于兆梅 秦春霞 楊娟娟

腹腔鏡下線圈套扎聯(lián)合縫合加固法在子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

于兆梅 秦春霞 楊娟娟

目的 探討線圈套扎聯(lián)合縫合法在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 130例子宮肌瘤患者, 采用線圈套扎聯(lián)合縫合法行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。結(jié)果 130例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù), 無中轉(zhuǎn)開腹的病例。手術(shù)時(shí)間25～60 min, 平均時(shí)間約45 min, 出血5～100 ml, 平均出血約35 ml。無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行彩超檢查隨訪, 發(fā)現(xiàn)子宮創(chuàng)面有45%全部吸收,有30%子宮恢復(fù)正常大小。術(shù)后3個(gè)月彩超復(fù)查, 發(fā)現(xiàn)子宮創(chuàng)面全部吸收, 子宮幾乎全部恢復(fù)正常大小。結(jié)論 在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中, 應(yīng)用線圈套扎聯(lián)合縫合加固法可有效減少術(shù)中出血, 縮短手術(shù)時(shí)間, 操作簡單, 安全有效, 易于推廣, 尤其對于腹腔鏡技術(shù)水平尚不熟練及初學(xué)者。

腹腔鏡；子宮肌瘤；線圈套扎

醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步日新月異, 隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和完善, 腹腔鏡技術(shù)水平也隨之迅速提高和成熟。在婦科良性腫瘤中, 子宮肌瘤是常見病種, 一個(gè)醫(yī)院或者醫(yī)生對于子宮肌瘤的治療方式及方案也就逐漸體現(xiàn)了這個(gè)醫(yī)院或者醫(yī)生的技術(shù)水平和能力。于是對于子宮肌瘤的手術(shù)治療方式尤為重要?，F(xiàn)在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。但該術(shù)式術(shù)中出血較多、術(shù)后子宮愈合不良等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生［1］。尤其對于大的子宮肌瘤如＞9.0 cm及肌瘤多發(fā)、子宮＞孕14周大小者, 若非經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡術(shù)者, 很多人仍不敢冒然嘗試。結(jié)合本院十多年來腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)式的探索及改進(jìn), 本院采用的腹腔鏡下線圈套扎聯(lián)合縫合加固法行子宮肌瘤切除術(shù)取得了滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月1日～2011年9月30日因子宮肌瘤收住本院, 具備手術(shù)指征, 同時(shí)有保留子宮意愿的患者共130例。行腹腔鏡下線圈套扎聯(lián)合縫合加固法行子宮肌瘤切除術(shù)?；颊吣挲g23～51歲, 平均年齡35.5歲。其中單發(fā)肌瘤75例, 多發(fā)肌瘤55例；漿膜下肌瘤59例, 肌壁間肌瘤71例。患者入選標(biāo)準(zhǔn):有子宮肌瘤手術(shù)指征, 患者有保留子宮的要求, 肌瘤位于漿膜下或者肌壁間雖多發(fā)但非彌漫性分布。對多發(fā)子宮肌壁間肌瘤可讓超聲協(xié)助肌瘤位置定位標(biāo)識, 便于術(shù)者術(shù)前、術(shù)中對于肌瘤的位置、數(shù)目及深度做到心中有數(shù)。術(shù)前常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、高危人類乳頭瘤病毒基因(HPV-DNA)及白帶檢查, 并完善其他必要的輔助檢查。對于合并月經(jīng)異常者在術(shù)前先行宮腔鏡檢查+診刮術(shù)以便排除黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉或者子宮內(nèi)膜惡性變。

130例患者均無嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥,并能夠耐受氣管插管全身麻醉下的腹腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均選擇氣管插管全身麻醉, 取膀胱截石位,消毒后留置導(dǎo)尿管, 放置舉宮器。于臍孔上緣做1.0 cm橫切口,插入氣腹針, 建立CO2氣腹, 腹腔壓力維持在10～12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。穿入1.0 cm的套針(trocar), 置入腹腔鏡,在腹腔鏡引導(dǎo)下于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹對應(yīng)位置分別做1.0、0.5 cm的切口, 并置入相應(yīng)的trocar及器械。先探查盆腔,在大體明確肌瘤的位置及數(shù)目后, 將20 ml生理鹽水稀釋的3～6 IU垂體后葉素或者20 IU縮宮素注入子宮肌瘤基底部的肌層中。①帶蒂漿膜下肌瘤: 用1號微喬線自制的Roeder’s線圈［2］, 根據(jù)子宮肌瘤的大小調(diào)整線圈的大小, 將線圈套入肌瘤蒂部后, 用推結(jié)器推動(dòng)使收緊線圈, 待有效阻斷血流,單極電凝鉤將肌瘤依次切下, 用自制的線圈再加固套扎1圈,單極電凝鉗在創(chuàng)面電凝止血。②子宮肌壁間的肌瘤：一般選擇肌瘤突出漿膜層50%以上者, 同上法自制成線圈, 在子宮肌瘤基底部瘤體與子宮的交界處進(jìn)行套扎, 同上推結(jié)器推動(dòng)收緊線圈, 待套扎的組織呈蒼白色缺血改變時(shí),根據(jù)肌瘤基底部的粗細(xì), 用單極電凝鉤在距套扎線結(jié)外側(cè)約2.0～4.0 cm處梭形切開肌瘤的漿肌層至假包膜(注意切口不要太靠近基底部, 以免套扎線滑脫導(dǎo)致不必要的出血), 子宮肌瘤鉆鉆入肌核內(nèi)向外牽拉, 在牽拉剝除肌瘤的過程中, 推結(jié)器推接逐漸收緊套扎線圈, 依次將肌瘤剝除, 肌瘤剝除后再用自制線圈套扎加固1圈。套扎牢固后, 修剪套扎線上方多余包膜組織, 1號可吸收線將子宮創(chuàng)面間斷縫合或者連續(xù)縫合均可,并在基底部線圈套扎處兩側(cè)分別加固縫扎2針(可進(jìn)行體外打結(jié))。對于子宮肌瘤徑線大, 不能一次性剔除者, 可在套扎1圈后, 先用子宮肌瘤粉碎器依次旋切肌瘤使肌瘤體積縮小, 再剝離剩余肌核, 然后再進(jìn)行第2圈的套扎及創(chuàng)面加固縫合。③闊韌帶肌瘤: 要鏡下明確輸尿管走向, 必要時(shí)術(shù)前預(yù)置輸尿管導(dǎo)管指示, 用生理鹽水20 ml將垂體后葉素3～6 IU或縮宮素20 IU稀釋, 注入闊韌帶肌瘤包膜下, 在前葉肌瘤最外突位置打開闊韌帶, 暴露肌核, 肌瘤鉆鉆入肌核向外牽拉, 逐漸剝除肌瘤假包膜, 同時(shí)邊剝離邊電凝肌瘤表面的血管, 以便及時(shí)進(jìn)行止血, 在牽拉剝除的瘤體外突＞50%時(shí),用自制的線圈套扎肌瘤基底部, 其余處理步驟同肌壁間肌瘤,對于肌瘤外突＜50%者亦可嘗試此法。

2 結(jié)果

130例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù), 無中轉(zhuǎn)開腹的病例。手術(shù)時(shí)間25～60 min, 平均時(shí)間約45 min, 出血5～100 ml, 平均出血約35 ml。無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行彩超檢查隨訪, 發(fā)現(xiàn)子宮創(chuàng)面有45%全部吸收, 有30%子宮恢復(fù)正常大小。術(shù)后3個(gè)月彩超復(fù)查, 發(fā)現(xiàn)子宮創(chuàng)面全部吸收, 子宮幾乎全部恢復(fù)正常大小。

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的難易很大程度取決于術(shù)者的鏡下縫合技術(shù)與止血技術(shù)水平。所以術(shù)者在選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí),要根據(jù)自身技術(shù)水平, 合理選擇適應(yīng)證,否則可導(dǎo)致失血過多, 手術(shù)時(shí)間延長, 甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,使微創(chuàng)變巨創(chuàng)［3］。

眾所周知, 帶蒂的漿膜下子宮肌瘤的血液供應(yīng)主要來自于瘤蒂部的血管, 但無蒂子宮肌瘤的血液供應(yīng)主要來自假包膜, 因此怎樣有效阻斷肌瘤血液供應(yīng)便成為腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的關(guān)鍵問題。作者使用自制的線圈, 根據(jù)肌瘤的大小調(diào)整線圈的大小, 將線圈套在肌瘤的蒂部或者基底部, 在推結(jié)器的推動(dòng)下可牢固地套扎在瘤蒂部或基底部組織上, 以此有效地阻斷血流。為預(yù)防術(shù)后宮體收縮引起的套扎線圈滑脫以及套扎處松弛而導(dǎo)致的術(shù)后子宮創(chuàng)面出血, 套扎2圈后再進(jìn)行子宮裸露的創(chuàng)面縫合是很有必要的, 套扎后再加固縫合的止血效果要比單純線圈套扎安全有效得多, 同時(shí)也有利于子宮體的塑形。

綜上所述, 在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中, 應(yīng)用線圈套扎聯(lián)合縫合加固法可有效減少術(shù)中、術(shù)后出血, 縮短手術(shù)時(shí)間, 操作簡單易學(xué), 安全有效, 易于推廣, 尤其對于腹腔鏡技術(shù)水平尚不熟練及初學(xué)者。

［1］ Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, et al.Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy.J MinimInvasive Gynecol, 2007, 14(4):453-462.

［2］ Zhao FJ, Jiao YS, Guo ZQ, et al.Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy.Fertility and Sterility, 2011, 95(2):762-766.

［3］ 龍棣,成九梅,王海鷗,等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)比較.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2005, 26(6):752-754.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.083

2014-10-08］

256400 桓臺縣婦幼保健院(于兆梅 楊娟娟)；濰坊市益都中心醫(yī)院(秦春霞)

楊娟娟