王福亮，劉東玉

(山東省單縣南城人民醫(yī)院,山東 單縣 274300)

左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的中西醫(yī)治療進(jìn)展

王福亮，劉東玉

(山東省單縣南城人民醫(yī)院,山東 單縣 274300)

左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭；中西醫(yī)；臨床治療

心力衰竭(心衰)是臨床常見的慢性心臟疾病，也是各類心血管疾病通常隨病程逐漸發(fā)展而出現(xiàn)的終末期階段，對患者的機體與生活影響極大，且常威脅到患者生命。臨床上根據(jù)心衰時左心室收縮功能是否出現(xiàn)異常，將心衰分為左心室射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(HFREF)與左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭(HFNEF)，后者曾被稱為舒張性心力衰竭，在心衰患者中約占有40%[1-2]。對該病的治療用藥與方案一直在不斷的探討中，目前仍沒有療效確切、穩(wěn)定的特效藥物與標(biāo)準(zhǔn)方案，同時近年來發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對該病亦有理想的治療效果，且能夠與西醫(yī)藥相輔相成形成協(xié)同治療作用，進(jìn)一步的提高臨床療效。本文現(xiàn)將近年來HFNEF的臨床中西醫(yī)認(rèn)識與治療進(jìn)展情況綜述如下。

1 HFNEF的西醫(yī)臨床認(rèn)識

1.1 HFNEF概念 心力衰竭通常以組織水腫、灌注不足為主要典型體現(xiàn)的一種臨床綜合征，在傳統(tǒng)臨床上并沒有HFNEF概念，主要是指心臟的收縮能力減弱，而不能將靜脈回流血液予以有效排出，引起靜脈淤血而外周組織缺血的癥狀。從1984年Doughterty等第一次對左心室收縮功能正常(射血分?jǐn)?shù)正常)的心力衰竭患者進(jìn)行報道以來，臨床才開始對單純舒張功能障礙的心力衰竭得以認(rèn)識并加大關(guān)注、研究力度[3]。這類患者通常沒有收縮功能的減弱，在臨床上也沒有相應(yīng)的典型心衰表現(xiàn)，通常診斷較難，容易發(fā)生誤診，主要以舒張功能作為評估、診斷的標(biāo)準(zhǔn)，故將其稱為舒張性心力衰竭。但近年有相關(guān)研究顯示，這類心衰竭患者的心臟收縮功能并非完全正常，與舒張功能均會出現(xiàn)異常，因此使用左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰進(jìn)行表述更為確切[4]。目前各學(xué)術(shù)機構(gòu)與不同的學(xué)者對于該病的稱呼仍沒有統(tǒng)一的意見，因此將具有心衰體征、癥狀，而左室射血分?jǐn)?shù)接近正常，心室充盈壓升高，形成體/肺循環(huán)的淤血等臨床綜合征(排除其他的瓣膜性心臟病)，統(tǒng)稱為HFNEF。

1.2 HFNEF病因與發(fā)病機制 HFNEF是多數(shù)心血管疾病病程逐漸發(fā)展到終末期所出現(xiàn)的臨床狀態(tài)，心室松弛性、僵硬度、充盈不良等諸多因素均可引起HFNEF，故引起HFNEF的病因較多，其中較為常見的包括：主動脈瓣、二尖瓣或三尖瓣狹窄、左心室肥厚(包括高血壓性)、肥厚性心肌病、冠心病、心內(nèi)膜/心肌纖維化、心包積液、縮窄性心包炎、限制性心肌病、心肌淀粉樣變性等。而患者年齡的增長，心肌逐漸老化、順應(yīng)性降低，也是引起HFNEF的主要原因之一[5]。對于HFNEF的發(fā)病機制目前臨床上尚未完全研究明確，可以將其機制主要歸納為心肌因素與心肌外因素。心肌因素包括有心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷導(dǎo)致心肌細(xì)胞無法正常舒張，心肌細(xì)胞骨架發(fā)生改變影響心肌的僵硬度與舒張功能，心肌能量生成障礙導(dǎo)致其缺乏能量以滿足心肌舒張的消耗，細(xì)胞外基質(zhì)如纖維蛋白的改變、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到長期或急性激活等影響舒張功能；心肌外因素則包括心包結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變，血液動力學(xué)出現(xiàn)負(fù)荷異常等。

1.3 HFNEF臨床表現(xiàn)與診斷 心力衰竭的主要臨床癥狀與體征包括患者容易疲勞及出現(xiàn)勞累性呼吸困難，肺部可聞及啰音，肺水腫、肝臟腫大且可伴有雙下肢的水腫。由于左室出現(xiàn)舒張功能障礙而導(dǎo)致左房靜脈回流不暢、負(fù)荷過大，肺毛細(xì)血管壓隨之升高而形成肺水腫及肺淤血。而因為在HFNEF早期可形成肺淤血，故通常氣短是最先出現(xiàn)的癥狀；而由于血管舒張功能降低、心排出量減少、骨骼肌出現(xiàn)代謝異常，故通常肌肉疲勞會成為首發(fā)癥狀[6]。HFNEF與HFREF的臨床癥狀與體征較為相似，以上臨床征象與表現(xiàn)在HFREF也有體現(xiàn)，因此對于HFEEF臨床診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而這兩種疾病的診斷與鑒別缺乏特異性，單從臨床詢問病史與體格檢查中難以對其進(jìn)行鑒別，故在臨床上常會出現(xiàn)誤診。目前我國對該病的診斷依據(jù)主要包括：明確的左室充血性心衰臨床表現(xiàn)，檢體未見心界擴大或僅有輕微的擴大，X射線胸片顯示肺淤血明顯但心臟影響基本正常，心電圖與多普勒超聲檢查顯示舒張功能異常而收縮功能正常，提示左室有舒張功能障礙，心血管造影檢查可見左室射血分?jǐn)?shù)正常、左室壓力降低速率變慢等。

2 HFNEF西醫(yī)臨床治療

目前西醫(yī)臨床上尚沒有對HFNEF療效確切的特效藥物與標(biāo)準(zhǔn)方案，醫(yī)師通常根據(jù)臨床經(jīng)驗使用相關(guān)藥物緩解癥狀，去除病因，改善機體狀況。臨床治療的原則遵循：緩解肺充血、淤血狀況；積極去除相關(guān)誘因，如改善心肌缺血、控制血壓等；控制房顫、減慢心率，盡量恢復(fù)正常的心律；松弛心肌、消退其纖維化，促使心肌肥厚逆轉(zhuǎn)等。具體用藥包括如下幾個方面。

2.1 鈣離子通道阻滯劑 常用藥物包括氨氯地平、維拉帕米等，此類藥物具有負(fù)性的肌力作用，能夠降低心率，使心肌耗氧量降低并增進(jìn)舒張期充盈，并減緩心肌的細(xì)胞傳導(dǎo)，使其活動異常非均一性得到改善，促進(jìn)心肌協(xié)調(diào)收縮與舒張關(guān)系[7]。同時能夠作用于血管使外周血管與冠狀動脈等有效擴張，緩解心臟的負(fù)荷、增強對心肌的供血，可以顯著改善心臟舒張功能，因此常用于治療HFNEF。

2.2 β受體阻滯劑 常用藥物包括卡維地洛、美托洛爾等，該類藥物能夠降低心率，同時延長舒張期，以使舒張末期容量增加、促進(jìn)左室充盈；其具有負(fù)性肌力作用，可以減少心肌的耗氧量，減輕心肌缺血狀態(tài)并使其活動異常非均一性得到改善；對交感神經(jīng)所刺激形成的血管收縮效果進(jìn)行抑制以緩解心臟的后負(fù)荷；對兒茶酚胺損傷心肌或造成局灶性壞死進(jìn)行阻止。

2.3 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 常用藥物包括ARB類醛固酮、坎地沙坦以及ACEI類卡托普利等。腎素-血管緊張素系統(tǒng)能夠?qū)φ{(diào)節(jié)心室舒張期松弛起到影響作用，ARB與ACEI在對血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)的同時也可以對心肌形成直接的作用，其效果能夠改善心肌彈性并促使左室肥厚逆轉(zhuǎn)，從而在心肌水平上對心室的舒張功能進(jìn)行改善[8]。

2.4 利尿劑 該類藥物對機體產(chǎn)生利尿作用，并以此縮減血容量，降低回心血量，減輕心臟負(fù)荷，并緩解左房壓力與肺毛細(xì)血管壓力，改善肺淤血癥狀，對于肺淤血甚至有因左室舒張期壓力升高引起肺水腫傾向的患者而言較為有利；但該藥物應(yīng)用過量，可導(dǎo)致左室舒張期的壓力過度降低，心排血量與左室的舒張末期容量均顯著減少，而促使病情加重。因此在臨床上通常只當(dāng)肺毛細(xì)血管壓力過高，而具有肺水腫傾向時，才會短時間內(nèi)合理的應(yīng)用適量利尿劑進(jìn)行治療[9]。

2.5 血管擴張劑 該類藥物能夠擴張小靜脈，降低前負(fù)荷、減少回心血量，進(jìn)而產(chǎn)生與利尿劑類似的緩解左房與肺血管壓力的作用。其對于機體的作用也與利尿劑一樣分為兩方面，應(yīng)用得當(dāng)則有利于病情緩解，使用過量則可加重病情。因此對于射血分?jǐn)?shù)正常的左室舒張功能障礙，受高血壓等影響而出現(xiàn)后負(fù)荷的明顯增加且已影響到左室的舒張功能時可以應(yīng)用該類藥物，否則對心泵能力沒有益處。

3 HFNEF中醫(yī)臨床認(rèn)識

3.1 病癥 目前在中醫(yī)領(lǐng)域HFNEF作為一個全新概念并沒有具體的中醫(yī)證名能夠準(zhǔn)確的涵蓋其所有臨床癥狀與體征，且對于早期的HFNEF而言，其心功能尚為可代償期，左室射血分?jǐn)?shù)正常而沒有明顯的臨床癥狀，因此也多無法有效辨證。因此部分學(xué)者主張對HFNEF進(jìn)行分期辨證[10]，如在早期可代償期沒有癥狀、體征，則可按照臨床所見的原發(fā)病癥狀予以辨證；而當(dāng)病情逐漸發(fā)展，發(fā)生肺淤血而引起的胸悶、心悸等病癥時則歸屬于喘證、心悸、痰飲范疇；病情發(fā)展到晚期，體循環(huán)淤血而引起水腫、下肢水腫等病癥，則歸屬于血證、水腫范疇進(jìn)行辨證施治。

3.2 病因病機 通常臨床上對該病的理解主要為涉及多個因素的慢性病理生理過程，受到素體的情志、體質(zhì)、勞欲、飲食等多個方面因素相互交叉影響而致。論其發(fā)病病因，內(nèi)因為素體的稟賦不足、陰陽偏頗而臟腑虧損等；而外因則為受到情志刺激、疲勞過度或飲食不節(jié)等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理因素主要為瘀、虛、痰飲，而其病位主要在心腎[11]。綜合近年來對HFNEF的中醫(yī)研究，可以判斷其本質(zhì)為本虛，稟賦不足而外邪痹心，或用心過度而勞傷六極，以致日久不復(fù)、心陽衰竭，氣血運行瘀滯，氣陽虛損而無法鼓動營血，無法運化水濕、水濕內(nèi)生而成痰飲；外感勞倦太過、受外邪侵襲或情志刺激等可誘發(fā)病情加重。

4 HFNEF中醫(yī)藥辨證施治

4.1 自擬經(jīng)驗方

4.1.1 益氣養(yǎng)陰 祝興超等[12]在對HFNEF患者進(jìn)行分組治療中，對照組用常規(guī)西藥進(jìn)行治療，而觀察組則加用參蘭湯(包含水蛭、黨參、五味子、澤蘭等)聯(lián)合治療，治療2周后腦鈉肽指標(biāo)水平與超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)均有顯著改善，且觀察組改善效果更為明顯，說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參蘭湯可以進(jìn)一步提高臨床療效。劉亮亮[13]將舒張性心衰患者隨機進(jìn)行分組，對照組常規(guī)應(yīng)用西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用心衰Ⅰ號方(藥物成分主要為麥冬、蒲黃、黃芪、山茱萸等)進(jìn)行治療，治療4周后，治療組癥狀、體征評分與心功能評分改善程度明顯優(yōu)于對照組，且6min步行試驗結(jié)果更為理想，表明心衰Ⅰ號方對氣陰兩虛型舒張性心衰具有顯著且確切的臨床療效。

4.1.2 益氣溫陽 江宏革[14]隨機將臨床收治的HFNEF患者分為2組，常規(guī)組使用常規(guī)西藥進(jìn)行治療，中西醫(yī)結(jié)合組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用自擬的溫陽化水湯(主要成分包括茯苓、芍藥、白術(shù)、附子、生姜等)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。而游茂等[15]通過對2組患者的臨床治療效果進(jìn)行對比，對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用益氣溫陽湯(主要包括黨參、附子、炙黃芪等)治療，通過對比發(fā)現(xiàn)益氣溫陽湯對心腎陽虛型慢性心衰具有明顯且確切的療效。

4.1.3 活血化痰 張信義[16]依照活血化痰法對治療組的房顫合并心衰患者加用化痰復(fù)脈湯(主要藥物成分為赤芍、丹參、半夏、生曬參、桃仁、阿膠、紅花、桂枝等)進(jìn)行治療，對比常規(guī)西藥治療患者，發(fā)現(xiàn)該中藥湯劑能夠明顯減少房顫發(fā)作，提高臨床療效。楊小青[17]將慢性心力衰竭心功能在Ⅰ～Ⅱ級的患者隨機分為2組，對照組使用西藥常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用參附活血化痰飲進(jìn)行治療，對比觀察發(fā)現(xiàn)，治療后2組血清腦鈉肽水平均有明顯改善，且觀察組改善效果更為顯著，其治療有效率也顯著高于對照組(P<0.05)，提示活血化痰飲對心衰患者具有良好的治療效果。

4.2 中成藥與注射劑

4.2.1 中成藥 張穎莉等[18]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益心舒膠囊(主要成分為丹參、人參、五味子、麥冬等)對舒張性心衰患者進(jìn)行聯(lián)合治療，與單純西藥常規(guī)治療對比，治療后中醫(yī)癥狀積分、超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)及6min步行試驗結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組，提示益心舒膠囊對舒張性心衰具有明顯的治療效果。廖榮德[19]對舒張性心衰治療組患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊(主要成分為人參、蜈蚣、全蝎、水蛭等)，對比觀察發(fā)現(xiàn)治療后臨床癥狀與體征、中醫(yī)癥候積分、心功能分級等均有明顯改善，且改善程度由于單用西藥治療，顯示通心絡(luò)膠囊能夠有效治療舒張性心衰，提高患者生活質(zhì)量。

4.2.2 注射劑 李巧章[20]將舒張性心衰患者分為2組，對照組應(yīng)用西藥常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用參麥注射液進(jìn)行聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)治療后血漿末端腦鈉肽前體水平降低程度明顯多于對照組，而治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。而吳林生等[21]對部分舒張性心衰患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用丹參多酚酸鹽針與參麥注射液進(jìn)行聯(lián)合治療，對比單純西藥常規(guī)治療發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組對于舒張性心衰治療效果確切且更為理想，其左室舒張功能的改善程度與腦鈉肽水平的降低程度均較單純西藥組更為顯著。

5 展 望

HFNEF是主要的慢性心力衰竭類型之一，也是多種心血管疾病發(fā)展到終末期的主要轉(zhuǎn)歸方向，作為嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病之一，具有較高的發(fā)病率與病死率。以往該病因缺乏明顯癥狀而容易被誤診影響治療，隨著臨床診斷技術(shù)與器械的不斷升級、完善，對該病的診斷能力逐漸增強，可以在病程早期及時的發(fā)現(xiàn)并采取積極的治療措施，有效地提高了治療效果及預(yù)后。目前對于HFNEF的臨床治療尚沒有療效確切的藥物與標(biāo)準(zhǔn)的方案，西醫(yī)對該病的研究時間比較早，主要以其積累的研究經(jīng)驗進(jìn)行用藥，逐漸形成了主要的幾種治療藥物并根據(jù)其使用適應(yīng)證、禁忌證實施聯(lián)合用藥方案。但在臨床應(yīng)用中仍無法有效保障效果。中醫(yī)在該病的研究尚處于初期，認(rèn)識時間較短，沒有形成統(tǒng)一而明確的臨床辨證施治標(biāo)準(zhǔn)，部分成果均為醫(yī)師自身的經(jīng)驗嘗試，而無法通過嚴(yán)格論證形成肯定的治療方案。但中醫(yī)施治結(jié)合西藥治療所形成的良好療效，對患者臨床癥狀、體征及相關(guān)指標(biāo)水平形成的明顯改善，均提示了中醫(yī)治療對HFNEF的重要作用。臨床中應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步的展開對HFNEF的相關(guān)研究，深入探討該病的中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)，通過中西醫(yī)結(jié)合施治提高臨床治療效果。

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2014-09-05