于佃清

35例肝膽手術(shù)后膽漏的臨床分析

于佃清

目的 探討肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因、處理及預(yù)防措施。方法 對肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的35例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 早期經(jīng)腹腔充分引流治愈27例；再次手術(shù)4例中治愈2例、后遺膽外漏1例、肝功能衰竭死亡1例；經(jīng)竇道注射硬化劑治愈1例；手術(shù)切除竇道治愈1例；內(nèi)鏡下鼻膽管引流治愈2例。結(jié)論 手術(shù)方法的正確配合熟練的手術(shù)操作, 準確的判斷病變部位是預(yù)防損傷性膽漏的關(guān)鍵；充分引流、保持膽道通暢是治療膽漏的主要措施；在術(shù)后, 仔細、認真的觀察；及時發(fā)現(xiàn)和早診斷出膽漏癥狀；并選擇準確的處理方法是治療術(shù)后膽漏, 避免造成嚴重后果的重要保證。

肝膽外科手術(shù)；膽漏；引流

在肝膽外科手術(shù)中, 由于會顯露出膽道系統(tǒng), 切開引流,縫合或吻合等手術(shù)操作過程, 可能引發(fā)膽汁的排出通道滲漏、狹窄、愈合不良等, 最終導(dǎo)致膽漏［1］。對膽漏的并發(fā)癥的處理不當, 不但會增加患者的痛苦, 還有可能危及患者的生命。臨床實踐證實, 準確分析發(fā)生膽漏的根本原因并有針對性地采取防范措施可有效減少此并發(fā)癥的發(fā)生率。本文結(jié)合本院2005年8月～2014年5月收治的肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的35例患者, 對其發(fā)病特點、發(fā)生機制、處理方法和預(yù)防措施進行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005年8月～2014年5月收治的肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽漏的35例患者為研究對象, 其中男24例,女11例, 年齡23～72歲。其中進行膽囊切除術(shù)的有3例患者；肝葉切除術(shù)15例；肝膽管切開取石、膽腸吻合術(shù)1例；膽總管探查、T管引流12例；膽管損傷修復(fù)重建2例, 肝門膽管癌根治術(shù)1例, 腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)1例。

1.2 肝膽手術(shù)后膽漏的臨床表現(xiàn) 本組發(fā)生膽漏35例均符合下列診斷標準［2］：患者在術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒、腹脹、腹膜炎等癥狀；腹部切口內(nèi)或腹腔引流管有膽汁樣液體流出；膽管造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲；B超或CT檢查顯示肝周積液。35例患者其中局限性腹膜炎8例, 彌漫性腹膜炎3例, 盆腔膿腫1例, 肝外瘺2例, 未感不適的有21例。

1.3 診斷依據(jù) 主要是手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、B 超檢查和腹腔穿刺等。

1.4 肝膽手術(shù)后膽漏發(fā)現(xiàn)時間和處理方法 術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生膽漏有23例；術(shù)后7～14 d有4例；術(shù)后14 d有7例。出現(xiàn)膽漏后, 本院立即采取了如下措施：①禁食水、抗炎、預(yù)防感染、給予生長抑素應(yīng)用和營養(yǎng)支持等措施。②未拔除引流管者, 沖洗引流管, 保持通暢引流。③拔除引流管者, 在B超引導(dǎo)下, 重新穿刺并置管引流膽汁, 早期用負壓引流, 待引流量明顯減少, 再改為常壓引流。在整個治療過程中, 嚴密觀察腹部體征和引流情況, 若患者出現(xiàn)腹膜炎體征加重伴黃疸者, 須進行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

早期經(jīng)腹腔充分引流治愈27例；再次手術(shù)4例中治愈2例、后遺膽外漏1例、肝功能衰竭死亡1例；內(nèi)鏡下鼻膽管引流治愈2例, 手術(shù)切除竇道治愈1例, 經(jīng)竇道注射硬化劑治愈1例。

3 討論

3.1 膽漏的原因 膽漏為膽道外科中較為常見的并發(fā)癥,病因較多, 通常是由于術(shù)中情況復(fù)雜、探查不清及處理不當引起, 有些甚至為術(shù)者操作失誤引致, 引發(fā)嚴重感染, 最終引起多器官功能衰竭, 乃至死亡［2］。

通過分析35例臨床肝膽手術(shù)術(shù)后發(fā)生膽漏的原因有以下幾種：①腹腔鏡手術(shù)中, 由于手術(shù)熟練程度不夠, 膽囊與周圍組織粘連, 對解剖結(jié)構(gòu)不清, 術(shù)中膽管損傷但未及時處理。②術(shù)中對膽囊床處理不仔細, 術(shù)后迷走膽管發(fā)生膽漏；③術(shù)中膽囊管結(jié)扎不牢固或術(shù)后結(jié)扎夾脫落。④“T”管放置不恰當, 縫合膽管壁有遺漏。⑤肝葉切除創(chuàng)面肝膽管縫合不嚴。⑥膽腸吻合術(shù)中縫合不嚴密, 吻合口存在張力, 膽管殘端游離過多至血運損傷。⑦肝破裂創(chuàng)面位于膈下, 解剖位置深, 處理斷裂面膽管困難, 術(shù)中僅行單純縫合止血, 術(shù)后破裂膽管出現(xiàn)膽漏。⑧拔除T管時, 由于T管扭曲、高齡、低蛋白等造成竇道形成不全, 膽管下端結(jié)石殘留造成膽道梗阻, 均可造成膽漏。

3.2 膽漏的處理和預(yù)防 處理膽漏需綜合多因素分析, 如膽汁引流通暢無腹膜炎者采取保守治療［3,4］。若引流量大、并有局限腹膜炎可同時采取腹腔及膽道雙引流, 選擇經(jīng)皮肝膽管穿刺引流或鼻膽管引流。對引流量大且患有大面積腹膜炎或多個腹腔間隙積液或感染可進行再次手術(shù)引流。若于手術(shù)早期發(fā)現(xiàn)的膽漏, 因手術(shù)本身留置有腹腔引流管, 只需保持腹腔引流管通暢, 膽漏?？勺匀挥?。若肝膽手術(shù)后出現(xiàn)無癥狀的膈下積液, 可進行動態(tài)放射性核素肝膽顯像檢查。若已形成包裹性的膈下膽汁積液, 應(yīng)進行經(jīng)皮穿刺引流。

膽漏的預(yù)防包括術(shù)前充分準備、術(shù)中仔細操作、術(shù)后完善處理［5-7］。首先加強術(shù)者的責(zé)任心, 在術(shù)前應(yīng)熟悉膽道解剖,掌握好各種術(shù)式的適應(yīng)證, 選擇最佳手術(shù)時機。第二：在術(shù)中盡可能去除膽管梗阻因素, 遇到術(shù)中出血時, 用紗布壓迫,少用鉗夾以免損傷膽管；縫合松緊適度, 針距恰當。第三：手術(shù)完成后創(chuàng)面留置合適的引流管, 保持引流通暢, 對營養(yǎng)不良的患者予以營養(yǎng)支持。

［1］ 黃筵庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000: 429-465.

［2］ 楊金鋪,崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥處理.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1998:472-473.

［3］ 陳曉鵬,彭淑牖.膽漏的原因及防治.中國實用外科雜志, 2001, 21(2):102-104.

［4］ 吳青松,凌亞非,王建南.肝膽手術(shù)后膽漏的原因及處理對策.嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2010, 10(2):81-83.

［5］ 卓建新,趙曉海.20例膽漏的常見原因及防治.肝膽胰外科雜志, 2009, 3(21):223-224.

［6］ 黃權(quán).肝膽手術(shù)后膽漏的綜合治療.肝膽外科雜志, 2005, 13(5):379-380.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.050

2014-09-18］

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