孫良,王磊,于龍飛

1.長(zhǎng)春市第二醫(yī)院,吉林長(zhǎng)春 130000;2.長(zhǎng)春市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，吉林長(zhǎng)春 130000;3.吉林省春光康復(fù)醫(yī)院,吉林長(zhǎng)春130012

心血管疾病與糖尿病均是威脅人類健康的常見的疾病,根據(jù)WHO(世界衛(wèi)生組織)的報(bào)告,預(yù)計(jì)2025年,全球糖尿病患者將超過(guò)3.8億。大量的臨床實(shí)踐顯示,心血管疾病與糖尿病大多發(fā)生在同一個(gè)體中,有研究表明,冠心病是糖尿病的高危因素,而糖尿病又是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,二者的相關(guān)性已得到研究的證實(shí)。通過(guò)對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得知,心梗是糖尿病患者最主要的死亡原因,兒糖尿病合并心肌梗死的患者發(fā)生心律失常以及猝死的幾率均較高。盡管目前臨床已經(jīng)加強(qiáng)了對(duì)心血管疾病和糖尿病之間的研究,但是當(dāng)前研究的重點(diǎn)主要是心臟血管和心肌方面疾病與糖尿病的關(guān)系,而對(duì)心律失常和糖尿病的關(guān)系研究和報(bào)道還非常有限。該文選取2012年2月—2014年8月在該院內(nèi)分泌科救治的2型糖尿病患者病例做研究分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年2月—2014年2月,兩年間在該院救治的2型糖尿病患者中選取280例進(jìn)行研究,并且所選取的患者符合診斷2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)低血糖、糖耐量減低和其他類型的糖尿病患者做出排除。患者中合并有高血壓的有114位,合并有冠心病的有14位。觀察心電圖,以心律是否失常為準(zhǔn),將其分為兩組,一組為未見心律失?；颊?12位,稱為對(duì)照組,一組為見心律失?；颊?8位,稱為觀察組。觀察組中男 54 例,女14例,年齡 52~79(66.2±12.1)歲；對(duì)照組中男 142 例,女70 例,年齡 41~63(52.1±11.1)歲。

1.2 方法

將包括年齡、性別、身高。BMI指數(shù)、高血壓病程、糖尿病病程以及冠心病病程在內(nèi)的基本資料和血壓參數(shù)、血糖參數(shù)以及血脂參數(shù)等兩組患者的臨床資料通過(guò)有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做出研究和統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

在兩組2型糖尿病患者中,其中的68例為合并心律失常患者,可見發(fā)生心律失常的幾率是24.3%。根據(jù)Logistic 回歸方程,對(duì)比兩組患者的血糖、血壓、血脂參數(shù)和基本臨床資料可以發(fā)現(xiàn),在年齡、高血壓、糖尿病、冠心病病程和BMI指數(shù)方面,觀察組的患者比對(duì)照組患者明顯要高,其中觀察組的糖尿病病程、高血壓病程、冠心病病程分別高于對(duì)照組的80%、120%、500%,其他參數(shù)幾乎不變,P<0.05,詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

觀察組(68) 對(duì)照組(212) P病人基本資料年齡(歲) 67±12 52±11 <0.05 BMI指數(shù) 26±4 23±3 <0.05患糖尿病年限(年) 7.4±2.4 4.1±1.2 <0.05患高血壓年限(年) 4.6±2.2 2.1±1.1 <0.05患冠心病年限(年) 1.2±0.8 0.2±0.1 <0.05

3 討論

糖尿病患者發(fā)生心律失常主要與糖尿病患者的自主神經(jīng)損傷有關(guān)。糖尿病患者的典型臨床癥狀就是血液中的血糖濃度過(guò)高,血液中的血糖濃度過(guò)高涉及到機(jī)體內(nèi)的能量代謝,進(jìn)而會(huì)影響到機(jī)體各組織與器官的生理功能。因?yàn)?人類機(jī)體組織每個(gè)細(xì)胞之中都在不停進(jìn)行生化反應(yīng),這些反應(yīng)都離不開能量的參與,所以,機(jī)體內(nèi)的血糖水平會(huì)影響機(jī)體的各個(gè)組織與器官,其中最長(zhǎng)的受累的就是血液循環(huán)系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng),這也是糖尿病患者的最常見的并發(fā)癥是心血管疾病的原因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,機(jī)體內(nèi)血糖水平過(guò)高會(huì)對(duì)交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷,但是對(duì)副交感神經(jīng)的損傷較早也較重。動(dòng)物模擬實(shí)驗(yàn)研究中糖尿病心肌在電鏡下,交感神經(jīng)以及迷走神經(jīng)損常呈現(xiàn)為病變,部分病變的心肌可有軸索變性,亦可見軸索的神經(jīng)微絲溶解以及小泡性膜狀細(xì)胞器出現(xiàn),同時(shí),神經(jīng)膜細(xì)胞的基底膜有增厚的病理改變,有的細(xì)胞質(zhì)中會(huì)有較大的空泡、多層脂質(zhì)沉積的包涵物以及無(wú)膜包裹的糖原顆粒,也會(huì)有增生的神經(jīng)膜細(xì)胞呈現(xiàn)出典型的洋蔥球樣改變;增生的神經(jīng)纖維亦可見。因此,有相當(dāng)一部分學(xué)者認(rèn)為自主神經(jīng)變性及異常再生是糖尿病心臟損害的重要原因。也有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠模型中心臟神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá)異,同時(shí)外源性NGF可增加GAP43的半衰期,增加受損的去甲腎上腺素能神經(jīng)元GAP43表達(dá)。自主神經(jīng)損傷與心率失常的之間存在必然的聯(lián)系。糖尿病自主神經(jīng)病變多表現(xiàn)為迷走神經(jīng)活性降低以及交感神經(jīng)活性的增強(qiáng),在交感迷走平衡中交感神經(jīng)活性處于相對(duì)主導(dǎo)的地位,降低心肌電穩(wěn)定性,通過(guò)延長(zhǎng)和縮短不同部位心室的不應(yīng)期而增加其離散度,導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng),進(jìn)而使心室復(fù)極增加,且增加具有不均一性的特點(diǎn),最終導(dǎo)致室性心律失常甚至心源性碎死的發(fā)生。綜上所述,導(dǎo)致室性心律失常的主要原因是心臟自主神經(jīng)異常改變。交感神經(jīng)系統(tǒng)在重癥心律失常的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用,交感神經(jīng)活性增加,會(huì)降低室顫閉值,進(jìn)而導(dǎo)致心律失?；蛩樗?而迷走神經(jīng)活性增加則會(huì)使交感神經(jīng)對(duì)心室肌復(fù)極的影響受到抵抗,進(jìn)而使交感神經(jīng)的活性受到抑制而延長(zhǎng)心室不應(yīng)期,提高室顫閡值,從而達(dá)到保護(hù)心臟的目的。糖尿病導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生率增加可能與以下因素有關(guān):①交感神經(jīng)支配異常:在正常心臟組織中交感神經(jīng)就表現(xiàn)出交感神經(jīng)支配及功能的不對(duì)稱性,而糖尿病會(huì)使心臟梗死周邊、室間隔、左室游離壁和右心室TH陽(yáng)性神經(jīng)纖維密度減少,進(jìn)而使交感神經(jīng)支配失衡,從而加重了交感神經(jīng)支配的非均質(zhì)性,導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮時(shí)兒茶酚胺釋放的量因釋放位置的不同而不同,引起心室各部位自律性、傳導(dǎo)性的差異和不應(yīng)期延長(zhǎng)或縮短的不同,造成心室各部位除極不同步,各向異性增加,復(fù)極離散度增大,易引起各種心律失常;②交感神經(jīng)活性異常:對(duì)糖尿病患者進(jìn)行檢查后,其檢查結(jié)果提示心臟交感神經(jīng)活性相對(duì)增強(qiáng),進(jìn)而增加了正常心臟以及缺血心臟的易損傷性,其原因是兒茶酚胺對(duì)心肌組織有潛在的致心律失常的作用,同時(shí)使心肌細(xì)胞的自律性增加、形成后除極,最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理的不穩(wěn)定;③神經(jīng)超敏反應(yīng)缺失:糖尿病患者心臟各部位的自主神經(jīng)均受到高水平血糖的損害,交感神經(jīng)支配缺失隨病變不斷惡化由左室下壁遠(yuǎn)段逐漸擴(kuò)展至近段,而局部失神經(jīng)支配可對(duì)兒茶酚胺刺激敏感而出現(xiàn)失神經(jīng)超敏反應(yīng),表現(xiàn)為該部位心肌受去甲腎上腺素或異丙腎上腺素刺激后,出現(xiàn)不應(yīng)期過(guò)度縮短、劑量效應(yīng)曲線向左上移位;④迷走神經(jīng)活性降低:糖尿病大多伴有自主神經(jīng)病變,對(duì)糖尿病患者心率變異性功率譜進(jìn)行分析后的結(jié)果顯示,副交感神經(jīng)比迷走神經(jīng)受損較早且較嚴(yán)重,而迷走神經(jīng)可對(duì)抗交感神經(jīng)的作用而抑制室性心律失常的發(fā)生,迷走神經(jīng)活性下降會(huì)引起室性心律失常的發(fā)生增加。

心律失常和糖尿病在人類生活方式變化的影響下越來(lái)越常見,發(fā)病幾率也越來(lái)越高,社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重,患者的工作和生活都因此受到嚴(yán)重影響。有研究報(bào)道,心血管疾病中獨(dú)立而危險(xiǎn)的一個(gè)因素為糖尿病[1]。多數(shù)患者的心臟血管結(jié)構(gòu)受到糖尿病的損傷。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在1999年曾表明,可以將糖尿病當(dāng)做心血管疾病的一種,也有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,心律失常、冠性病和心源性猝死方面的發(fā)病幾率,糖尿病患者比非糖尿病患者要高的多[2]。糖尿病病人的生活水平也受到不同種類的心率失常的影響,患者的死亡幾率也因惡性或者復(fù)雜性的心律失常而顯著增加。

通過(guò)該研究發(fā)現(xiàn),年齡、糖尿病、冠心病、高血壓病程和BMI指數(shù)等方面,觀察組的患者要比對(duì)照組患者高的多,P<0.05。我們采用 Logistic 回歸方程可以計(jì)算出,2型糖尿病患者發(fā)生心律失常的因素包括年齡、糖尿病、冠心病和高血壓病程以及BMI指數(shù),所以,要使糖尿病患者發(fā)生心律失常的幾率降低,在治療2型糖尿病的過(guò)程中,合理控制上述因素非常重要。

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