shù)持續(xù)時(shí)間會明顯短于傳統(tǒng)常規(guī)切口后外側(cè)入路術(shù)式。

外側(cè)入路微創(chuàng)小切口全髖置換術(shù)切口長度明顯小于傳統(tǒng)后路人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),其分離臀肌的損傷小,切斷外旋肌群少,保留部分股方肌,出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快,住院時(shí)間縮短,瘢痕小，切口外觀美[11]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)常規(guī)切口后外側(cè)入路術(shù)式比較，改良小切口后外側(cè)入路術(shù)式的術(shù)中出血量少，術(shù)后引流量少，術(shù)后止痛藥用量少。提示常規(guī)切口后外側(cè)入路術(shù)式中切開的軟組織多、對機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體組織水腫、滲出，所以術(shù)中出血量和術(shù)后引流量都多，術(shù)后止痛藥物用量也大。而小切口后外側(cè)入路術(shù)式對機(jī)體的創(chuàng)傷小，引發(fā)的術(shù)中出血和術(shù)后引流的液體量自然就少，手術(shù)帶來的痛苦小，止痛藥物的用量自然就少。

小切口因手術(shù)創(chuàng)傷小，組織損傷小，假體位置合適、切口疼痛輕，術(shù)后容易改變體位，促使患者術(shù)后容易配合早期鍛煉以增加患肢血流，促進(jìn)血液循環(huán)，對防止靜脈血栓形成起到至關(guān)重要作用，同時(shí)利于正常飲食的恢復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)快。程建華等[12]報(bào)道髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路小切口能使患者短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)日常生活功能，患者術(shù)后疼痛輕和對康復(fù)情況很滿意，住院時(shí)間短，切口小，外觀美；減少了不必要的軟組織損傷及肌肉破壞，出血量減少，感染率低，術(shù)后髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，能降低失血、畸形并發(fā)癥發(fā)生率，患者對近期效果也滿意。該手術(shù)切口下移于股骨頸下緣體表投影，與處理髖臼顯露通道一致。通過此切口入路可避免大范圍切開臀大肌，上下對稱牽開臀大肌即可很好顯露梨狀肌、上下孖肌、關(guān)節(jié)囊，從而避免了盲目牽拉及大范圍剝離所造成軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用后入路，將外旋肌群重新縫合能起到阻擋髖關(guān)節(jié)后脫位，避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮，降低后脫位率。本研究結(jié)果顯示，出院后第6個月時(shí)，改良小切口后外側(cè)入路術(shù)式的Harris評分、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效率和生活質(zhì)量量表得分均明顯高于傳統(tǒng)常規(guī)切口，提示可能與小切口后外側(cè)入路術(shù)式的手術(shù)路徑短、對機(jī)體局部的肌肉和肌腱等軟組織剝離少、對軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)后患者手術(shù)部位的疼痛輕、肢體功能康復(fù)鍛煉的時(shí)間早等因素有關(guān)。

結(jié)合文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn),微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床應(yīng)用中須注意如下幾點(diǎn):①病例的選擇。小切口顯露可應(yīng)用于大部分首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,有殘留內(nèi)置物,需經(jīng)較長的切口取出者;先天性髖關(guān)節(jié)脫位需行轉(zhuǎn)子下截骨者;陳舊骨折并關(guān)節(jié)僵硬者;二次手術(shù)特別肥胖者等則不宜采取此手術(shù)方式。②手術(shù)切口的定位。傳統(tǒng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)野廣，能同時(shí)看到髖臼和股骨部,容易掌握髖臼和股骨假體的安裝位置。而小切口人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)視野小,髖臼和股骨部同時(shí)顯露困難。而術(shù)野的暴露直接影響小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中操作[13]。因此手術(shù)切口的定位至關(guān)重要,應(yīng)把好術(shù)前定位關(guān)，嚴(yán)格依據(jù)影像學(xué)和臨床查體確定手術(shù)切口。③特殊拉鉤和成型髖臼銼的使用：術(shù)中使用特制的拉鉤能協(xié)助暴露髖臼,保留了臀中肌及屈髖肌群, 避免反復(fù)錯動,在操作間隙應(yīng)間斷放松拉鉤，適宜的拉鉤張力和拉鉤時(shí)間能避免皮膚因長時(shí)間壓迫造成術(shù)后皮緣壞死。術(shù)中暴露髖臼時(shí),要保護(hù)好后方的坐骨神經(jīng),拉鉤對后方組織壓迫可致坐骨神經(jīng)麻痹[14];由于高齡患者髖部肌肉常有萎縮,肌張力低,雖術(shù)中測試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定,術(shù)后仍可能發(fā)生脫位。本研究中,觀察組沒有出現(xiàn)脫位,對照組1例術(shù)后1個月余發(fā)生假體后脫位。

綜上所述，改良小切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)具有對關(guān)節(jié)組織和神經(jīng)的創(chuàng)傷小、出血少、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可以提高假體的穩(wěn)定性，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，保證手術(shù)成功率高，提高患者的生存質(zhì)量。術(shù)者可根據(jù)患者條件和自身臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方式，以達(dá)到最好的臨床療效。

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1008-8849(2015)10-1076-03

2014-05-04