王文慧，張鳳格，米 鑫，王雅伶

(北京市順義區(qū)婦幼保健醫(yī)院，北京 101300)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠58例臨床分析

王文慧，張鳳格，米 鑫，王雅伶

(北京市順義區(qū)婦幼保健醫(yī)院，北京 101300)

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)的臨床特點(diǎn)、早期診斷和治療方法。方法 回顧性分析58例CSP患者的臨床資料。結(jié)果CSP患者中53例(91%)有流產(chǎn)史，其中有剖宮產(chǎn)術(shù)后流產(chǎn)史44例；距剖宮產(chǎn)時(shí)間2年內(nèi)17例，2～5年10例，5年后31例。24例有停經(jīng)陰道流血史，6例有藥流后出血，4例有人工流產(chǎn)后出血。首診超聲檢查明確診斷50例，誤診8例。根據(jù)病情選擇藥物保守治療2例，人工流產(chǎn)18例，宮腔鏡治療11例，腹腔鏡治療7例，開腹病灶切除術(shù)16例，子宮次全切除術(shù)2例，介入治療2例。結(jié)論CSP發(fā)病因素除與剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)外,還與流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后時(shí)間等因素有關(guān)；停經(jīng)、陰道流血是主要癥狀，彩色超聲檢查是早期診斷CSP簡單有效的方法，應(yīng)根據(jù)不同條件選擇個(gè)體化治療方案。

子宮瘢痕妊娠；臨床表現(xiàn)；剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(cesareanscarspregnancy，CSP)是指孕卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處，并在此生長發(fā)育的特殊形式的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。既往報(bào)道CSP是一種非常罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，發(fā)病率為1/1800～1/2216[1]。近年其發(fā)病有逐年增高趨勢，原因除剖宮產(chǎn)數(shù)量增加外，也與對(duì)本病認(rèn)識(shí)診斷水平提高有關(guān)。筆者對(duì)2009年1月—2013年12月我院收治的58例CSP患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)病相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)、診斷與處理方法等進(jìn)行了探討,旨在為本病的預(yù)防、治療等提供更多的參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組58例CSP患者中2009年收治3例，2010年收治8例，2011年收治11例，2012年收治8例，2013年收治28例；年齡20～43歲，平均31.9歲；孕1～7次，平均3.4次；產(chǎn)1～3次，平均1.2次；剖宮產(chǎn)1～2次，其中4例為2次；前次剖宮產(chǎn)到此次瘢痕部位妊娠時(shí)間8個(gè)月～12年，平均5.5年；停經(jīng)時(shí)間35～115d，平均49.4d。55例有流產(chǎn)史，2例前次妊娠為CSP，有剖宮產(chǎn)術(shù)后流產(chǎn)史44例；距剖宮產(chǎn)時(shí)間2年內(nèi)17例，2～5年10例，5年后31例。24例有陰道流血史，20例無任何癥狀，6例藥物流產(chǎn)后出血，4例人工流產(chǎn)后出血，2例外院介入治療后出血，1例孕16周已可感胎動(dòng)，1例孕32周引產(chǎn)后出血、休克轉(zhuǎn)入院。

1.2 診斷情況 超聲檢查明確診斷49例，誤診為胎停育1例、早孕5例、輸卵管妊娠1例、中孕低置胎盤1例及妊娠并子宮肌瘤1例。

1.3 治療方法及結(jié)局

1.3.1 藥物治療 2例采用此法治療。1例停經(jīng)75d，血清β-HCG14485.00mIU/mL,采用甲氨蝶呤(MTX)5d療法。本例出現(xiàn)不良反應(yīng)有口腔潰瘍、惡心、嘔吐及肝酶升高(ALT170IU/L、AST132IU/L)，予以止吐、保肝治療后恢復(fù)正常；白細(xì)胞下降至3.62×109L-1,未處理。治療后24d血β-HCG下降至549.87mIU/mL出院隨診。1例診斷“胎停育”擬行清宮術(shù)，術(shù)中5min內(nèi)出血400mL，超聲提示CSP，停手術(shù)，查血清β-HCG464.74mIU/mL，48h復(fù)查血β-HCG407.10mIU/mL，予MTX50mg/m2一次肌肉注射后治愈。

1.3.2 宮腔鏡檢查確診后并清宮術(shù) 11例采用此法治療，均治愈。其中3例術(shù)中出血不止予水囊(注水10～20mL)壓迫止血好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后4d復(fù)查B超提示切口部位強(qiáng)回聲考慮不全流產(chǎn)，予MTX75mg/m2肌注后治愈，無不良反應(yīng)。

1.3.3 腹腔鏡下病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù) 7例采用此法治療。其中1例診斷子宮肌瘤合并早期妊娠擬行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)及人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中推開膀胱粘連后見子宮下段有妊娠囊鼓出而診治；1例誤診輸卵管妊娠，行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見子宮下段偏向右側(cè)闊韌帶凸起暗紫色包塊6.0cm×5.0cm，診斷CSP?；颊咝g(shù)中均于病灶旁宮體注射6IU垂體后葉素，推開膀胱，切開凸起的子宮肌層，清除病灶，修剪切口瘢痕組織，經(jīng)陰道吸宮2周，防止蛻膜殘留，減少術(shù)后出血，全層縫合子宮肌層，病灶旁注射MTX50mg預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后檢測血β-HCG下降至正常。

1.3.4 經(jīng)腹行病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù) 16例采用此方法治療，術(shù)中出血20～400mL，術(shù)后7～9d出院。

1.3.5 人工流產(chǎn)術(shù) 18例采用此方法治療。1例術(shù)前血β-HCG33995.00mIU/mL，術(shù)后未遵醫(yī)囑復(fù)查血β-HCG，陰道淋漓出血33d，術(shù)后1個(gè)月超聲示右附件區(qū)不均質(zhì)中強(qiáng)回聲包塊5.0cm×4.7cm×4.4cm，血β-HCG9586mIU/mL，以“輸卵管妊娠？”行腹腔鏡探查術(shù)確診CSP而治療。2例血β-HCG大于50000mIU/mL，予MTX肌注后行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中宮口活動(dòng)性出血，球囊注水10mL壓迫止血治愈。1例藥物流產(chǎn)后出血不止清宮后球囊注水15mL壓迫止血，術(shù)后檢測血β-HCG48h小于50%，予MTX肌肉注射治愈。5例流產(chǎn)時(shí)出血多予水囊壓迫。其余均手術(shù)成功。

1.3.6 子宮次全切除術(shù) 2例行此手術(shù)。1例孕16周終止妊娠，反復(fù)B超提示前壁胎盤，胎盤位置低，覆蓋宮頸內(nèi)口，在備血、子宮切除準(zhǔn)備及家屬充分溝通下，擬行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見宮腔空虛，胎囊位于子宮下段，剝離部分胎盤即出現(xiàn)洶涌出血，考慮胎盤植入子宮肌層，行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中出血4800mL，輸懸紅15IU、血漿1000mL。1例孕32周外院終止妊娠，產(chǎn)后胎盤滯留、出血，手取胎盤后出血不止，休克、DIC,Hb80g/L，B超提示產(chǎn)后子宮、子宮肌瘤，經(jīng)積極搶救后行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中見子宮不全破裂，部分胎盤位于切口瘢痕處。輸懸紅24IU、血漿2000mL，挽救了患者生命。

1.3.7 介入治療 外院轉(zhuǎn)入2例中1例子宮動(dòng)脈栓塞后48h行清宮術(shù)，術(shù)后2周陰道流血多，查切口處雜亂回聲3.2cm×2.4cm，予MTX+米非司酮治療，2周后再次陰道流血增多，血β-HCG下降緩慢，行腹腔鏡手術(shù)。另1例栓塞后24h行清宮術(shù)，術(shù)后持續(xù)陰道流血1個(gè)月余，查切口處低回聲1.9cm×1.8cm，血β-HCG1821.5mIU/mL，予MTX50mg/m2肌肉注射治療，1周突發(fā)陰道大量流血，急行清宮手術(shù)。1周后檢測血β-HCG下降至40mIU/mL，再次突發(fā)陰道大量流血而行經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)中見切口部位瘢痕質(zhì)地硬，4cm×4cm陳舊機(jī)化組織。

2 討 論

2.1CSP病因及臨床表現(xiàn) 目前其確切病因仍然不明，可能的原因是：①剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層生長，植入甚至穿透子宮壁。②剖宮產(chǎn)術(shù)中切口縫合錯(cuò)位、術(shù)后感染愈合不良，瘢痕組織形成縫隙空洞，滋養(yǎng)細(xì)胞易侵入子宮肌肉層生長。除此之外，剖宮產(chǎn)術(shù)后流產(chǎn)以及術(shù)后發(fā)病時(shí)間與本病有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)或5年后，CSP發(fā)病比例多，原因可能是流產(chǎn)可以損傷或加重?fù)p傷子宮內(nèi)膜。剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)切口內(nèi)平滑肌細(xì)胞少，纖維結(jié)締組織和肉芽組織多，2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，隨時(shí)間延長，子宮瘢痕肌肉化程度越差且逐漸退化。當(dāng)妊娠于瘢痕組織，由于局部血供差，易導(dǎo)致早期流產(chǎn)，常表現(xiàn)早孕期陰道流血，無明顯腹痛，容易誤診為流產(chǎn),甚至有誤診滋養(yǎng)細(xì)胞疾病報(bào)道[2]。人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)中容易發(fā)生大出血，少數(shù)病例妊娠可持續(xù)至中晚期，終止妊娠時(shí)出現(xiàn)大出血而危及生命、切除子宮。本組58例CSP與上述病史及臨床表現(xiàn)相吻合。

2.2 診斷 目前認(rèn)為彩色多普勒超聲是診斷本病的比較可靠方法，隨著陰道超聲的廣泛應(yīng)用，本病已能得到早期診斷。公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無宮腔和宮頸管妊娠證據(jù)；②妊娠囊生長在子宮峽部前壁；③約2/3患者孕囊和膀胱壁間組織厚度<0.5cm；④偶見子宮下段肌性組織斷損，孕囊突于其間[3]。對(duì)超聲有疑者可以磁共振或?qū)m腔鏡協(xié)助診斷，宮腔鏡下可見剖宮產(chǎn)切口處有孕囊或壞死組織，而宮頸管和宮腔內(nèi)無妊娠組織即可確診；磁共振能明確胎囊部位、子宮肌層的厚度，但相對(duì)宮腔鏡價(jià)格昂貴，不能同時(shí)治療是其不足之處。本病早期應(yīng)與宮頸妊娠、流產(chǎn)鑒別，中晚期應(yīng)與前置胎盤、胎盤植入鑒別。本組術(shù)前9例未明確診斷，主要還是對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠，尤其是中期妊娠及晚孕引產(chǎn)者，可能病例少見而未引起足夠重視。因此婦產(chǎn)科醫(yī)師及超聲醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)，對(duì)于有1次以上剖宮產(chǎn)史者，B超檢查宮腔內(nèi)無妊娠囊，子宮前壁下段有妊娠物應(yīng)高度懷疑CSP。在各種流產(chǎn)中出現(xiàn)大量陰道流血時(shí)，尤其下級(jí)醫(yī)院、門診轉(zhuǎn)來患者應(yīng)懷疑本病，立即詢問分娩史，復(fù)查陰道彩超，可減少誤診漏診。如瘢痕妊娠至中晚期，應(yīng)特別注意胎盤位置。Chattopadhyay首先提出兇險(xiǎn)型前置胎盤概念，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入，而植入胎盤時(shí)，由于母體-胎盤界面異常促進(jìn)胎盤分泌激素和蛋白進(jìn)入母體，故血清AFP和β-HCG異常升高，AFP>2mom時(shí),胎盤植入發(fā)生比例45%，建議兇險(xiǎn)型前置胎盤可能者行血清AFP檢查[4]。但也有資料顯示中孕期胎盤植入通常在胎兒娩出后診斷，存在滯后性，應(yīng)重視引產(chǎn)后的隨診以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入的可能[5]。

2.3 治療方法CSP至今尚沒有規(guī)范化治療方案，原則上應(yīng)盡量保留患者的生育功能。主要治療方法有藥物保守治療、人工流產(chǎn)術(shù)(清宮術(shù))、手術(shù)切除病灶(開腹、腹腔鏡、宮腔鏡，近年有經(jīng)陰道手術(shù))、子宮切除術(shù)、介入治療+藥物或介入+手術(shù)等幾大類[6]。

2.3.1 藥物治療 這是一種非侵入性的治療方法，多在妊娠早期應(yīng)用。主要適用于病情平穩(wěn),血β-HCG較低、出血不多者，尚沒有明確指征。目前主要藥物為MTX，MTX保守治療CSP國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多、成功率高，用法包括全身用藥、宮頸用藥和孕囊內(nèi)注射局部用藥等，治療后檢測并隨訪血β-HCG直至正常。住院時(shí)間長、有失敗可能是藥物治療不足之處。筆者認(rèn)為CSP保守治療指征不應(yīng)等同于輸卵管妊娠，因瘢痕妊娠部位條件不同于輸卵管妊娠，CSP尚可妊娠至中晚期，外出血可以及時(shí)觀察到，故CSP保守治療血β-HCG指標(biāo)可適當(dāng)高于輸卵管妊娠保守治療。因病例少，臨床還需觀察探索。

2.3.2 人工流產(chǎn)或清宮術(shù)Vial等[7]提出瘢痕妊娠有2種不同形式：一種為外生型，孕囊向子宮肌層生長，孕早期即可出現(xiàn)出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大；另一種是內(nèi)生型，孕囊向子宮腔生長，有繼續(xù)妊娠至妊娠中晚期可能。內(nèi)生型者結(jié)合血β-HCG和病灶處子宮壁厚度可選擇超聲監(jiān)視下清宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中應(yīng)防止大出血，少量出血可球囊注水10～20mL壓迫止血，術(shù)后檢測血β-HCG，如48h下降小于50%，予MTX肌肉注射治療。對(duì)血β-HCG>50000mIU/mL者，術(shù)前3d予MTX50mg/m2肌肉注射治療。術(shù)中不能強(qiáng)求清凈，出血多而不止者盡快手術(shù)治療。本組18例中1例失敗最終腹腔鏡手術(shù)治療，可能與血β-HCG高有關(guān)。血β-HCG高者可治療前或后輔以藥物治療。

2.3.3 手術(shù)治療 主要方法有開腹和腹腔鏡局部病灶切除、宮腔鏡手術(shù)和子宮切除術(shù)。近年也有經(jīng)陰道病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)報(bào)道，適于那些陰式手術(shù)嫻熟者。手術(shù)治療能迅速清除病灶，縮短β-HCG恢復(fù)的時(shí)間，治療徹底。宮、腹腔鏡微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，其中藥物+宮腔鏡刮宮+水囊壓迫是一種值得推廣的方法[8]。宮腔鏡主要適于內(nèi)生型者，可以減少盲目刮宮引起的大出血，避免宮腔其他部位內(nèi)膜損傷，電凝止血可減少術(shù)中術(shù)后出血，同時(shí)可明確是否完全流產(chǎn)，術(shù)后檢測血β-HCG下降不滿意或者B超提示不全流產(chǎn)者可加藥物治療。而腹腔鏡和開腹手術(shù)主要適于外生型者[9]，可完全清除病灶，同時(shí)切除舊瘢痕，修復(fù)切口，矯正子宮憩室[10]，有利于防止再次CSP。故目前主張有條件者應(yīng)首選宮、腹腔鏡手術(shù)。對(duì)有再次妊娠要求者，筆者支持經(jīng)腹部手術(shù)，瘢痕切除完全、切口對(duì)合完美。對(duì)于難以控制的陰道出血，介入治療失敗或無介入條件及年齡較大完成生育者，可選子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)適用于胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)出血量多的情況，如為經(jīng)產(chǎn)婦、有剖宮產(chǎn)史尤其植入在原切口部位、出血洶涌者，應(yīng)果斷地行子宮切除術(shù)。保守治療適用于胎盤植入面積小、表淺、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者，有生育要求者可采用局部挖除、局部腸線縫扎止血、宮腔填塞紗條壓迫止血等方法[10]。胎盤植入手術(shù)注意子宮切口盡量避開胎盤，不要試圖剝離胎盤，必要時(shí)可子宮后壁切口取胎后切除子宮，以防難以控制的大出血。

2.3.4 介入治療 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)適用于大部分病例，尤其是那些需要保留子宮、大出血者，常與MTX、清宮術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡或開腹手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。介入治療能有效控制CSP大出血；與MTX合用，局部藥物濃度高，可縮短治療周期，減少化療不良反應(yīng)，減少各種手術(shù)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)。胎盤植入者手術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有保留子宮可能，可于栓塞后24～48h行清宮術(shù)。有資料分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+MTX可作為既能保留子宮又能有效止血的首選治療CSP方法[11]。本組中2例最終手術(shù)治療，可能與首次清宮不全、藥物治療晚有關(guān)(1例2周后、1例5周后)。術(shù)后予常規(guī)預(yù)防或根據(jù)血β-HCG給予及時(shí)藥物治療有助于治療成功。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)需要設(shè)備和技術(shù)的支持，基層醫(yī)院受限。對(duì)于有胎盤植入高危因素的病例，無子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)條件，無論施行何種分娩方式，均應(yīng)做好產(chǎn)時(shí)或術(shù)中大出血的準(zhǔn)備，包括技術(shù)力量的準(zhǔn)備和充足血源的準(zhǔn)備，無條件者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。

總之，CSP目前已絕非罕見病例，降低剖宮產(chǎn)率及提高手術(shù)技巧、減少刮宮流產(chǎn)是預(yù)防CSP的重點(diǎn)。該病臨床表現(xiàn)無特殊性，剖宮產(chǎn)病史是關(guān)鍵，盡早行陰道超聲檢查，以早發(fā)現(xiàn)早治療，禁止盲目清宮，根據(jù)不同條件選擇個(gè)體化治療方案。中晚期病例處理棘手，應(yīng)特別注意胎盤植入可能。

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2014-05-30