徐月紅+童金英+徐月美+鄭要初

[摘要] 目的 探討臨床路徑護理程序在急性下壁心肌梗死患者急診介入治療中的應用效果。 方法 選取本院心內(nèi)科2010年5月～ 2014年5月收治的60例急性下壁心肌梗死急診介入治療患者作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，各30例。試驗組按照臨床路徑護理程序?qū)嵤┳o理，對照組按照傳統(tǒng)護理程序?qū)嵤┳o理，比較兩組的術(shù)前準備時間、D-B時間、搶救次數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、醫(yī)療費用、治療健康知識知曉率、滿意度。 結(jié)果 試驗組的術(shù)前準備時間、D-B時間、住院天數(shù)顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組的醫(yī)療費用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、搶救次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意（P<0.05）。試驗組的治療健康知識知曉率、滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床路徑護理程序應用于急性下壁心肌梗死急診介入治療患者效果顯著，可顯著改善醫(yī)療質(zhì)量，并使患者得到高質(zhì)量、高效率的護理。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；下壁心肌梗死；介入

[中圖分類號] R42.2+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0163-04

臨床路徑是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種的治療和護理所制訂的一個最適當?shù)尼t(yī)護計劃[1]，能夠減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務質(zhì)量，是近年來發(fā)展起來的一種標準化的診療護理方法[2]。急性下壁心肌梗死是臨床常見的心肌梗死類型，占急性心肌梗死的40%～50%。急性下壁心肌梗死患者病情重，合并癥多，由于急性下壁心肌梗死心肌缺血/再灌注時，常出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射激活心臟受體反應所致的心動過緩和低血壓，因此行急診PCI的風險性高，術(shù)中并發(fā)癥多。為更好地做好急性下壁心肌梗死患者的護理，近年來本院心內(nèi)科制訂了急性下壁心肌梗死急診介入治療臨床路徑（含護理路徑），取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇本院 2010年 5月～2014年5月心內(nèi)科行急診介入治療的60例急性下壁心肌梗死患者作為研究對象，將其分為試驗組和對照組，各30例。試驗組中，男26 例，女4 例；平均年齡為（63.15±10.23）歲。對照組中，男25例，女5例；平均年齡為（58.61±15.3）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均以整體護理為基礎，對照組按照疾病護理常規(guī)及醫(yī)囑實施常規(guī)護理，試驗組按照臨床路徑內(nèi)容嚴格執(zhí)行護理流程。

1.2.1 臨床路徑的制訂與執(zhí)行 ①成立科室臨床路徑護理小組，小組成員為CCU護士長、CCU護理骨干3名，科主任為總顧問。按照衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009年版）》模板，結(jié)合本院急性ST段抬高下壁心肌梗死臨床路徑醫(yī)療版，制訂出一個以患者為中心、科學化、標準化、具體化的臨床護理路徑表[3]，并報護理部審查、備案，且負責監(jiān)督、指導護理路徑的執(zhí)行以及處理院內(nèi)各部門之間的協(xié)調(diào)工作，以減少路徑變異情況發(fā)生。②設計標準化的臨床路徑表，根據(jù)該病種患者入院第 1天到住院10～12 d完成急性ST段抬高下壁心肌梗死介入路徑的治療和護理設計表格，內(nèi)容包括主要診療及護理工作的具體時間段安排與執(zhí)行表、各種知情同意書、健康宣教單、護理記錄表、醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)生和護士簽名單、變異情況記錄單。護理路徑具體分為入院宣教、治療護理、檢查用藥、飲食活動、健康教育、心理護理、出院指導[4]等7項工作。③由主管醫(yī)生根據(jù)急性ST段抬高下壁心肌梗死患者入院后的病情決定進入介入臨床路徑，且家屬同意。護士應在臨床護理路徑登記表進行登記并進入護理路徑，將臨床路徑醫(yī)療版、護理版、患者版及知情同意書附在病歷中，按各臨床路徑表執(zhí)行流程和記錄。

1.2.2 臨床路徑的操作流程與方法 ①到達科室0～60 min：開通綠色通道接待患者，請心血管二線醫(yī)生復核診斷及確定手術(shù)診治方案，組織搶救治療，執(zhí)行重癥監(jiān)護、心電監(jiān)測、吸氧、絕對臥床、禁食、嚼服阿司匹林300 mg及氫氯吡格雷600 mg、止痛、盡早建立靜脈通道等，協(xié)助床旁心電圖檢查，盡快完成術(shù)前準備（實驗室檢查、通知術(shù)者和導管室、運送準備等），對患者進行心理評估與術(shù)前舒適護理[5]；②到達科室60～90 min：備好除顫儀和急救藥品，盡快補液，使用注射泵泵入血管活性藥（多巴胺、硝酸甘油），告知患者術(shù)中所需配合及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，對焦慮、恐懼者予以心理支持，協(xié)助做好患者CCU到介入導管室的轉(zhuǎn)運；③住院 90 min～24 h：協(xié)助做好患者從介入導管室到CCU的轉(zhuǎn)運，執(zhí)行重癥監(jiān)護、心電監(jiān)測、吸氧、絕對臥床、流食或半流質(zhì)，密切觀察橈動脈穿刺處是否滲血及橈動脈搏動情況，留置導尿，記24 h出入量，應用橈動脈壓迫器壓迫4～6 h，每2小時放松減壓1次，指導水化治療，補液量為2000～3000 ml，術(shù)后應用低分子肝素皮下注射，調(diào)節(jié)多巴胺、硝酸甘油等的注射泵速度，10 h左右拔除橈動脈壓迫器，協(xié)助生活護理，保持大便通暢；④住院第2～3天：繼續(xù)重癥監(jiān)護、心電監(jiān)測、吸氧，觀察穿刺側(cè)手臂有無血腫及皮下淤血，有無影響手部和上肢活動等神經(jīng)損害的并發(fā)癥，繼續(xù)應用低分子肝素皮下注射，觀察有無出現(xiàn)阿司匹林及他汀類不良反應，根據(jù)患者的病情和危險性分層指導患者床上活動度；⑤住院第4～6天：繼續(xù)心電監(jiān)測，給予恢復期心理和生活護理，指導床邊活動，配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房；⑥住院第7～9天：協(xié)助完善心臟彩超、動態(tài)心電圖檢查，執(zhí)行恢復期心理和生活護理，指導室內(nèi)或室外活動，督促患者按時服用阿司匹林、氫氯吡格雷及他汀類等藥物，指導患者戒煙、低脂低糖飲食，給予出院準備及指導；⑦住院第10～12天：以書面形式告知患者冠心病的相關(guān)危險因素、PCI治療情況及植入支架的名稱、數(shù)目，復查冠狀動脈造影的時限和必要性，講解出院后繼續(xù)口服藥物的重要性并給予飲食及活動指導，評估患者對指導內(nèi)容的掌握及滿意情況，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，定期進行隨訪[6]。

1.3 評價指標

①術(shù)前準備時間：從CCU接到患者到轉(zhuǎn)送至介入室的時間；②D-B時間：從入院到球囊擴張時間；③住院天數(shù)：從入院第1天至出院當天的時間[7]；④住院費用：住院期間總費用；⑤并發(fā)癥發(fā)生情況和搶救次數(shù)：對所有入選患者術(shù)后判斷手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)和搶救次數(shù)；⑥治療健康知識知曉率：在患者出院前依據(jù)《PCI患者健康知識知曉調(diào)查表》進行評估；⑦滿意度調(diào)查：在出院前應用《患者滿意度調(diào)查表》對患者或家屬進行滿意度調(diào)查，比較兩組的上述評價指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準備時間、D-B時間、住院天數(shù)、醫(yī)療費用的比較

試驗組的術(shù)前準備時間、D-B時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組的醫(yī)療費用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、搶救次數(shù)、治療健康知識知曉率、滿意度的比較

試驗組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、搶救次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組的治療健康知識知曉率、滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（單病種付費）的深入，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈，尋求既能保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率，又能控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用的途徑已成為政府、醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的共同目標[8]，而臨床路徑就是一種符合成本-效益規(guī)律的高質(zhì)量治療、護理新模式[9]。臨床路徑要求醫(yī)護人員嚴格按照時間順序完成相應的診療護理內(nèi)容，以最快的速度安排急性下壁心肌梗死急診介入手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，試驗組的術(shù)前準備時間顯著短于對照組，且臨床路徑的應用使患者住院期間就醫(yī)過程不間斷，從而消除了無效住院日，避免了重復檢查治療及人為因素的影響[10]，達到了減少住院時間、住院費用的目的。

急性心肌梗塞的最佳治療方案是盡可能地早期開通梗死相關(guān)血管[11]，診治的核心是從入院到接受直接PCI治療的時間（D-B時間）<90 min，此時間與患者的預后明顯相關(guān)，存在依賴性，因此盡可能縮短D-B時間是治療的關(guān)鍵。臨床護理路徑的開展正好縮短了急性心肌梗死患者進行PCI術(shù)的時間，在具體的實施過程中開通綠色通道，進一步縮短了入院到球囊擴張時間（D-B血管開通時間）、術(shù)前準備時間。在傳統(tǒng)的治療過程中，由于醫(yī)護各自理解不一，故采用不同的流程處理。依據(jù)STEMI指南，醫(yī)護協(xié)調(diào)性不夠[12]，術(shù)前準備及D-B時間明顯延長。實行臨床路徑后，醫(yī)護人員在嚴格規(guī)范下執(zhí)行每個時間段的項目，不能延誤和遺漏，更不能依據(jù)自己的習慣或經(jīng)驗去執(zhí)行，工作人員的協(xié)作顯著提高[13]，并體現(xiàn)了團體效能，這是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要內(nèi)容[14]，從而使患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率、搶救率、死亡率降低。由于臨床路徑要求家屬或患者知情同意并簽名，并且患者版路徑是根據(jù)醫(yī)生版、護理版路徑制訂的參與措施，故每一項工作都是在患者或家屬提前預知和主動配合下完成?；颊甙媾R床路徑使患者及家屬得到了充分的醫(yī)療知情權(quán)，患者及家屬對PCI的風險及手術(shù)費用顧慮減少，確保了治療和護理的高效，避免了工作中的盲目性和隨意性，使每個患者的治療、護理效果最佳化[15]。

急性心肌梗死急診介入臨床護理路徑是一種高品質(zhì)、有效的服務管理模式，它使護理工作標準化、流程化。完成項目采用打勾的形式記錄，既減少了護士記錄措施落實的時間[16]，又避免了遺漏，同時對于低年資護士的指導，模版效應更佳。臨床護理路徑表項目和執(zhí)行情況一目了然，便于工作中總結(jié)、歸納，不斷改進工作流程，提高護理工作質(zhì)量[17]，這使護理人員避免了無目的、無順序的重復進行健康教育，節(jié)省了護理人員的時間，同時彌補了工作經(jīng)驗少造成的宣傳教育不到位等不足[18]，真正體現(xiàn)“三分治療，七分護理”的效果，提高了住院患者冠心病及PCI健康知識知曉率和滿意度。

綜上所述，臨床護理路徑應用于急性心肌梗死患者，真正體現(xiàn)了以患者為中心，采用高度優(yōu)化的工作流程框架、簡化的文件書寫、標準化的護理方法，確保了護理程序的有效實施，避免了護士由于工作繁忙或個人能力不足而對患者的護理造成遺漏或疏忽，最大程度地提高了醫(yī)療護理質(zhì)量[19]。實施臨床護理路徑使患者得到了更加科學、規(guī)范、有效的護理服務，真正體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理服務的內(nèi)涵；同時大大提高了健康教育達標程度，使患者及家屬對PCI健康知識的知曉率顯著提高，從而提高了患者的依從性。原衛(wèi)生部的調(diào)查統(tǒng)計提示，臨床路徑的實施，不僅改善了工作流程，而且更有效地保障了醫(yī)療安全[20]，同樣使醫(yī)院的競爭能力得到提高，使護患關(guān)系更加和諧，從而提高了社會效益。

[參考文獻]

[1] 周楠，王繁可，張曉.臨床路徑在單病種付費中的應用研究進展[J].醫(yī)學研究生學報，2011，24（6）：651-654.

[2] 齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑的應用及其相關(guān)問題和對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2003，10（1）：38-39.

[3] 徐守紅.臨床路徑在心臟介入手術(shù)中的應用[J].護理研究，2004，18（13）：1187-1188.

[4] 高翠霞，周曉敏，范艷敏.臨床路徑在急性ST段抬高心肌梗死患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，21（18）：35-36.

[5] 嚴麗麗，王葉麗，李靜.舒適護理在冠狀動脈介入診療患者中的應用[J].現(xiàn)代護理，2005，11（5）：369-370.

[6] 趙明中.冠心病患者介入術(shù)后的社區(qū)隨訪[J].中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（9）：527-528.

[7] 韓文英，樂迎春.臨床護理路徑在急性ST段抬高心肌梗死患者中的應用[J].當代護士，2011，（3）：17-18.

[8] 潘哲毅，徐利民，陳國軍.論臨床路徑理論、實施及其意義[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（1）：29-32.

[9] 袁劍云，黃立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社，2002：8-13.

[10] 謝艷玲，黃飄，李平.臨床路徑在精索靜脈曲張手術(shù)中的可行性探討[J].國際護理學雜志，2010，29（7）：1036-1037.

[11] 江宏飛，王焱，黃衛(wèi)斌，等.抽吸導管在急性心肌梗塞患者急診經(jīng)皮冠脈介入治療中的應用[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2010，19（1）：68-70，75.

[12] 祝振忠，王海英，程捷.臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死中的應用及效果[J].中外醫(yī)療，2008，27（31）：16-18.

[13] 李明子.臨床路徑的基本概念及其應用[J].中華護理雜志，2010，45（1）：59-61.

[14] 朱莉.急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑實施變異分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，21（4）：46-48.

[15] 胡大一，徐亞偉.冠心病的現(xiàn)代治療[M].上海：同濟大學出版社，2007：34-52.

[16] 江小燕.臨床護理路徑在PCI中的應用[J].西部醫(yī)學，2010，11（22）：2176-2177.

[17] 翁明華.臨床路徑護理在急性左心功能衰竭患者中的應用體會[J].心血管病防治知識，2013，7（3）：62-63.

[18] 李玉梅，葉素惠，林永群.健康教育路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者中的應用研究[J].中國實用護理雜志，2009，25（21）：82-83.

[19] 蔣佳喜.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者中的應用[J].當代護士，2011，21（5）：36-37.

[20] 趙琨，張瑩，馬莉，等.公立醫(yī)院臨床路徑管理試點工作開展現(xiàn)狀與效果評估：基于衛(wèi)生部臨床路徑上報數(shù)據(jù)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32（1）：76-80.

[21] 植秀珍，陳錦堅，劉超群.急救護理路徑對搶救急性心肌梗死患者的效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（3）：72-74.

（收稿日期：2014-11-05 本文編輯：祁海文）