徐先容

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)60例臨床觀察

徐先容

目的 探討舉宮杯輔助腹腔鏡行全子宮切除術(shù)的臨床可行性。方法 回顧性分析60例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者臨床資料, 記錄術(shù)中、術(shù)后情況。結(jié)果 60例患者, 58例均在腹腔鏡下完成, 余2例因粘連及出血多中轉(zhuǎn)開腹, 無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間(88.40±32.00)min, 平均出血量(180.00±30.36) ml。術(shù)后平均住院時(shí)間(6.5±1.3)d。結(jié)論 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是治療子宮病變一種新型的手術(shù)方式, 選擇合適的病例, 正確掌握手術(shù)指征, 有扎實(shí)的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)基本功, 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是臨床可行性, 在基層醫(yī)院是可以開展的, 值得推廣的。

腹腔鏡；舉宮杯；全子宮切除術(shù)

腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于臨床, 特別是市縣區(qū)基層醫(yī)院都在嘗試開展腹腔鏡手術(shù)［1］。腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用是婦科手術(shù)發(fā)展的延伸, 也是婦科手術(shù)發(fā)展的必然, 更是對(duì)傳統(tǒng)婦科手術(shù)和婦科醫(yī)生的挑戰(zhàn), 該手術(shù)方式在婦科領(lǐng)域越來(lái)越占據(jù)重要地位, 約80%的婦科均可以在腹腔鏡下完成［2］。傳統(tǒng)子宮切除手術(shù)途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。目前, 腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾病新型治療方法之一, 是婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。這一術(shù)式具有組織損傷小、腸道干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕及切口小美觀等優(yōu)點(diǎn), 而為廣大患者喜愛(ài)并接受。本院婦產(chǎn)科2013年6月～2014 年8月,共施行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)60例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者年齡35～54歲, 平均年齡(45± 3.35)歲。術(shù)前診斷功能性子宮出血保守治療無(wú)效2例, 子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生3 例, 子宮內(nèi)膜不典型增生3例, 子宮多發(fā)性肌瘤35例, 子宮腺肌病10例, CINⅡ～Ⅲ級(jí)7例, 均有明確的手術(shù)指針且患者要求微創(chuàng)手術(shù)。60例患者中曾有盆腔手術(shù)史12 例。子宮正常大小15例, 孕6～8周大小45 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者準(zhǔn)備 同開腹手術(shù)如疑有盆腹腔粘連, 應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 操作設(shè)備與器械 圖像系統(tǒng)：腹腔鏡、冷光源、攝像機(jī)和顯示屏、氣腹機(jī)、舉宮杯、能源系統(tǒng)：?jiǎn)?、雙極電凝、超聲刀等、手術(shù)器械。

1.2.3 麻醉及體位 全身麻醉, 膀胱截石位, 頭低臀高位15～30°。

1.2.4 基本手術(shù)步驟 常規(guī)消毒手術(shù)野鋪無(wú)菌巾, 在臍部上緣穿刺氣腹針注入CO2形成人工氣腹, 經(jīng)臍上緣穿刺安放1 cm 套管放置腹腔鏡探查盆腔, 并分別選擇左右下腹共2～3處穿刺安放0.5～1.0 cm的套管, 同時(shí)置導(dǎo)尿管及舉宮杯, 舉宮杯根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整子宮位置后充分暴露手術(shù)野, 超聲刀分別切斷雙側(cè)子宮圓韌帶, 剪開子宮膀胱腹膜返折, 稍向下鈍性分離下推膀胱, 處理附件時(shí)如保留附件, 超聲刀切割輸卵管峽部及卵巢固有韌帶, 如行附件切除則切斷骨盆漏斗韌帶。進(jìn)一步鈍性下推膀胱至宮頸外口, 分離宮旁組織, 暴露子宮動(dòng)靜脈, 雙極電凝緊貼子宮下段電凝并切斷子宮動(dòng)靜脈。超聲刀分別切斷雙側(cè)子宮骶骨韌帶及雙側(cè)主韌帶至宮頸陰道結(jié)合部。舉宮杯將陰道穹窿頂起, 在鏡下用超聲刀沿穹窿頂端環(huán)形切斷陰道壁, 游離子宮, 經(jīng)陰道取出子宮。再次消毒陰道, 無(wú)菌手套充氣后填塞陰道內(nèi), 以防漏氣, 重新充氣后,沖洗檢查盆腔殘端, 出血點(diǎn)止血, 用1/0 可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端, 最后縫合腹膜, 包埋手術(shù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

60例患者, 58例均在腹腔鏡下完成, 余2例因粘連及出血多中轉(zhuǎn)開腹, 無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時(shí)間(88.40±32.00)min, 平均出血量(180.00±30.36) ml。術(shù)后住院時(shí)間平均(6.5±1.3)d。

3 討論

3.1 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)選擇適合病例非常必要, 充分了解手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。手術(shù)適應(yīng)證:子宮肌瘤、子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥, 功能失調(diào)性子宮出血保守治療無(wú)效。CINⅡ～Ⅲ級(jí)及宮頸癌IA1期。子宮內(nèi)膜癌前病變(子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生及不典型增生)及早期子宮內(nèi)膜癌。禁忌證：全身性疾病所如心、肝、腎等重要臟器功能障礙, 不能耐受麻醉者。晚期婦科惡性腫瘤。子宮過(guò)大, 超過(guò)妊娠12周者,應(yīng)慎重考慮［3］。術(shù)者缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者。

3.2 熟練掌握腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的保障, 手術(shù)難點(diǎn)是避免出血及膀胱、輸卵管損傷, 手術(shù)技巧主要也是體現(xiàn)在以上兩方面處理, 手術(shù)技巧：①附件處理：保留附件時(shí), 在切斷輸卵管和卵巢固有韌帶應(yīng)分別凝固剪斷, 然后凝固血管束, 避免出血。切除附件時(shí), 可先將卵巢系膜處腹膜打開, 將骨盆漏斗韌帶結(jié)扎后剪斷?？杀苊廨斈蚬軗p傷及出血。②分離膀胱腹膜反折及推開膀胱：為避免膀胱損傷, 分離應(yīng)盡量緊貼子宮頸進(jìn)行, 以銳性分離為主, 少用電凝。使用舉宮杯可將陰道前穹隆撐起, 使下推膀胱非常容易。如果有剖宮產(chǎn)瘢痕不易分離時(shí), 可在宮頸側(cè)前方找到宮頸與膀胱之間的間隙, 先逐漸將膀胱自宮頸分離, 再經(jīng)此間隙向上分離至瘢痕處, 僅留下瘢痕處腹膜用剪刀銳性分離, 下推膀胱。③子宮動(dòng)靜脈的處理：在分離闊韌帶并推開膀胱腹膜反折后, 將子宮推向一側(cè), 即可在子宮峽部暴露動(dòng)靜脈, 由于血管束較厚, 采取分層凝固的辦法, 可將組織凝透, 用雙極電凝鉗緊貼子宮將其凝固并剪斷, 剪斷時(shí)不會(huì)出血。緊貼子宮將其凝固并剪斷可以防止熱損范圍波及輸尿管, 而減少輸尿管的損傷。④子宮骶骨韌帶及主韌帶切斷：陰道內(nèi)放置舉宮杯, 將陰道穹隆頂起,指示點(diǎn)明確, 可以清楚顯示宮頸與主韌帶和骶骨韌帶的關(guān)系, 緊貼宮頸準(zhǔn)確切斷韌帶與宮頸的連接處, 避免損傷輸尿管。⑤陰道壁切斷：使用舉宮杯經(jīng)陰道舉宮及擺動(dòng)子宮是暴露宮旁以及宮頸旁解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵, 也是避免損傷膀胱及輸尿管的關(guān)鍵。舉宮杯置于陰道內(nèi), 將整個(gè)穹隆頂起, 便于分離膀胱陰道間隙及切開陰道穹隆, 并防止CO2氣體泄漏, 組織有張力, 便于切割, 切緣整齊。舉宮杯在術(shù)中的顯示優(yōu)越性：控制子宮位置更到位, 術(shù)野更清晰, 穹窿指示點(diǎn)更明確, 從而降低手術(shù)難度, 縮短手術(shù)時(shí)間, 減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 掌握手術(shù)操作技巧, 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥, 及時(shí)處理出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥：①泌尿系損傷, 膀胱損傷多發(fā)生于分離膀胱附近粘連, 分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過(guò)程中。懷疑膀胱損傷可先膀胱注入亞甲藍(lán)液, 了解破損部位,然后行修補(bǔ)術(shù)。輸尿管損傷較膀胱損傷多見, 發(fā)生率約為1%,高于開腹手術(shù), 損傷的部位與經(jīng)腹手術(shù)大致相同, 原因多發(fā)生于宮旁止血困難者, 為止血過(guò)度電凝誤傷輸尿管；子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷；處理子宮動(dòng)靜脈時(shí)不當(dāng)造成輸尿管損傷。輸尿管輕度損傷可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷, 應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。②術(shù)時(shí)出血,術(shù)時(shí)出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動(dòng)靜脈時(shí)發(fā)生。預(yù)防關(guān)鍵在于仔細(xì)分離組織, 找到并阻斷即將切斷之血管?；蛘哂秒娔⒔Y(jié)扎的方法將組織充分止血后再切斷,以防出血。

綜上所述, 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是治療子宮病變一種新型的手術(shù)方式, 選擇合適的病例, 充分了解腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)及局限性, 正確掌握手術(shù)指征, 有扎實(shí)的開腹手術(shù)基本功及腹腔鏡操作技巧, 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是臨床可行性,在基層醫(yī)院是可以開展的, 值得推廣的。腹腔鏡術(shù)中如遇處理困難的出血、粘連應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹, 中轉(zhuǎn)開腹不是腹腔鏡手術(shù)的失敗, 是避免手術(shù)并發(fā)癥, 保證手術(shù)安全的重要保證。

［1］ 李光儀, 尚惠玲, 陳露詩(shī).腹腔鏡下不同子宮切除術(shù)2272 例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2005, 40(3):168-170.

［2］ 朱云芳, 朱建飛.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)115 例臨床分析.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14 (7):111-112.

［3］ 陳淑琴,姚書忠,牛剛,等.216例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床觀察.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2007(12):1271-1275.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.054

2014-09-21］

441300 湖北省隨州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科