季英楠，阿良，趙忠海，鄧純博

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽 110024）

·論著·

骨折分型及外側(cè)壁厚度對動力髖螺釘治療外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折的影響

季英楠，阿良，趙忠海，鄧純博

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科，沈陽 110024）

目的探討骨折分型及外側(cè)壁厚度對動力髖螺釘（DHS）治療外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2008年11月至2014年11月應(yīng)用DHS治療的72例股骨粗隆間骨折資料。按Gotfried分型分為外側(cè)壁穩(wěn)定型組（n=37，AO31A1型22例和A2.1型15例）和外側(cè)壁危險型組（n=35，AO31A2.2型19例，AO31A2.3型16例）。術(shù)前測量X線片上的外側(cè)壁厚度值，比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)中、術(shù)后有無并發(fā)外側(cè)壁骨折。采用老年髖部骨折功能恢復(fù)量表（FRS）對術(shù)后療效進(jìn)行評估。結(jié)果外側(cè)壁穩(wěn)定型組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均低于外側(cè)壁危險型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。外側(cè)壁穩(wěn)定型組術(shù)中僅2例并發(fā)外側(cè)壁骨折，術(shù)后X線提示2例并發(fā)外側(cè)壁骨折，而外側(cè)壁危險型組術(shù)中10例并發(fā)外側(cè)壁骨折，術(shù)后X線提示3例并發(fā)外側(cè)壁骨折。外側(cè)壁穩(wěn)定型組術(shù)前X線上測量外側(cè)壁厚度為（28±6.2）mm，明顯高于外側(cè)壁危險型組［（22±4.9）mm］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。54例患者獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12個月。隨訪1年以上者50例，F(xiàn)RS評分：外側(cè)壁穩(wěn)定型組（76.5±7.9）分，外側(cè)壁危險型組（64.3±4.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論外側(cè)壁厚度和骨折分型是影響DHS治療股骨粗隆間骨折中并發(fā)繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的重要因素，直接影響手術(shù)效果及患者髖部功能恢復(fù)。

股骨粗隆間骨折；外側(cè)壁；動力髖螺釘

目前，臨床上治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器種類繁多，主要分為髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)。髓外固定系統(tǒng)又以動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）較常用，其結(jié)構(gòu)特點是具有滑動和加壓雙重功能。但DHS治療相對不穩(wěn)定的骨折，尤其是反粗隆骨折，效果欠佳［1］。近年來DHS逐漸被防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）所取代，PFNA因為具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高等優(yōu)點得到廣泛的認(rèn)同［2］。但是，循證醫(yī)學(xué)證實髓內(nèi)固定在術(shù)中可出現(xiàn)主釘插入困難、股骨近端骨量流失、螺釘切割、術(shù)后股骨近端疼痛等并發(fā)癥，而且在手術(shù)時間和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面，髓內(nèi)固定較髓外固定并無明顯優(yōu)勢［3］。

過去判斷粗隆間骨折是否穩(wěn)定主要根據(jù)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是否完整，但自從2004年Gotfried［4］提出外側(cè)壁的概念，醫(yī)生們開始逐漸認(rèn)識到外側(cè)壁的重要性。通過對相關(guān)病例的分析發(fā)現(xiàn)，DHS的進(jìn)釘點有可能是造成外側(cè)壁骨折的原因，因此可以認(rèn)為這是一種醫(yī)源性或者繼發(fā)性損傷。研究表明，這種醫(yī)源性外側(cè)壁骨折占所有外側(cè)壁骨折的74%［5］，其中，A2.2、A2.3這2種類型股骨粗隆間骨折術(shù)中并發(fā)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折可達(dá)31%。Langford等［6］報道DHS圍手術(shù)期側(cè)壁骨折的發(fā)生率為20%，還有研究報道經(jīng)影像學(xué)檢查顯示DHS失敗原因與醫(yī)源性側(cè)壁骨折相關(guān)［7］。因此，本研究將外側(cè)壁穩(wěn)定型、外側(cè)壁危險型這2類相對穩(wěn)定的、術(shù)前外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折列為DHS手術(shù)適應(yīng)證，比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)，術(shù)中、術(shù)后有無并發(fā)外側(cè)壁骨折，探討繼發(fā)性外側(cè)壁骨折與外側(cè)壁厚度有無相關(guān)性，并采用老年髖部骨折功能恢復(fù)量表（functional recovery scale，F(xiàn)RS）對術(shù)后療效進(jìn)行了評估。旨在探討骨折分型及外側(cè)壁厚度對DHS治療外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2008年11月至2014年11月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外二科應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折的病例，共72例。所有骨折均為閉合性，且在傷后1周內(nèi)行手術(shù)治療。致傷原因：跌傷45例，交通傷27例。術(shù)前通過X線測量外側(cè)壁厚度。按Gotfried分型分為2組：（1）外側(cè)壁穩(wěn)定型組（n= 37）：男20例，女17例，年齡40～83歲，平均67歲，左側(cè)19例，右側(cè)18例，AO31A1型22例，A2.1型15例。合并明顯骨質(zhì)疏松15例，合并心、腦、肺、腎疾患及糖尿病11例；（2）外側(cè)壁危險型組（n=35）：男20例，女15例，年齡43～80歲，平均64歲，左側(cè)18例，右側(cè)17例，AO31A2.2型19例，AO31A2.3型16例，合并明顯骨質(zhì)疏松15例，合并心、腦、肺、腎疾患及糖尿病13例。

1.2 方法

內(nèi)固定材料均選用國產(chǎn)DHS，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)置入方法操作。在C型臂下，應(yīng)用牽引床行閉合復(fù)位，復(fù)位成功后，選擇股骨上段外側(cè)作為入路，作切口（長約12 cm），顯露股骨粗隆及上段，選擇135°導(dǎo)向器，根據(jù)術(shù)前測量健側(cè)頸干角度數(shù)上下微調(diào)入釘點（正常入釘點為粗隆頂點下3 cm），將定位針導(dǎo)入，術(shù)中透視保證正位處于股骨頸下的1/3，側(cè)位處于頸正中，尖頂距（tip-apexdistance，TAD）值＜25 mm，沿導(dǎo)針擴孔，攻絲操作，擰入DHS螺釘，安裝套筒鋼板，在股骨干固定螺釘。術(shù)后1 d開始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 d嘗試采用半臥位行肌肉主動舒縮鍛煉，1周后可患肢不負(fù)重離床。術(shù)后1周行X線檢查。出院后每周門診隨訪1次，根據(jù)個體情況逐步開始負(fù)重下地活動。骨折愈合后每3個月門診隨訪1次。

收集所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后1周的X線片。記錄部分負(fù)重時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間。術(shù)后1年采用老年髖部骨折FRS對術(shù)后療效進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對2組患者術(shù)中、術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的情況進(jìn)行χ2檢驗，對手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、住院天數(shù)、部分負(fù)重時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、外側(cè)壁厚度的比較

術(shù)前測量外側(cè)壁穩(wěn)定型組外側(cè)壁厚度明顯高于外側(cè)壁危險型組，外側(cè)壁危險型組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均高于外側(cè)壁穩(wěn)定型組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者術(shù)中及術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折情況的比較

外側(cè)壁危險型組在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折13例，外側(cè)壁穩(wěn)定型組4例，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、外側(cè)壁厚度的比較Tab.1 Comparison of the operative time，operative blood loss，hospital stay and lateral femoral wall thickness between two groups

2.3 2組患者術(shù)后部分負(fù)重、完全負(fù)重、骨折愈合時間的比較

術(shù)前X線測量外側(cè)壁厚度，外側(cè)壁穩(wěn)定型組為（28±6.2）mm，外側(cè)壁危險型組為（22±4.9）mm。外側(cè)壁危險型組的部分負(fù)重時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間均長于外側(cè)壁穩(wěn)定型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折情況的比較（n）Tab.2 The secondary fracture of lateral femoral wall in two groups（n）

2.4 隨訪情況

本組54例患者獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12個月。隨訪1年以上者50例，其中外側(cè)壁穩(wěn)定型組26例，外側(cè)壁危險型組24例。獲得隨訪的病例中，1例患者于出院1個月后因心血管疾病死亡，1例患者術(shù)后2個月因內(nèi)固定失效，再次行翻修治療。余無骨折移位、不愈合、螺釘松動、拔出及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。隨訪超過1年的外側(cè)壁穩(wěn)定型組26例患者FRS評分［（76.5±7.9）分］高于外側(cè)壁危險型組24例患者FRS評分［（64.3±4.8）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 2組患者術(shù)后部分負(fù)重、完全負(fù)重、骨折愈合時間的比較（周）Tab.3 The time of partial weight bearing，full weight bearing and bone union in two groups（week）

3 討論

DHS是傳統(tǒng)的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物材料，操作簡單、費用低，臨床應(yīng)用較廣泛，但近年來，由于其在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的失敗率增加［7］，逐漸被PFNA代替，甚至被完全摒棄。但PFNA亦有其相應(yīng)的并發(fā)癥，不能對所有類型粗隆間骨折均一概采用其固定。如嚴(yán)格把握好使用指征，DHS治療穩(wěn)定型及部分不穩(wěn)定型粗隆間骨折的效果還是令人滿意的，因此，DHS仍是我院治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的首選方法。

隨著Gotfried提出外側(cè)壁理論，對粗隆間骨折穩(wěn)定性的概念有了重新的認(rèn)識，外側(cè)壁是指股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)、小粗隆中點平面以上的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，在當(dāng)今股骨粗隆間骨折治療方法中，無論采用髓外釘板還是頭髓釘都需要經(jīng)外側(cè)壁向股骨頭頸內(nèi)打入拉力螺釘或螺旋刀片，完整的外側(cè)壁對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性有重要作用。外側(cè)壁能夠支撐頭頸骨塊，對抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻、防止螺釘后退切出，因此，外側(cè)壁厚度及有無破裂對選擇內(nèi)固定材料具有重要的指導(dǎo)意義，其意義甚至高于拉力螺釘（即TAD）在股骨頭內(nèi)安放位置的作用［8］。本研究結(jié)果顯示，外側(cè)壁危險型組因骨折粉碎較重、且多累及小粗隆，術(shù)中復(fù)位、操作均較困難，導(dǎo)致手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均高于外側(cè)壁穩(wěn)定型組，并直接導(dǎo)致患者的部分負(fù)重時間、完全負(fù)重時間、骨折愈合時間均長于外側(cè)壁穩(wěn)定型組。

外側(cè)壁危險型組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折的概率遠(yuǎn)高于外側(cè)壁穩(wěn)定型組，而為防止發(fā)生繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的患者骨折移位、骨折不愈合，均延長了其臥床、部分負(fù)重及完全負(fù)重時間，使患者的生活自理和活動能力受到較大損害，功能效果不滿意，外側(cè)壁穩(wěn)定型組FRS評分為（76.5±7.9）分，外側(cè)壁危險型組FRS評分為（64.3±4.8）分。而造成外側(cè)壁危險型組在術(shù)中、術(shù)后并發(fā)繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的概率較高的根本原因在于外側(cè)壁的厚度［9］。外側(cè)壁厚度的測量方法多采用測量正位X線片上大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)以下3 cm點（即DHS常規(guī)進(jìn)釘點）向上斜行135°至骨折線（如為2層皮質(zhì)線，取其中線）之間的距離，但本研究組通過手術(shù)體會國產(chǎn)DHS的頸干角均為135°，而國人的頸干角為多為125°～145°，故進(jìn)釘點多需上下調(diào)整0.5～1 cm，以保證主釘TAD值＜25 mm。因此，厚度的測量亦不能一概以大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)以下3 cm作為測量點，需根據(jù)健側(cè)頸干角度數(shù)上下調(diào)整，因此，本研究中外側(cè)壁厚度的測量值可能與其他研究所得值比較有所出入。本研究中，外側(cè)壁穩(wěn)定型組術(shù)前X線上測量外側(cè)壁厚度為（28±6.2）mm，明顯高于外側(cè)壁危險型組［（22± 4.9）mm］，外側(cè)壁穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術(shù)后X線提示外側(cè)壁大多保持完整（圖1），而外側(cè)壁危險組術(shù)后X線提示外側(cè)壁較多發(fā)生骨折（圖2）。因此，考慮外側(cè)壁厚度可能確實顯著影響繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的發(fā)生率。文獻(xiàn)報道，繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生風(fēng)險增加的外側(cè)壁厚度界值為20.5 mm，即外側(cè)壁厚度低于此界值，DHS內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的風(fēng)險將會顯著升高［10］。而本研究中所有發(fā)生繼發(fā)性外側(cè)壁骨折的17例患者中，外側(cè)壁厚度最大的為22 mm，最小為16 mm，平均18.5 mm，與該文獻(xiàn)報道數(shù)據(jù)基本吻合。

圖1 患者，女，59歲，股骨粗隆間骨折AO31A2.1型（外側(cè)壁穩(wěn)定型），術(shù)前X線正位片測量外側(cè)壁厚度28 mm，術(shù)后未見繼發(fā)性外側(cè)壁骨折Fig.1 A 59-year-old female，31-A2.1 according to AO/OTA classification（stable lateral wall）.The preoperative lateral femoral wall thickness by orthotopic X-ray was 28 mm，and no secondary fracture after operation.

圖2 患者，男，60歲，股骨粗隆間骨折AO31A2.2型（外側(cè)壁危險型），術(shù)前X線正位片測量外側(cè)壁厚度21 mm，術(shù)后可見外側(cè)壁繼發(fā)性外側(cè)壁骨折Fig.2 A 60-year-old male，31-A2.2 according to AO/OTA classification（risky lateral wall）.The preoperative lateral femoral wall thickness by orthotopic X-ray was 21 mm，and the secondary fracture occurred postoperatively.

當(dāng)然，外側(cè)壁繼發(fā)性骨折的因素還有術(shù)中操作問題等人為因素［11］。軟組織可起到保護(hù)外側(cè)壁的作用，因此，術(shù)中要盡量少剝離附著于外側(cè)壁的軟組織（股外側(cè)肌、臀中肌、臀小?。?，以避免外側(cè)壁骨折。骨折要盡量解剖復(fù)位，Garg等［9］認(rèn)為，在粉碎性股骨粗隆間骨折未獲得良好復(fù)位的情況下，若將DHS拉力螺釘導(dǎo)針鉆入股骨頭中心以獲得最佳TAD 25 mm，甚至20 mm，但忽視導(dǎo)針在外側(cè)壁的入口位置（多是偏上或偏前偏心鉆入的粗大孔道），就容易發(fā)生破裂而導(dǎo)致外側(cè)壁骨折［12］。如選擇入釘角度不正確，則可能導(dǎo)致錘入側(cè)板套筒時與骨道卡住，因杠桿作用而將外壁撬裂，造成側(cè)壁骨折。插入側(cè)板套筒時，應(yīng)避免軟組織卷入。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，對股骨粗隆間骨折治療的內(nèi)固定物選擇可歸納為以下幾點：（1）A1型及A2.1型骨折（外側(cè)壁穩(wěn)定型）因多屬于簡單骨折，外側(cè)壁較厚，外側(cè)壁繼發(fā)性骨折發(fā)生率低，DHS仍為首選；（2）A2.2、A2.3型骨折（外側(cè)壁危險型）因骨折粉碎較重，且多累及小粗隆等后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，可結(jié)合對術(shù)中復(fù)位程度的預(yù)估及外側(cè)壁厚度決定是否應(yīng)用DHS。（3）A3型（外側(cè)壁破裂型）骨折可能不適宜應(yīng)用DHS。

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（編輯 王又冬）

The Effectof Gotfried’s Classification and LateralFemoralWallThicknesson Intertrochanteric Fractures Treated by Dynamic Hip Screw

JIYing-nan，ALiang，ZHAOZhong-hai，DENGChun-bo

（DepartmentofOrthopaedics，The Center Hospital，Shenyang MedicalCollege，Shenyang 110024，China）

Objective To evaluate the influence of Gotfried’s classification and lateral femoral wall thickness on the efficacy of dynamic hip screw（DHS）treating intertrochanteric fractures with intact lateral femoral wall.MethodsData of 72 patients with intertrochanteric fractures treated by DHS from November 2008 to November 2014 were respectively analyzed.Patients were divided into two groups by Gotfried’s classification，group A（n=37，stable lateralwall，including 22 patients oftype AO31A1 and 15 patients oftype A2.1）and group B（n=35，risky lateralwall，including 19 patients of type AO31A2.2 and 16 patients of type AO31A2.3）.The preoperative lateral femoral wall thickness was measured by X-ray.The two groups were compared for the operative time，operative blood loss，average length of stay，and secondary fracture of lateral femoral wall after operation.Clinicalevaluation was made using the functionalrecovery scale（FRS）ofhip fracture.ResultsThe mean operative time，operative blood loss，average length ofstay in group Awere lowerthan in group B，with statistically significantdifferences.The secondary fracture oflateralfemoralwalloccurred in intraoperative 2 cases and postoperative 2 cases by X-ray in group A，and in intraoperative 10 cases and postoperative 3 cases by X-ray in group B.The mean postoperative lateral femoral wall thickness by X-ray was（28±6.2）mm in group A，significantly higher than（22±4.9）mm in group B，with statistically significant differences.Totally 54 cases were followed up for 6-20 months（mean，12 months）and 50 cases were followed up for over a year.The mean FRS score was（76.5±7.9）points in group A and（64.3±4.8）points in group B，with statistically significant differences.ConclusionThe lateral femoral wall thickness and fracture classification were important factors for the secondary fracture of lateral femoral wall when treating intertrochanteric fractures using DHS and these factors directly influenced operative resultsand recovery ofhip functions.

intertrochanteric fractures；lateral femoral wall；dynamic hip screw

R683.42

A

0258-4646（2015）09-0818-04

季英楠（1981-），男，主治醫(yī)師，碩士. E-mail：loveyingnan@126.com

2014-12-23

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