王 桂

(海南省屯昌縣人民醫(yī)院，海南 屯昌 571600)

頭位難產(chǎn)90例分析

王 桂

(海南省屯昌縣人民醫(yī)院，海南 屯昌 571600)

目的 總結(jié)頭位難產(chǎn)的臨床發(fā)病特點(diǎn)及其發(fā)病原因，探討頭位難產(chǎn)的臨床正確處理方法。方法 回顧性分析頭位難產(chǎn)孕婦90例臨床資料，總結(jié)出頭位難產(chǎn)在臨床上的發(fā)生原因、臨床主要特點(diǎn)、分娩方式的選擇及對母嬰產(chǎn)后的影響。結(jié)果 90例患者中存在明顯頭盤不對稱7例，12例孕婦產(chǎn)前檢查結(jié)果表明骨盆存在異常(偏平骨盆6例，均小骨盆5例，骨盆畸形1例)，針對每個(gè)產(chǎn)婦具體情況采取相應(yīng)的處理方法，其中轉(zhuǎn)化為經(jīng)陰道順產(chǎn)分娩73例，17例患者采用剖宮產(chǎn)分娩。結(jié)論 通過對頭位難產(chǎn)的孕婦進(jìn)行早期診斷、早期估計(jì)、嚴(yán)密觀察，及時(shí)采取具有針對性的處理措施，可顯著降低圍產(chǎn)期孕婦頭位難產(chǎn)的發(fā)病率，對于避免或減少母嬰的損傷具有重要意義。

頭位難產(chǎn);臨床診斷;分娩;處理措施

近些年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)在臨床上的飛速發(fā)展，優(yōu)生優(yōu)育的意識在社會(huì)群體中也得到不斷的加強(qiáng)，產(chǎn)前孕期檢查的力度也在不斷增加，臨床上胎位性難產(chǎn)如橫位、臀位等異常胎位的發(fā)生率正在逐年降低。有調(diào)查研究表明，臨床分泌孕婦頭位難產(chǎn)發(fā)生率為12.56%，其發(fā)病率占總難產(chǎn)數(shù)81.63%，而所有足月妊娠的異常分娩中，頭位難產(chǎn)所占比例超過9成以上[1]。在臨床上發(fā)生頭位難產(chǎn)分娩的孕婦很難通過某種明顯的界限與正常順產(chǎn)進(jìn)行區(qū)分，除了孕檢時(shí)孕婦明顯存在骨盆狹窄等癥狀時(shí)需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦外，臨床上絕大多數(shù)難產(chǎn)的發(fā)生都需要在經(jīng)過一定時(shí)間的產(chǎn)程后才能表現(xiàn)出特定的癥狀，這往往會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)生警惕性不夠[2]。臨床上發(fā)生頭位難產(chǎn)時(shí)胎兒在通過骨盆時(shí)其頭部往往受阻，這對產(chǎn)婦和嬰兒的影響都很大，與正常分娩時(shí)相比圍產(chǎn)期的嬰兒死亡率要高出數(shù)倍，因此孕婦生產(chǎn)時(shí)對頭位難產(chǎn)及時(shí)確診并采取正確有效的處理方法是在當(dāng)前避免和降低圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病率的關(guān)鍵因素[3]。本研究回顧性分析本院2012年3月—2014年3月收治的90例頭位難產(chǎn)孕婦臨床資料，初步分析臨床上誘發(fā)頭位難產(chǎn)的主要因素及其主要的處理方式，并總結(jié)出頭位難產(chǎn)在臨床上的發(fā)生原因、臨床主要特點(diǎn)、分娩方式的選擇及對母嬰產(chǎn)后的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集上述時(shí)期我院收治的90例頭位難產(chǎn)孕婦臨床資料，年齡19～31(25.7±3.8)歲。其中初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；高直位1例，顏面位2例，前不均傾位5例，枕后位36例，枕橫位46例；剖宮產(chǎn)17例，經(jīng)陰分娩73例。不存在由于妊娠并發(fā)癥或者單純以骨盆狹窄為指征而不經(jīng)過試產(chǎn)就采用剖宮術(shù)進(jìn)行生產(chǎn)的分娩患者。

1.2 處理方法 從疾病誘發(fā)因素、采取的處理方法以及產(chǎn)后對新生兒的評分3個(gè)方面進(jìn)行回顧性分析。采用頭位分娩評分法對孕婦及胎兒的骨盆情況、方位、胎兒體形大小及孕婦的宮縮等情況進(jìn)行評分。得分低于8分者，均采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩；9～12分者，根據(jù)孕婦具體的情況采取人工破膜，靜推安定(濮陽市匯元藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025024)、間苯三酚(杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051969)，靜滴小劑量催產(chǎn)素(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020474)，對于存在枕后位或者枕橫位的孕婦通過側(cè)臥以及必要的時(shí)候采用手糾正孕婦的宮頸封閉、胎位糾正等處理，一般試產(chǎn)2～4h，最后根據(jù)頭位評分、產(chǎn)程曲線以及胎心具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?。產(chǎn)程圖型的分類方法如下：孕婦自然陰道分娩型，即Ⅰ型，主要包括正常初產(chǎn)婦正常產(chǎn)程圖；可能的分娩型，即Ⅱ型，臨床上主要包括潛伏期發(fā)生延長的圖型；可能助產(chǎn)分娩型，即Ⅲ型，臨床上主要包括發(fā)生減緩階段延長或活躍期有兩個(gè)階段延長的圖型；可能剖宮產(chǎn)分娩型，即Ⅳ型，臨床上主要包括發(fā)生潛伏期合并其他階段延長的圖型；剖宮產(chǎn)分娩型，即Ⅴ型，主要包括發(fā)生最大傾勢階段或活躍期的加速階段、胎頭下降梗阻、宮口開大梗阻圖型。

2 結(jié) 果

2.1 頭位難產(chǎn)因素分析 宮縮無力13例(14%)，軟產(chǎn)道異常15例(17%)，頭盆不稱3例(3%)，胎頭位置異常7例(8%)，面位2例(2%)，胎頭高直位1例(1%)，額位、頦位1例(1%)。

2.2 孕婦預(yù)后及新生兒評分情況 本研究對于存在宮縮乏力引起的頭位難產(chǎn)的13例孕婦采取靜滴催產(chǎn)素進(jìn)行處理后繼續(xù)進(jìn)行分娩，其中6例的產(chǎn)程較為順利，均經(jīng)過陰道進(jìn)行自然分泌；5例通過人工助產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；2例孕婦在助產(chǎn)不順情況下改用剖宮產(chǎn)。頭位難產(chǎn)預(yù)后與新生兒評分見表1。本組90例患者中產(chǎn)程圖屬于Ⅰ型產(chǎn)程68例，均經(jīng)陰道自然分娩；剩余22例孕婦的產(chǎn)程圖及其主要誘發(fā)因素、分娩方式的選擇情況見表2。

3 討 論

對于孕婦宮縮強(qiáng)弱的評估在臨產(chǎn)剛開始時(shí)是無法進(jìn)行的，主治醫(yī)生需要詳細(xì)詢問產(chǎn)婦的病史并仔細(xì)進(jìn)行產(chǎn)前身體檢查，注意孕婦是否為糖尿病患者或是否具有糖尿病史。通過產(chǎn)前測量各種徑線掌握其骨盆形狀信息，從而排除產(chǎn)婦存在軟產(chǎn)道異常以及骨產(chǎn)道形態(tài)異常等情況；通過及時(shí)檢查產(chǎn)婦宮內(nèi)情況掌握、發(fā)現(xiàn)并有效排除引起胎兒頭部發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)的因素。引起胎頭位置發(fā)生異常的胎兒自身因素包括臍帶纏繞、胎頭過大、羊水過少、臍帶過短、胎兒畸形、胎盤種植部位等。采取腹部常規(guī)檢查對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前體檢時(shí)主治醫(yī)生需要特別注意孕婦的腹型變化情況，例如是否存在跨恥征及懸垂腹陽性等情況，觀察胎兒心音的宮內(nèi)位置以及胎兒肢體伸展情況。發(fā)現(xiàn)胎兒存在枕后位情況時(shí)，往往胎兒的腹部比較容易碰到小肢體，當(dāng)出現(xiàn)胎兒的肢體與其胎背分別位于胎兒的兩側(cè)時(shí)就需要檢測和確認(rèn)是否存在枕橫位難產(chǎn)的情況。臨床上進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)主治醫(yī)生還需要觀察是否存在胎頭不銜接、高浮或延期銜接等情況。

表1 頭位難產(chǎn)孕婦的預(yù)后及產(chǎn)生新生兒評分情況 例

表2 22例不同產(chǎn)程圖型孕婦頭位難產(chǎn)的誘發(fā)因素及分娩方式 例(%)

臨床研究表明，通過陰道檢查的方法對胎兒的方位進(jìn)行診斷其結(jié)果的準(zhǔn)確率為80%～90%[4]。臨床上對胎兒頭部位置的判斷其標(biāo)準(zhǔn)主要是參考其參骨標(biāo)志、胎兒先露部的形態(tài)、照觸、囟門及顱縫的位置。在生產(chǎn)過程中當(dāng)孕婦的子宮頸口張開3～4cm時(shí)主治醫(yī)生可采用其示、中兩手指插入孕婦的子宮口達(dá)子宮腔的下部觸清胎兒頭部的形態(tài)、大小囟門的位置以及矢狀縫的位置走向，判定胎方位并確定胎頭先露部位。此外進(jìn)行陰道檢查還可判斷是否存在宮頸水腫、子宮頸口的位置異常情況以及是否存在胎膜早破情況。有報(bào)道由胎膜早破引起的難產(chǎn)率高達(dá)46.19%。由產(chǎn)婦的精神緊張所引起的潛伏期停滯較為常見，但極少數(shù)情況下也可能是由于嬰兒存在輕度的頭位位置異常所導(dǎo)致，而這些情況下出現(xiàn)的產(chǎn)程阻滯常常容易被主治醫(yī)生們所忽視，一般直到胎兒出現(xiàn)窘迫或致產(chǎn)婦衰竭等情況時(shí)才能做出明確的診斷，從而對孕婦和嬰兒都不利，臨床上應(yīng)給予重視。

臨床上常通過對孕婦的產(chǎn)程圖進(jìn)行監(jiān)控了解孕婦的產(chǎn)程進(jìn)展情況，察覺孕婦頭位難產(chǎn)的發(fā)生趨勢，是臨床上較為準(zhǔn)確和可靠的手段。不論是先露下降阻滯或者宮頸擴(kuò)張延緩的孕婦均存在先露下降延緩的難產(chǎn)傾向，如果出現(xiàn)這些異常情況時(shí)需要抓緊時(shí)間采取必要的措施進(jìn)行適當(dāng)處理。臨床上較少發(fā)生潛伏期延長，如果潛伏期超過7～8h時(shí)需要將其視為具有延長傾向，要注意骨盆入口是否存在頭盆不稱以及原發(fā)性的宮縮乏力等情況。然而，臨床上在孕婦產(chǎn)程中活躍期時(shí)表現(xiàn)出產(chǎn)程異常的概率較高。表現(xiàn)出活躍期停滯等情況時(shí)表明胎兒分娩過程中在入口處存在較為嚴(yán)重的阻力、嚴(yán)重的胎兒頭部位置異常以及明顯頭盆的不稱，例如前不均傾位、高直后位、頦后位及額位時(shí)需采用剖宮產(chǎn)的方法來結(jié)束分娩；出現(xiàn)活躍期延長時(shí)說明孕婦的宮頸功能不全，一般情況下胎頭尚能銜接，可能由于不嚴(yán)重的胎頭位置異常及輕度頭盆不稱所致，通過加強(qiáng)孕婦產(chǎn)力后還有希望能通過陰道進(jìn)行分娩[5]。出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長，胎頭位置異常(持續(xù)后位及持續(xù)橫位)和頭盆不稱(出口面及中骨盆)可單獨(dú)存在或可與活躍期延長同時(shí)存在。臨床上頭位難產(chǎn)孕婦的產(chǎn)程圖往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的異常產(chǎn)程圖型，主要包括活躍期延長、第二產(chǎn)程延長、潛伏期延長及阻滯胎頭下降延緩。結(jié)合長期的臨床實(shí)踐，筆者傾向于將第二產(chǎn)程達(dá)1.5h作為第二產(chǎn)程延長的判定標(biāo)準(zhǔn)，也作為胎兒頭部位置出現(xiàn)異常的信號，此時(shí)應(yīng)引起醫(yī)生的注意，并進(jìn)一步進(jìn)行陰道檢查從而進(jìn)行明確診斷。

頭位難產(chǎn)與有流產(chǎn)史、孕婦活動(dòng)較少、緊張情緒等因素有關(guān)。此外，體形偏肥胖且缺乏運(yùn)動(dòng)的孕婦會(huì)陰盆底的組織一般較厚，導(dǎo)致孕婦的產(chǎn)力較差，從而具有引起孕婦第二產(chǎn)程時(shí)間延長的趨勢，這種情況下通常采用注射催產(chǎn)素的方法，情況較為嚴(yán)重的孕婦甚至需要采取陰道助產(chǎn)等形式才能順利進(jìn)行分娩[6]。傳統(tǒng)診斷觀念一般認(rèn)為表現(xiàn)出先露為頭等特征的孕婦能夠安全進(jìn)行待產(chǎn)。但實(shí)際上出現(xiàn)先露為頭分娩特征的孕婦同樣也具有很多未知的危險(xiǎn)因素，主要包括產(chǎn)力異常、胎位異常、骨盆異常等。對于骨盆異常的情況可以在產(chǎn)前可進(jìn)行測量或檢查進(jìn)行診斷，但胎兒、產(chǎn)力這兩大因素往往不能在產(chǎn)前進(jìn)行確定或做出判斷。并且頭位難產(chǎn)的形成是由多種因素錯(cuò)綜復(fù)雜作用導(dǎo)致的，很少由單一因素引起，臨床上多為幾種因素同時(shí)存在，相互影響。臨床上對于存在胎兒頭部位置異常經(jīng)正常的試產(chǎn)后仍然不能轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｌノ坏漠a(chǎn)婦幾乎都轉(zhuǎn)為頭位難產(chǎn)，其能完成自然分娩的情況極為少見[7]。而胎兒頭部位置異常多伴有頭盆不對稱，這種情況下部分可徒手對胎兒頭部進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)然后再經(jīng)孕婦的陰道進(jìn)行順產(chǎn)分娩。臨床上分娩時(shí)妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)道情況是影響產(chǎn)婦分娩的諸多因素中的不可變因素，而胎兒方面因素、產(chǎn)力大小、精神心理狀態(tài)等因素屬于可變和可干預(yù)的因素，并且這些因素常相互作用、相互影響。產(chǎn)婦在產(chǎn)前往往由于存在過度的精神緊張情況，從而導(dǎo)致孕婦的大腦皮質(zhì)生理功能發(fā)生紊亂，出現(xiàn)膀胱過度充盈，睡眠質(zhì)量下降，并且過多的消耗體力，臨產(chǎn)后進(jìn)食不足，水電解質(zhì)紊亂，均易引起宮縮乏力，同時(shí)也導(dǎo)致產(chǎn)婦的神經(jīng)內(nèi)分泌情況發(fā)生較大變化：釋放兒茶酚胺，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致胎兒缺氧缺血，血壓升高，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫等[8]。本研究結(jié)果表明，對頭位難產(chǎn)孕婦進(jìn)行早期診斷、早期估計(jì)、嚴(yán)密觀察，及時(shí)采取有針對性的處理措施，可顯著降低圍生期孕婦頭位難產(chǎn)的發(fā)病率，對于避免或減少母嬰的損傷具有重要意義。

[1] 吳艷. 手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)在頭位難產(chǎn)中的應(yīng)用(附101例分析)[J]. 福建醫(yī)藥雜志,2013,35(3):48-50

[2]ParantainenJ,Palom?kiO,TalolaN,etal.Clinicalandsonographicriskfactorsandcomplicationsofshoulderdystocia-acase-controlstudywithparityandgestationalagematchedcontrols[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2014，177(49):110-114

[3] 呂全林. 體位改變配合手轉(zhuǎn)胎頭矯正頭位難產(chǎn)148例分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,2013,17(20):2613-2614

[4] 蘇秀蘭. 經(jīng)陰道徒手轉(zhuǎn)位矯治頭位難產(chǎn)150例分析[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(5):148-154

[5] 樊揪順. 宮頸封閉和改變體位處理頭位難產(chǎn)120例分析[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2006,13(7):22-23

[6] 馬琳,李榮敏,陽露. 頭位難產(chǎn)的臨床觀察和處理[J]. 大家健康：學(xué)術(shù)版,2014,8(4):297

[7] 吳智玉,邵琦. 產(chǎn)程圖結(jié)合頭位分娩評分在頭位難產(chǎn)中的應(yīng)用[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(2):155-156

[8] 李飛. 產(chǎn)程護(hù)理干預(yù)對頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響[J]. 健康研究,2013,33(6):444-446

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.024

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1008-8849(2015)14-1545-03

2014-06-05