張林琳

兒童咳嗽變異性哮喘73例診治體會(huì)

張林琳

目的 通過(guò)對(duì)兒童咳嗽變異性哮喘(CVA)診治分析進(jìn)一步提高對(duì)兒童CVA的認(rèn)識(shí), 避免誤診誤治。方法 對(duì)73例確診為兒童咳嗽變異性哮喘的患兒臨床表現(xiàn)及診治方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 65例患兒在用藥2周內(nèi)咳嗽癥狀消失, 停藥后不再?gòu)?fù)發(fā), 8例咳嗽患兒明顯減輕, 但遇涼空氣等刺激性氣體仍有輕度咳嗽, 繼續(xù)口服美普清及開(kāi)瑞坦, 及吸入布地奈德(普米克)后很快控制癥狀。結(jié)論 由于兒童咳嗽變異性哮喘臨床表現(xiàn)不典型, 臨床醫(yī)生要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史, 對(duì)于長(zhǎng)期慢性咳嗽用止咳藥及抗生素服藥后效果不明顯, 又可排除其他器質(zhì)性疾病的患兒, 應(yīng)考慮到兒童咳嗽變異性哮喘, 盡早給予β2受體激動(dòng)劑及激素治療, 結(jié)合必要的輔助檢查, 減少對(duì)兒童咳嗽變異性哮喘的誤診及漏診。

兒童；咳嗽變異性哮喘；治療

咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊類(lèi)型, 它以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)形式, 又稱(chēng)過(guò)敏性咳嗽, 隱匿性哮喘, 因?yàn)樗陌Y狀不典型, 又無(wú)特異性檢查手段, 極易被誤診為其他呼吸系統(tǒng)疾病, 較長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素效果仍不理想, 癥狀遷延不愈,以致延誤治療, 臨床上缺乏早期積極的治療, 往往會(huì)發(fā)展成為更嚴(yán)重的哮喘狀態(tài)。為進(jìn)一步提高對(duì)CVA診治情況的認(rèn)識(shí), 避免錯(cuò)誤診斷錯(cuò)誤治療, 現(xiàn)將本院2010年1月～2011年1月住院73例確診為兒童咳嗽變異性哮喘的患兒診治情況及體會(huì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73例兒童咳嗽變異性哮喘患兒均為本院兒科住院患兒, 2010年1月～2011年1月, 年齡6個(gè)月～14歲,其中男43例, 女30例。年齡6個(gè)月～1歲9例, 占12.33%, 1～3歲16例, 占21.92%, 3～7歲 26例, 占35.62%, 7～14歲22例,占30.14%。

1.2 臨床表現(xiàn) 住院73例患者均有反復(fù)發(fā)作性頑固性咳嗽,多夜間或者晨起時(shí)咳嗽顯著, 劇烈運(yùn)動(dòng)或吸入冷空氣等刺激性氣體后加重, 大多無(wú)明顯發(fā)熱及氣喘, 時(shí)輕時(shí)重, 一年四季均可發(fā)病。冬春季為多, 冬季36例, 占49.32%, 春季21例,占28.77%, 夏秋季16例, 占21.92%。夜間及清晨咳嗽 52例,晝夜咳嗽21例?？劝咨狄?6 例, 以刺激性干咳為主47例。體溫正常范圍69例, 發(fā)熱4例。咽部充血24例, 重度充血11例, 咽部正常38例。雙肺聽(tīng)診正常48例, 聽(tīng)診呼吸音粗糙25例。有過(guò)敏病史患兒28例, 其中患濕疹21例, 過(guò)敏性鼻炎7例?；純阂患?jí)親屬有過(guò)敏史的21 例, 二級(jí)親屬有過(guò)敏史的15例, 包括過(guò)敏性鼻炎、哮喘、藥物過(guò)敏、過(guò)敏性皮炎及蛋白類(lèi)食物過(guò)敏等。73例均在本院及外院就診超過(guò)3次, 每例患兒均應(yīng)用過(guò)多種抗生素。

1.3 輔助檢查 食物及呼吸過(guò)敏源測(cè)定陽(yáng)性69例。 胸片正常47例, 雙肺紋理增粗 23例, 肺門(mén)淋巴結(jié)腫大 3例。血常規(guī)WBC正常 52 例, 輕度升高21例。肝腎功、心肌酶及C反應(yīng)蛋白(CRP), 抗溶血鏈球菌素O(ASO)及結(jié)核菌素(PPD-C)皮試均無(wú)異常。53例患兒肺炎支原體抗體陽(yáng)性。

1.4 治療方法 肺炎支原體抗體陽(yáng)性者給予羅紅霉素(蓓克, 國(guó)藥準(zhǔn)字H19991159, 遼寧奧達(dá)制藥有限公司)、阿奇霉素(希舒美, 國(guó)藥準(zhǔn)字H10960112, 輝瑞制藥有限公司)等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素做2～3周全療程治療, 其余患者不予抗生素治療。同時(shí)給予口服β2受體激動(dòng)劑丙卡特羅(美普清,國(guó)藥準(zhǔn)字H10930017, 浙江大冢制藥有限公司)1 μg/kg, 早晚口服或氣道吸入沙丁胺醇(萬(wàn)托林, 進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào), H20090087, 葛蘭素史克集團(tuán)公司), 氣道吸入布地奈德(普米克, 進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JX20090060, Astra Zeneca Pty Ltd)、抗組胺藥開(kāi)瑞坦(氯雷他定, 國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410, 上海先靈葆雅制藥有限公司), 5 mg, 1次/d口服, 7～10 d癥狀消失者65例,咳嗽明顯減輕者8例。

2 結(jié)果

65例患兒在用藥2周內(nèi)咳嗽癥狀消失, 停藥后不再?gòu)?fù)發(fā), 8例咳嗽患兒明顯減輕, 但遇涼空氣等刺激性氣體仍有輕度咳嗽, 繼續(xù)口服美普清及開(kāi)瑞坦, 及吸入布地奈德(普米克)后很快控制癥狀。

3 討論

兒童哮喘可以無(wú)喘息表現(xiàn), 僅表現(xiàn)為反復(fù)慢性咳嗽, 稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘(CVA), 常在夜間和清晨發(fā)作, 劇烈運(yùn)動(dòng)可使咳嗽加重。部分患兒最終發(fā)展為典型哮喘［1］。

兒童咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘潛在形式, 由于沒(méi)有喘息, 不易被臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致延誤診治,對(duì)于CVA的治療, 控制癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)十分重要。本病最早由Gluser在1972年提出, 現(xiàn)在已作為哮喘的一個(gè)特殊類(lèi)型被廣泛接受, 目前認(rèn)為兒童哮喘有5%～6%以CVA形式發(fā)病,其臨床特點(diǎn)不是表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作喘息, 而是以頑固性咳嗽為主［2］, 其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚, 多數(shù)認(rèn)為持續(xù)的氣管炎癥與氣道高反應(yīng)為其特征［3］。具體分析如下：①氣道過(guò)敏性炎癥, 高反應(yīng)存在, 炎癥細(xì)胞介質(zhì)直接刺激位于咽喉、氣管、大小支氣管上皮的咳嗽受體引起咳嗽；②支氣管收縮引起機(jī)械變形, 牽引刺激咳嗽受體；③該類(lèi)患兒發(fā)生喘息所需的乙酰膽堿濃度高于典型哮喘患者, 因而喘息閾值增高；④病理變化以氣道黏膜腫脹為主, 平滑肌痙攣較輕。

本組73例患兒發(fā)現(xiàn)有以下臨床特點(diǎn)：①咳嗽特點(diǎn)以刺激性干咳為主, 痰少, 常在早晚發(fā)作, 運(yùn)動(dòng)后可使咳嗽加重。②反復(fù)發(fā)作性咳嗽超過(guò)1個(gè)月, 用抗生素治療無(wú)效, β2受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物有效。③大多患兒有過(guò)敏家族史及過(guò)敏體質(zhì)。④血常規(guī)多正常, 胸片多正?；蚍渭y理增多。上述表現(xiàn)的患兒在排除其他可致慢性咳嗽的疾病后都考慮到本病, 診斷為CVA。

作者在臨床診治咳嗽變異性哮喘患兒過(guò)程中有如下體會(huì)：對(duì)于長(zhǎng)期咳嗽＞1個(gè)月的患兒要注意反復(fù)追問(wèn)咳嗽的性質(zhì)及特點(diǎn), 特別要注意有無(wú)夜間和(或)晨起咳嗽, 是否是劇烈的刺激性干咳。該咳嗽在有誘因時(shí)(如劇烈運(yùn)動(dòng)、冷空氣、甜咸飲食、特殊氣味及感冒等)是否加重, 誘因清除后是否咳嗽減輕, 該特點(diǎn)很重要。如有上述特點(diǎn)可反復(fù)追問(wèn)有無(wú)濕疹及過(guò)敏性鼻炎等, 家族中有無(wú)哮喘史或過(guò)敏史, 如有應(yīng)特殊注意。如胸片檢查能除外其他引起慢性咳嗽的疾病, 如肺炎及結(jié)核等更支持本病。如高度懷疑, 有條件可做支氣管激發(fā)試驗(yàn), 如陽(yáng)性提示氣道高反應(yīng)性結(jié)合病史可確診, 如不具備也可用支氣管舒張藥治療, 根據(jù)其有效性及病史診斷。

綜上所述, 本病常以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn), 臨床表現(xiàn)單一, 無(wú)明顯肺部陽(yáng)性體征, 常易誤診［4］。本文73例患兒, 及時(shí)準(zhǔn)確的確診為CVA,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療及時(shí),咳嗽癥狀很快緩解, 避免了誤診, 減少了以后發(fā)展為兒童哮喘的幾率。作為醫(yī)生要提高對(duì)CVA的認(rèn)識(shí), 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,熟練掌握診斷標(biāo)準(zhǔn), 一定要全面分析病情, 對(duì)長(zhǎng)期慢性咳嗽不能用止咳藥及抗生素緩解, 又排除其他器質(zhì)性疾病的患兒應(yīng)考慮本病的可能。應(yīng)及時(shí)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行診斷性治療, 必要時(shí)可做過(guò)敏源測(cè)定及肺功能檢查, 從而提高疾病的診斷率, 避免誤診及漏診, 對(duì)預(yù)防哮喘的發(fā)生及降低哮喘的發(fā)病率有積極的作用。

［1］ 楊錫強(qiáng), 易著文.兒科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004:196.

［2］ 于化鵬, 王富強(qiáng), 任錦云, 等.支氣管哮喘及急性支氣管炎氣道反應(yīng)特點(diǎn)及意義.中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 1999, 19(4):217.

［3］ 顧芩, 李躍進(jìn).小兒過(guò)敏性咳嗽52例臨床分析.中華兒科雜志, 1993, 31(2):81.

［4］ 陳若珊, 唐淵, 熊錦清, 等.小兒咳嗽變異性哮喘103例誤診分析.廣東醫(yī)學(xué), 2002, 23(6):626.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.107

2014-10-21］

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